Pohar-Marinšek, Živa

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

65Na Onkolo{kem in{titutu v Ljubljani imamo v diagnostikikostnih sprememb z aspiracijsko biopsijo s tanko iglo (ABTI)dolgoletne izku{nje, saj jo uporabljamo `e od leta 1960.Prve rezultate {tirinpetdesetih ABTI kostnih sprememb,opravljenih na Onkolo{kem in{titutu med 1961. in 1965.letom, smo med prvimi objavili `e leta 1968 (1). Prinekostnih tumorjih je metoda ABTI danes v ve~inislovenskih bolni{nic in nekaterih drugih zdravstvenihustanovah `e dobro uveljavljena. Nekoliko manj znano je,da je metoda lahko uspe{na tudi za diagnozo kostnihsprememb, ~eprav se na prvi pogled zdi, da so kostnespremembe tanki igli nedostopne.Spomnim se bolnika, starega pribli`no sedemdeset let, ki soga, le`e~ega na vozi~ku, pripeljali za odvzem vzorca zABTI iz spremembe v sramni kosti. Bolnik je bil zaradihudih bole~in v predelu sramnice in kolka nepokreten.Njegov zdravnik ga je napotil k ortopedu, vendar je moralna pregled ~akati tri mesece. Ortoped je po pregledurentgenske slike ocenil, da je sprememba dostopna ABTI, inbolnika napotil v na{o ambulanto, kjer smo vzorec odvzeli{e isti dan. @e z orientacijskim mikroskopskim pregledomdobljenega vzorca v ambulanti je bilo mogo~e oceniti, dagre za zasevek. Z obsevanjem prizadetega predela jebole~ina kmalu popustila, saj je znano, da lahko analgeti~niu~inek dose`emo `e po enem odmerku obsevanja (2).Seveda mnoge kostne spremembe za citopatologa nikakorniso tako lahek diagnosti~ni problem, kot bi morda sklepaliiz navedenega primera. Vendar lahko z ABTI diagnosti~nodilemo pogosto hitro re{imo. V kolik{ni meri nam touspeva, je razvidno iz rezultatov obdelave uspe{nosti ABTIna Onkolo{kem in{titutu v zadnjih dvanajstih letih.USPEŠNOST CITOPATOLOŠKE PREISKAVE Uspe{nost ABTI kostnih sprememb smo analizirali za 12-letno obdobje med 1988. in 1999. letom. V tem ~asu smoopravili 898 ABTI. Rezultati so prikazani v tabeli 1. IzideABTI smo primerjali s histopatolo{kimi diagnozami, ki sobile na voljo v 233 primerih. Pri preostalih primerih smopravilnost na{ih izvidov preverili s kombinacijo slikovnihizvidov in klini~nega poteka bolezni. Podatke smo ~rpali izpopisov bolezni in iz podatkov, ki nam jih je posredovalRegister raka za Slovenijo (3).Uspe{nost ABTI pri malignih kostnih spremembahZa citopatolo{ko preiskavo smo dobili ustrezne vzorce pri369 malignih spremembah, od tega 153 pri primarnihmalignih kostnih tumorjih in 218 pri zasevkih. Neprimernevzorce za preiskavo, predvsem vzorce brez celic in vzorce zmehani~no po{kodovanimi celicami, smo dobili pri 266posegih.Primarni kostni tumorjiMed 151 bolniki z malignimi kostnimi tumorji smo pri 111bolnikih pravilno ocenili, da imajo malignom kosti, pri 22smo vzorce ocenili kot sumljive za malignom kosti, pri 5 nibilo mogo~e lo~iti med primarnim tumorjem kosti inzasevkom, pri 13 pa smo spremembo napa~no opredelilikot benigen kostni tumor. To~no diagnozo malignoma kostismo postavili torej v 73 odstotkih.Pri ocenjevanju vzorcev ABTI se ne omejimo