Andoljšek, Dušan

Digital repository of Slovenian research organizations

PRoFIIÁKSA IN ZDRAYLJENJE PosI-EDIc ZDRAVLJENJA PRIRAKAVM KRYNIH BOLEZNIHDušan AndoljšekIzuĺečekProblemi v zvezi s specifičnim zdravljenjem rakavih krvnih bolezni so podobnikot pri drugih oblikah in lokalizacijah raka, pa tudi različni.Anemija in nagnjenost h krvavitvam zaradi trombocitopenije sta posledica bo-lezni in zdravljenja. Pravočasno in pravilno substitucijsko zdravljenje anemijein trombocitopenije zagotavlja, da ne bo znakov in posledic anemije, zlasti pristarostnikih, in kĺvavitev. Kryavitve zaradi trombocitopenije so lahko usodne.Števito trombocitov, pri katerem začnemo profitaktično zdravljenje s transfuzijotrombocitov, je verjetno manjše od tistega, ki velja ta čas v klinični praksi.V obdobju aplazije se kljub preventivnim ukrepom okužbam zaradi nevtropenijeni mogoče izogniti. Zdraviti začnemo takoj s kombinacijo antibiotikov, če nismouspešnl dodamo antimikotik. Zdravljenje kasneje lahko spremenimo skladno insicer z izidi bakteioloških preiskav.Podpomo zdravljenje z enteralno in parenteralno prehrano individualno pi-lagodimo stanju in potrebam bolnika' Dobro telesno stanje bolnika olajšazdravljenje in izboljša moŽnost za ugoden izid, seveda pa tudi skrajša časrehabilitacije.Ktučn'e besedeZdravljenje rakavih krvnih botezni, postedice zdravljenja raka, zapleti zdravlje-nja rakavih krvnih bolezniUvodNekateri problemi v zvezi s specifičnim zdravljenjem rakavih krvnih bolezni sopo eni strani podobni kot pri drugem raku, npr. navzea in bruhanje po citosta-tikih, bolečina. Po drugi strani pa so pri rakavih krvnih boleznih nekatere po_sebnosti.okuŽbe in krvavitve so, tudi pri naravnem poteku bolezni, kar pogoste in |ahkoŽe ob samem odkritju bolezni' Zdravljenje, če prištejemo tudi presaditev kost-nega mozga, je intenzivno in zato povezano z zapleti, npr. z okuŽbo zaradinevtropenije in motene imunske odzivnosti in s krvavitvami, zaradi tromboci-topenije. Zdravljenja v bolnišnici so pogosta in se izmenjujejo z ambuĺantnimzdravljenjem. Večine kroničnih rakavih krvnih bolezni, npr. plazmocitom, pravapolicitemija' esencialna trombocitemija, z današnjimi načini zdravljenja ne mo_remo pozdraviti. Zdravljenje traja do konca Življenja. Številne bolezni, npr.93plazmocitom, mielodisplastični sindrom, so v drugi polovici Življenja in zato sopoleg ostarelosti tudi druge hkratne bolezni. Te omejujejo intenzivnost zdravl-jenja in so neizčrpen vir zapletov. Pogosto so vzrok za neugoden ali celosmrten izid krvne bolezni. Razen z rakavo krvno boleznijo in onkološkim zdrav-ljenjem imamo opravka tudi z drugimi stanji, kot so s srčno popuščanje in mot-nje srčnega ritma, poslabšanje sladkorne bolezni, ledvična insuficienca, okuŽ-be, posledice dolgotrajnega leŽanja.Preprečevanje in zdravljenje posledic specifičnega zdravljenja sta sestavni innujni del zdravljenja, dajeta večjo kakovost življenju in večata bolnikove izgle-de za izboljšanje in ozdravljenje'Anemiia in kľvavitveAnemija nastane Že v začetku kot posledica bolezni in zdravljenja, redko pašele v izteku rakavih krvnih bolezni. Anemija se izboliša, če ie zdrav|ienieosnovne bolezni uspešno. Transfuzija je vedno simptomatsko zdravljenje,kadar ni drugega zdravljenja ali kadar bolnik čaka na izboljšanje zaradi speci-fičnega zdravljenja rakave krvne bolezni' Takojšnje izboljšanje, ki je pri hudianemiji potrebno, doseŽemo le s transfuzijo koncentriranih eritrocitov. odgo-vo1 tj. zvečanje kocentracije hemoglobina, je od bolnika do bolnika raz|ičen. Vpovprečju zveća 1 enota krvi koncentracijo hemoglobina za 10 gll oziromahematokrit za 3o/o. To zvečanje lahko izmerimo šele po 24 urah, ko se pros-tornina plazme vrne na normalno. Če ni lastne produkcije eritrocitov, porabipovprečna odrasla oseba 24 ml/dan koncentriranih eritrocitov, kar znese prib-liŽno 2 enoti/2 tedna. Učinek transfuzije je lahko krajši, če so eritrociti meha-nično ali imunsko poškodovani (1).Mladi bolniki imajo malo simptomov in znamenj, tudi če je anemĺja huda.Drugače pa je pri starostniku, ko zaradi Že zmerne anemije postane vrtoglav,pada in ima poškodbe' pojavi se srčno popuščanje, stenokardije (2). Trans-fuzije koncentriranih eritrocitov damo, preden se pojavijo znaki hude anemije.Zatem vzdržujemo posameznemu bolniku prilagojeno koncentracijo hemoglobi-na (stopnjo anemije). Transfuzijo eritrocitov damo ambulantno, če je tudi drugozdravljenje ambulantno.Krvavitve zaradi trombocitopenije so lahko Že ob ugotovitvi bolezni, npr' priakutnih levkemijah, ali pa ves čas bolezni, npr' pri nekaterih oblikah mielodis-plastičnih sindromov' ali pa šele v izteku rakave krvne bolezni, npr' blastna pre-obrazba kronične mieloične levkemije. Zdravljenje s citostatiki poslabša trom-bocitopenijo ali pa jo v obdobju pocitostatske aplazije kostnega mozga povzro-či' Trombocitopenija se, tako kot anemija, izboljša, ce je speciÍično zdravljenjebolezni učinkovito.Transfuzije trombocitov damo za ustavljanje krvavitve ali pa da jo preprečimo.Znani so podatki o uporabi transfuzije trombocitov v bolnišnicah in klinikahUniverze Minnesota, ZDA 86% vse količine porabijo onkohematološki bolniki,tretjina tega se porabiza ustavljanje krvavitve in dve tretjini za preprečevanje(3). Domnevamo lahko, da je podobno pri nas, podatkov o tem pa ni.94Ni znano število trombocitov, pri katerem pride do krvavitve. obstaja premiodnos med številom trombocitov in tveganjem za krvavitve. Krvavitve so lahkopri kateremkoli številu trombocitov' V klinični praksi damo transfuzijo tromboc-itov profilaktično, in sicer ko se število trombocitov zmanjša na 20'109/L. Ver-jetno pa je število trombocitov, ko začnemo s tranfuzijami profilaktično, lahkoše manjše, 10.109/L (3,4). Ugotovili so, da to ne zveča število krvavitev insmrti, prihrani pa krvni pripravek. Da bi vzdrŽevali število trombocitov 10-20.1Oe/L, damo povprecni osebi 3.'1011 trombocitov ali 6 enot trombocitov (3).okužbe zaradi nevtľopenij ePri zdravljenju rakavih krvnih bolezni s citostatiki ali s presaditvijo kostnegamozga pride v obdobju aplazije do okuŽb, do katerih pride zaradinevtropenije'Nastanejo kljub vsem preventivnim ukrepom in to pri večini bolnikov. Kliničnaslika in diagnosticni postopki so enaki kot pri drugih febrilnih stanjih, le daizkustveno zdravljenje z antibiotiki začnemo takoj po odvzemu kuŽnin. Večino-ma začnemo s kombinacijo cefalosporina tretje generacije z učinkom na psev-domonas in aminoglikozidom oziroma vankomicinom, če je bolnik pred temdobival kinolone ali če ugotovimo v kuŽninah stafilokok. Če vankomicina nismodali spocetka, ga damo po 48 do 72 urah, če začetna kombinacija antibiotikovni bila uspešna. Zatem sledi zdravljenje z antimikotikom, še vedno je najboljučinkovit amfotericin B. lzkustveno zdravljenje nadaljujemo do ozdravljenjaokuŽbe (5' 6' 7).Znano je, da so po zdravljenju levkemij in limfomov s citostatiki in s presaditvi-jo kostnega mozga hude in pogosto dolgotrajne nevtropenije. Zaradi samebolezni in zaradi zdravljenja pa je motena tudi imunska odzivnost. Dani sopogoji za okuŽbe' Hude okuŽbe pri nevtropeničnih bolnikih skrajšajo Življenje'zmanjšajo njegovo kakovost in so še vedno pogost vzrok smrti. PreprečevanjeokuŽb zvecuje kakovost Življenja, lahko podaljša preŽivetje in bistveno zmanj-ša stroške pri zdravljenju okuŽb, ki običajno poteka v bolnišnici.Za preprečevanje bakterijskih okuŽb pri bolnikih z nevtropenijo rabimo kino-lone. Bolniki jih dobro prenašajo, so pa relativno neučinkoviti na streptokoke inkoagulaza negativne stafilokoke. Namen dajanja je, da zavremo aerobneorganizme v črevesju, medtem ko anaerobna flora ostane in preprečuje kolo-nizacijo s patogenimi klicami. Pri večini nevtropeničnih bolnikov okuŽbe nas-tanejo s klicami, ki so v te|esu, zlasti v prebavilih. Po profilaktični rabi kĺnolonovse lahko zveča deleŽ okuŽb z rezistenlnimi stafilokoki in kolonizacija črevesjaz rezistentnimi po Gramu negativnimi bakterijami. Za preprečevanje sistem-skih glivičnih okuŽb rabimo v zadnjih letih, tako kot večina hematoonkološkihcentrov, íukonazol. Dobro se absorbira v prebavilih tudi ob prisotnosti drugihzdravil in prehaja tudi v likvor (8,9).Podpoľno zdravljeĺje s prehľanolzguba apetita, zmanjšan vnos hrane, malabsorpcija in izguba telesne teŽeskoraj vedno spremljajo bolnika z rakavo krvno boleznijo. Zmanjšan vnos hra-ne je posledica občutka hitre sitosti, odpora do hrane in s|abosti, k temu pa95prispeva tudi zmanjšanje vonja in okusa. To je najbrŽ delno posledica vplivacitokinov na osrednje Živčevje ('l 0)' Antraciklini, ki so ključna zdravilazazdrav-|jenje številnih rakavih krvnih bolezni, povzročijo poškodbo sluznic prebavil.Pogosto obsevamo prizadete dele telesa z ionizirajočimi Žarki, celo telo papred avtologno in alogenično presaditvijo matičnih celic. Posledica so vnetjesluznic Žrela, požiralnika in preostalih prebavil' Zato je poŽiranje boleče, nas-tanejo slabost' bruhanje, driske in malabsorpcija. Že dolgo je znano zvečanjebazalnega nletaboliznla pľi bolnikih z ľakavo kľvno bolezĺlijĺr. Ta se zveča plibolnikih z akutno mieloblastno levkemijo za do 40o/o, temu pa ne sledi zvečanvnos hrane. Tega niso ugotovili pri malignih limfomih. Če je zdravljenje bolezniuspešno, postane bazalni metabolizem zopet normalen (11, 12). Pogosta jehiperglikemija, ki je posledica odpornosti tkiv na delovanje inzulina, potekaglukoneogeneza iz aminokislin, hipermetabolizem maščob ima za posledicohiperlĺpidemijo in zmanjšanje maščevja v telesu. ZmanjŠa se masa mišic ('l2).Na podhranienost pomislimo. če je neorimeren vnos hrane 1-2 tedna. če ie iz-guba telesne leŽe za 5-1o% prejšnje, če se indeks telesne mase (telesna teŽav kg/ telesna višina v m) zmanjša pod normalnega (moški manj kot 20 kglm2,Ženske man kot 18,7 kg/m2) (13).osnovno je, da pri podpornem zdravljenju s prehrano uporabimo prebavila, čele gre. Prehrana prek prebavil je cenejša kot parenteralna prehrana, sodeluje-jo prebavila. Ohranila naj bi se sluznica prebavil, posredno naj bi delovanjeprebavil preprečevalo vdor bakterij iz črevesja v kri (12). Prehrano prilagodimoposameznem bolniku. Za nazogastrično sondo se zaradi trombocitopenije neodločimo. Če je pri bolniku zrakavo krvno boleznijo akutna odpoved prebavilkot posledica delovanja citostatikov in obsevanja z ionizirajočimi žarki, začne-mo s popolno parenteralno prehrano. Sestavĺmo jo glede na trenutne potrebebolnika iz ogljikovih hidratov, beljakovin, maščob, z dodatki vitaminov, elektro-litov in oligoelementov. Zainfuzije raztopin uporabimo centralni venski katetelprek katerega dajemo zdravila. Pri bolniku s srčnim popuščanjem in motenimcieiovanjem iecivic priiagocjimo vnos tekočine izgubi, oa ne prioe oo nipervoie-mije in akutnega pljučnega edema.ZakliučekZdravljenje in preprečevanje posledic specifičnega zdravljenja rakavih krvnihboleznije podobno kot pri drugih oblikah in lokalizacijah raka. Obstajajo pa ne-katere posebnosti.Glavni problem je insuÍicienca kostnega mozga z anemijo, trombocitopenijo innagnjenostjo h krvavitvam in nevtropenijo z okuŽbami' Preprečevanje in zdrav-|jenje posledic specifičnega zdrav|jenja rakavih krvnĺh bolezni izboljša kako-vost Življenja in izglede za daljše preŽivetje in ozdravljenje'Liteľaturaí. Ness PM, Rothko K' Principles of red cell transfusion. ln: Hoffman R, Benz EJ, ShattilSJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P. Hematology: basic principles andpractice. New York: C hu rch ill Livin gstone; 2000 : 2241 -2246.962. Mlakar U. Patofiziologija in razvrstitev anemij. ln: Kocijančič A, Mrevlje F. lnternamedicina. Ljubljana: EWO DZS; 19BB:1054-56.3. Kickler ThS. Principles of platelet transfusion therapy. ln: Hoffman R, Benz EJ,Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P Hematology: basic princi-ples and practice. New York: Churchill Livingstone. 2000 2248-2251 .4. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni A. The treshold for prophylactic platelet transfu-sions in adults with AML. N Engl J Med. 1997; 337: 1870.5. Mlakar U. Zdravljenje okuŽb pri hematološkem bolniku s hudo nevtropenijo. ln:Beović B, Cernelč ą Čižman M, tufer T eds' Febrilna nevtropenija. Ljubljana:Medicinski razgledi. 1996: 35: suppl 7: 63-9.6. Pretnar J' Preprečevanje in zdravljenje okuŽb pri bolnikĺh po presaditvi krvotvornihmatičnih celic' ln: BeoviĆ B, Černelě ą Čizman M, Čufer T eds. Febrilna nevtropeni-ja. Ljubljana: Medicinski razgledi. 1996: 35: suppl 7:123-29.7. Pizzo PA. Management of fever in patients with cancer and treatement induced neu-tropenia. N Engl J Med. 1993;328:1323-32.8. Černelc-P. Preprečevanje okuŽb pri bolnikih s hudo nevtropenijo. ln: Beović B, Čer_nelč Ę Ciżman M, Cufer T eds. Febrilna nevtropenĺja. Ljubljana: Medicinski razgle-di. 1996:35: suppl 7: 101-108.9. Beović B. GliviÖne okużbe pri nevtropeničnih bolnikih. ln: Beović B, Černelč ĘČiŽman M, Čufer T eds. Febrilna nevtropenija. Ljubljana: Medicinski razgledi. 1996:35: suppl 7: 49-61.10. CederholmT, Wretlind B, Hellstrom B. Enhanced generation of interleukins I and 6may contribute to the cachexia of chronic disease. Am J clin Nutr. 1997; 65: 876-82.11. Hansell DT, Davies JWL, Burns HJG. The relationship between restin energy expen-diture and weight loss in benign and malignant disease. Ann Surg. 1984: 199:292-300.12- Aker SN, Lenssen P. Nutritĺonal support of patĺents with hematologic malignancies.ln: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P.Hematology: basic principles and practice. New York: Churchill Livingstone. 2000:1501-1502.13. Joint FAOA/VHO/UNU expert consultation report. Energy and protein requirements.Techn Report Ser724. Geneva: WHO. 1985:13.97

Profilaksa in zdravljenje posledic zdravljenja pri rakavih krvnih boleznih

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=12032&dn=

Profilaksa in zdravljenje posledic zdravljenja pri rakavih krvnih boleznih

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations