Štabuc, Borut

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

DIAGNosľrčľr ALGoRITMI RAKA poŽrnłrľĺnrłBorut ŠtabucI]vođRak poŽiralnika ima med vsemi raki glede na geograÍsko razširjenost najboljrazlično stopnjo incidence. Med posameznimi drŽavami in bliŽnjimi skupinamiprebivalcev kot tudi znotraj posamezne skupine so ugotovĺli 17-kratne razlikev incidenci. Razmerje med moškimi in Ženskami je običajno 3:'l . Najpogostejeobolevajo moški nad 60. letom. Najvišjo incidenco (140/100.000 prebivalcev)ugotavljajo v nekaterih pokrajinah Kitajske' v Singapuru in lľanu, najniŹjo (3,4l100.000 prebivalcev) v ZDA. V Evropi je incidenca 5; rak je pogostejši naFinskem, v lslandiji, Franciji in Svicl (1).V obdobju 1963-90 je zbolelo v Sloveniji za rakom poŽiralnika 1B50 moških in367 Žensk. V opazovanem 28-letnem obdobju je incidenca ľaka poŽiralnikazmerno naraŠčala pri moških' medtem ko je bĺla pri Ženskah ustaljena (2). Popodatkih Registra raka za Slovenijo je bilo leta 1992 86 novih primerov rakapoŽiralnika pri moških in 18 pri Ženskah (incidenca B,9 za moške in 1,8 zaŽenske) (3).Dejavníki ftegaĺiaVzrok nastanka raka poŽiralnika ni znan. Pomembni etiološki dejavniki so:pomanjkljiva prehrana, pomanjkanje vitaminov, uŽivanje prevroče hrane inpijač' kajenje, uŽivanje alkohola, poŠkodbe sluznice poŽiralnika z jedkimisnovmi in anemija zaracii pomanjkanja Żeieza.Bolj pogosto se rak požiralnika pojavlja v druŽinah s tilozo. Tiloza je avtosomnodominantna bolezen. Spoznamo jo po hipeľkeľatozi dlani in podplatov ter popapilomih v poŽiralniku. Pri bolnikih z ahalazijo je verjetnost nastanka raka20%. Nastane pľi 'l do 4% bolnikov s kavstično poškodbo poŽiralnika, pri manjkot 1"/. bolnikov z divertikli v poŽira|niku in s Plummer-Vinsonovim sindromomÍer pri 4a/o uspešno zdravljenih bolnikov z rakom Želodca in pljuč. Pogostejšije pri bolnikih z reÍluksnim Vnetjem poŽiralnika' ki je vzrok t.i. Barrettovemupožiralniku. Zaradi kroničnega dľaŽenja sluznice pride v spodnjem delupoŽiralnika do metaplazije Želodčne sluznice. Barettov ezofagitis je predrakastostanje za żlezni rak poŽiralnika (1'4'5).Ií'inični zflakiNajpogostejša simptoma, ki ju ugotovimo pri 90% bolnikov, sta oteŽenopoŽiranje in hujšanje (1'5)' DisÍagija, oteŽeno poŽiranje nastane, ko se lumen50poŽiralnika zożi na manj kot 13 mm. Lahko nastane nenadno, običajno pa imajobolniki motnje pri poŽiranju 3 do 6 mesecev, predno pridejo na pregled kzdravniku. DisÍagija se pojavlja sprva občasno, kasneje pa Vse pogosteje in jeodvisna od tÍdote in velikosti koščkov zauŹite hrane. TeŽave, ki naraščajo pripoŽiranju sprva čVrste hrane, kasneje pa tudi tekočin, govorijo za postopnonapredujočo oviro, predvsem za karcinom. odinoÍagijo ali boleče poŽiranje' kiobičajno spremlja Vnetne bolezni ustne Votline in żrela' ugotovimo pri 50%bolnikov z rakom poŽiralnika (1).Regurgitacija, vračanje neprebavljene hrane nad zoŽitvijo povzroča neprijetenzadah, prekomerno slinjen1e, kašljanje in aspiracijo v dihalne poti.Zaradi dobre krvne in limfne oskrbe poŽiralnika se rak hitro širi v sosednjeorgane: v sapnik, grlo, velike Žile in aorto, plevro, perikard, pljuča, jetra inhrbtenico. ZaraditraheoezoÍagealne Íistule se lahko pojavita kašelj in aspiracijskapljučnica. Zaradiprodora raka v aorto pride do masivne krvavitve. Bolečina zaprsnico ali nad Žličko, kolcanje, hripavost in sindrom zgornje vene kavenastanejo zaradi Širjenja bolezni v medpljučje. Plevralni izliv, ascites, zasevkiv pljučih, nadključničnih bezgavkah, jetrih in skeletu so znak napredovale(metastatske) bolezni.Diagnostični postopkiV diagnostičnem postopku je najpomembnejša anamneza' Na rak poŽiralnikapomislimo vselej, kadar moški, starejŠi od 60 let, dolgoleten kadilec in pivecalkoholnih pijač, toŽi zaradi oteŽenega poŽiranja hrane in hitrega hujŠanja. Zanamnezo |ahko ugotovimo, na katerem mestu je odebelina, ki ovira poŽiranjehrane. Rakavo tvorbo v zgornji tretjini poŽiralnika ugotovimo pri 'l 0% bolnikov,v v srednji tretjini pri 4oo/", v spodnji tretjini pa pri 5o7. bolnikov. Klinično nemoremo ločiti raka v spodnji tretjini poŽiralnika od raka Želodca v predelukardije.S splošnim kliničnim pregledom ugotovimo bolnikovo splošno psihoÍizičnostanje (perÍormance status), splošno stanje prehranjenosti, morebitne zasevkev nadk|jučničnih bezgavkah, sindrom zgornje vene kave, plevralni izliv, povečanajetra. Bolečina na udar v hrbtenici ali prsnici je sumljiva za zasevke v skeletu.z oRL pregledom lahko ugotovimo okvaro povratnih Żivcev, do katere pridezaradi širjenja raka v medpljučje.S krvnimi preiskavami ne moremo ugotoviti bolezni. Spremembe v celotni krvnisliki, dĺÍerencialni beli krvni sliki in sedimentaciji eritrocitov so neznačilne.Spremembe, ki jih nahajamo v biokemičnih laboratorijskih izvidih' so običajnoposledica razŠirjene bolezni. Povišanje laktat dehidrogenaze (LDH)je sumljivoza zasevke v pljučih in plevri, povišane aminotransÍeraze, alkalna Íosfataza,gama GT zazasevke v jetrih, hiperkalcemija za nastanek paraneoplastičnegasindľoma ali zasevkov v kosteh.Tumorskih markerjev za rak poŹiralnika ne poznamo.ob sumu na rak poŽiralnika napotimo bolnika na rentgensko s|ikanje pljuč in nakontrastno rentgensko slikanje poŽiralnika. Slika pljuč pokaŽe morebitne51spremembe V medpljučju in pljučih. S kontrastnim rentgenskim slikanjemnajdemo 90% rakov poŽiralnika. S slikanjem ugotovimo dolŽino tumorja' načinrasti (rakava sprememba je vidna kot okvara v polnitvi ali kot tumor, ki raste vlumen poŽiralnika) in moÍebitne ezofagorespiratorne Íistule. Po kontrastnemrentgenskem slikanju napotimo bolnika na pregled