le nalo~evanje med benignimi in malignimi spremembami,temve~ sku{amo lo~iti tudi med posameznimi histolo{kimitipi kostnih tumorjev. Za ocenitev uspe{nosti jenajzanesljivej{a primerjava s histologijo istega tumorja. Med111 tumorji, ki smo jih pravilno ocenili kot malignomekosti, je bila primerjava mogo~a v 78 primerih in se niskladala le v 11 primerih, kar pomeni, da je bilo 86odstotkov opredelitev pravilnih. V 33 od 111 primerov, kjerje bila diagnoza iz vzorcev ABTI podprta {eimunocitokemi~no in v~asih elektronsko mikroskopsko,histolo{ke potrditve nimamo, ker so bili bolniki zdravljeni les kemo- in/ali radioterapijo. Najve~krat je to bilo pribolnikih s plazmocitomi, limfomi, hordomi in tumorji izskupine Ewing/PNET. Zasevki in ponovitve V 12 letih smo z ABTI odvzeli vzorce iz 218 kostnihzasevkov, kar je ~etrtina vseh opravljenih ABTI kosti. Koocenjujemo uspe{nost ABTI v prepoznavanju zasevkov,ONKOLOGIJA / za praksoiva Pohar-MarinekV kolikni meri lahko aspiracijska biopsija s tanko iglo pripomore kdiagnozi kostnih sprememb?Tabela 1. Diagnoze ABTI kostnih spremembCitopatolo{ka diagnoza {tevilo  rezultatiMaligni kostni tumor 111 0 napa~no pozitivnihZasevki/ponovitve 209 1 napa~no pozitivna Maligne spremembe 7 5 kostnih tumorjevbrez drugih oznak 2 zasevka 0 napa~no pozitivnihSumljivo za malignom 34 26 kostnih tumorjev8 zasevkov 4 benigne lezijeBenigne spremembe 271 13 napa~no negativnihNeuporabna biopsija 266Skupaj 898potrjenih malignih kostnih tumorjihpravilno ocenili histolo{ki tip v 86odstotkih, opredelitev histolo{ke vrstebenignih kostnih sprememb {e zdale~ nitako zanesljiva. Natan~na opredelitev jebila mogo~a le v redkih primerih.KJE SO VZROKI NAPAK INNEPOPOLNIH DIAGNOZ KOSTNIHSPREMEMB IZ VZORCEV ABTI?Vzroke za diagnosti~ne te`ave lahko razdelimo v {tiri skupine,ki v~asih nastopajo samostojno, velikokrat pa se kombinirajo.To so:1. pi~li vzorci,2. nereprezentativni vzorci3. morfolo{ke lastnosti tumorskih celic4. odsotnost arhitekturne ureditve. Vzorci ABTI iz malignih sprememb kosti imajo obi~ajnoveliko celic, pri benignih kostnih spremembah pa jegostoceli~nost prej redkost kot pravilo. Koli~ina vzorca, ki jodobimo s tanko iglo, je delno odvisna od narave spremembein delno od sposobnosti igle, da prodre v notranjost kostnespremembe. Opredeljevanje narave in vrste kostnespremembe iz pi~lega vzorca bi lahko primerjali s procesomspoznavanja slike pri sestavljenki, ~e imamo na voljo le nekajplo{~ic. Kadar je v vzorcu malo celic, se moramo zatovelikokrat zadovoljiti z delno opredelitvijo vzorca. Takratlahko postavimo le sum, da gre za malignom, ali paugotovimo, da gre za benigen ali maligen tumor, vendartumorja ne moremo natan~neje opredeliti. Mo`no je tudi, danas majhno {tevilo celic v oceni narave spremembe povsemzavede. Primeren vzorec je dostikrat odvisen predvsem odizku{enosti zdravnika, ki opravi ABTI.Nereprezentativni vzorci so obi~ajno vzrok napa~nonegativnih izidov. Celice v vzorcu lahko izvirajo iz reaktivneplasti na obrobju malignega tumorja, kar napa~no ocenimokot benigno spremembo.Morfolo{ke lastnosti tumorskih celic so lahko vzrok zanapa~no oceno narave tumorja ali za napa~no opredelitevhistolo{kega tipa. Pri tumorjih, ki so grajeni iz razli~nihkomponent, je mo`no, da v vzorec ABTI zajamamo le eno,kar vodi v napa~no opredelitev tipa tumorja. Tako, naprimer, hondroblastne komponente osteosarkoma nimogo~e lo~iti od hondrosarkoma. Na drugi strani so naprimer celice dobro diferenciranega hondrosarkomapodobne celicam benignih hrustan~nihtumorjev, zato je zamenjava naravetumorja v takih primerih razumljiva.Napa~na opredelitev histolo{kega tipa jemo`na tudi pri lo~evanju hordoma odhondrosarkoma. V nekaterih primerih julahko lo~imo le z imunocitokemi~nimbarvanjem. Vzorci ABTI nimajo arhitekturne ureditve,ki jo lahko vidimo v vzorcu histolo{kerezine. Ta pomankljivost je glavni vzrok, da66moramo vselej lo~iti med bolniki zznanim malignomom in tistimi, prikaterih maligna bolezen {e ni bilapotrjena. Pri slednjih je namre~ te`jelo~iti med zasevkom in primarnimkostnim tumorjem. Pri 135 bolnikih skostnimi zasevki v ~asu, ko smo odvzelivzorec z ABTI, maligna bolezen {e ni bilapotrjena in je bila kostna sprememba prvisimptom. Polovica teh bolnikov je pri{lana odvzem vzorca iz ambulantOnkolo{kega in{tituta, polovica iz drugihbolni{nic, najve~ z Ortopedske klinike Klini~nega centra vLjubljani. En sam bolnik je bil poslan iz splo{ne ambulante.Rezultati ocene ABTI pri 135 bolnikih prikazuje tabela 2. Enprimer benigne kostne spremembe smo napa~no ocenili kotzasevek, kar je bilo potrjeno s kirur{ko biopsijo in klini~nimpotekom.Na{i rezultati potrjujejo, da lahko v ve~ini primerovrazlikujemo med zasevkom in malignim kostnim tumorjem.Opredelitev izvora maligne bolezni iz citopatolo{kegavzorca zasevka v kosti pa je mogo~a le v omejenemobsegu. Najve~krat smo prepoznali karcinom ledvice, kerima v razmazu navadno zna~ilen celi~ni vzorec. Zimunocitokemi~nimi barvanji tumorskih celic je z velikoverjetnostjo mogo~e napovedati izvor malignoma iz{~itnice, prostate, iz melanoma in nekaterih drugih. V ve~inizasevkov smo `al omejeni le na razlikovanje med tumorji`leznega in plo{~atoceli~nega porekla, in {e to le takrat, koje diferenciacija celic zadosti jasno izra`ena.Kolik{na je korist ABTI pri opredeljevanju zasevkov, namlahko poka`e podatek, da so klini~ni zdravniki ugotoviliizvor malignoma le pri 65 od 125 bolnikov, pri katerihsmo z ABTI spremembo v kosti pravilno ocenili kotzasevek. ^eprav skoraj pri polovici primarnega tumorjaniso odkrili, so lahko bolnike za~eli simptomatsko zdravitibrez predhodne uporabe agresivnih diagnosti~nihpostopkov. Uspe{nost ABTI pri benignih kostnihspremembahV na{i seriji je bilo 263 vzorcev ABTI izbenignih kostnih sprememb. To so bilibenigni kostni tumorji, vnetja in reaktivnespremembe. 258 primerov smo pravilnoopredelili kot benigne, pet primerov pasmo ocenili napa~no, enkrat kot zasevekin {tirikrat kot sumljivo za maligni kostnitumor. Medtem ko smo pri histolo{koONKOLOGIJA / za praksoTabela 2. Uspe{nost ABTI v diagnozi zasevkov pri bolnikih s {enedokazanimi malignomiCitopatolo{ka diagnoza {teviloZasevek 25Sumljivo za zasevek 8Malignom NOS 2Skupaj 135Primarni osteosarkom.Metastaza karcinoma dojke.67ekscentri~nim svedrom za biopsijo kosti in tanke igle, okateri poro~ajo iz bolnice Karolinska na Švedskem (8,9). Skoaksialnim sistemom, ki deluje kot sveder znotraj vodila,napravijo luknjo v kost do tumorja. Skozi vodilo in nastaloodprtino v kosti odvzamejo vzorec s tanko iglo. Poseg sicerzahteva lokalno anestezijo in uporabo ra~unalni{ketomografije, vendar pa je {tevilo neuporabnih vzorcevmajhno, {tevilo zapletov pa na nivoju ABTI, saj z debeloiglo ne posegajo v notranjost tumorja.Odstotek pravilno opredeljene narave sprememb kosti je vobjavljenih raziskavah podoben kot v na{i seriji in se gibljeokoli 90% pri malignih ter okoli 80% pri benignihspremembah. O zanesljivosti natan~ne opredelitvehistolo{ke vrste tumorjev pa avtorji ne poro~ajo.SKLEPPrva pogoja za uspe{no ABTI in pravilno citopatolo{kodiagnozo sta predvsem pravilna indikacija za posegin sodelovanje med ortopedom, radiologom incitopatologom.ABTI je vredno uporabiti med prvimi diagnosti~nimipostopki pri opredeljevanju sprememb v kosteh, saj je tometoda, s katero lahko hitro, nebole~e in brez ne`elenihposledic re{imo diagnosti~ni problem.V skoraj 70% primerov je z ABTI kostno spremembo mogo~epravilno opredeliti kot benigno oziroma maligno in terapevtapravilno usmeriti (tabela 3). V nekoliko manj kot tretjiniprimerov (29%) sicer lahko pri~akujemo, da bo odvzemvzorca neuspe{en. Ker pa je metoda hitra in ekonomi~na, prineuspe{nem poskusu ne bomo ne ~asovno ne finan~noveliko izgubili. Literatura:1. Us-Kra{ovec M, Kolar M. Aspiraciona biopsija ko{tanih tumora.Acta Chirurg Jugosl 1968; 15:3-15.2. Le{ni~ar H. Zdravljenje kostnih metastaz z obsevanjem.Onkologija 2000; 4:19-21.3. Register raka za Slovenijo.4. Layfield LJ, Armstrong K, Zaleski S, Eckardt J. Diagnosticaccuracy and clinical utility of fine-needle aspiration cytology inthe diagnosis of clinically primary bone lesions. DiagnCytopathol 1993; 9:168-173.5. Stormby N, Akerman M. Cytodiagnosis of bone lesions by meansof fine-needle aspiration biopsy. Acta Cytol 1973; 17:166-172.6. Akerman M, Berg NO, Persson BM. Fine needle aspirationbiopsy in the evaluation of tumor-like lesions of bone. ActaOrthop Scand 1976; 47:129-136.iz vzorcev ABTI zelo te`ko opredelimo vrsto benignih kostnihtumorjev.Na{teti vzroki za te`ave, ki jih imamo citopatologi vopredeljevanju kostnih sprememb, se obi~ajno kombinirajo.Tako lahko pi~li in nereprezentativni vzorci, ki vsebujejomorfolo{ko atipi~ne reaktivne celice, vodijo v napa~nopozitivne diagnoze. Pi~li vzorci iz dobro diferenciranihtumorjev, ki nimajo jasno izra`enih lastnosti malignosti, paso lahko vzrok za napa~no negativne izvide.ZAKAJ JE ŠTEVILO NEUPORABNIH ABTI KOSTNIHSPREMEMB TAKO VISOKO?Vzrok velikega {tevila neuporabnih vzorcev je v tem, da neizbiramo le tistih kostnih sprememb, pri katerih je verjetnostuspe{nosti ABTI najve~ja, in da ve~ino vzorcev odvzamemo»slepo«.Na Onkolo{kem in{titutu uporabljamo za odvzem vzorcevz ABTI igle z zunanjim premerom 0.7 ali 0.8 mm. Igle soupogljive in prodrejo v notranjost kostne spremembe le,kadar sega kostna sprememba do povr{ine kosti, ali vprimerih, ko je kostna struktura nad spremembo dovoljtanka. Kadar poseg opravljajo rentgenologi pod vodstvomultrazvoka ali rentgena, lahko nadzorujejo pot igle in jousmerijo v tisti del kosti, kjer je prizadetost kostninenajve~ja. Pri tako opravljenem odvzemu je verjetnost, da bovzorec reprezentativen, najve~ja. Ve~ino ABTI kostnihsprememb smo opravili citopatologi »slepo«. Onajprimernej{em mestu za odvzem vzorca smo se orientiralis pomo~jo rentgenske slike, pri tipljivih tumorjih pa tudi zdolo~itvijo najob~utljivej{e to~ke. Vendar pa rentgenskihslik velikokrat, predvsem v zgodnjih letih, nismo imeli. Zatopogosto ni bilo mogo~e oceniti, ali je kostna spremembaprimerna za ABTI. KAKŠNI SO NAŠI REZULTATI V PRIMERJAVI Z REZULTATI,NAVEDENIMI V LITERATURI?Glede {tevila neuporabnih vzorcev se na{i rezultati ujemajoz rezultati nekaterih avtorjev. Tako navaja Layfield 29%neuporabnih ABTI (4), Stormby pa poro~a o 33%neuspe{nih ABTI pri kostnih tumorjih in 20% neuspe{nih prizasevkih (5). V literaturi je tudi nekaj poro~il s precejbolj{imi rezultati. Tako Akerman, Agarwal in Kreicbergsnavajajo 14% do 16% neuspelih ABTI (6,7,8). Vzroki za takuspeh so v natan~nej{em izboru bolnikov, primernih zaABTI, v pogostej{i uporabi rentgensko vodene biopsije in prinekaterih v uporabi igel z zunanjim premerom 0.9 do 1.2mm, ki naj bi bile na zgornji meji skupine igel, ki jih {eimenujemo tanke. Na na{em in{titutu uporabljamo take igleza odvzem vzorca za citopatolo{ko preiskavo le izjemoma.Pri spremembah izven kosti jih namre~ uporabljamopredvsem za izrez stebri~ka za histolo{ko preiskavo. V tkivunapravijo ve~jo po{kodbo kot tanj{e igle, potrebna jelokalna anestezija, mo`nost zapletov, kot so krvavitev,vnetje in razsoj tumorskih celic, pa je ve~ja. Zanimiv nov na~in odvzema vzorca za citopatolo{kopreiskavo je kombinacija koaksialnega sistema zONKOLOGIJA / za praksoIzid ABTI {tevilo %Pravilna opredelitev 584 65.0Sumljivo - pravilno 30 3.3Neuspe{no 266 29.6Zavajajo~e 18 2.0Tabela 3. Uspe{nost ABTI pri ocenjevanju kostnih sprememb7. Agarwal PK, Wahal KM. Cytopathologic study of primary tumorsof bones and Joints. Acta Cytol 1983; 27:23-27.8. Kreicbergs A, Bauer HCF, Brosjo O, Lindholm J, Skoog L,Soderlund V. Cytologic diagnosis of bone tumors. J Bone JointSurg 1996; 78-B:258-263.9. Ahlstrom K, Astrom KGO. CT-guided bone biopsy performed bymeans of a coaxial biopsy system with an eccentric drill.Radiology 1993; 188: 549-552.■ONKOLOGIJA / za prakso68

V kolikšni meri lahko aspiracijska biopsija s tanko iglo pripomore k diagnozi kostnih sprememb?

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=10425&dn=

V kolikšni meri lahko aspiracijska biopsija s tanko iglo pripomore k diagnozi kostnih sprememb?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations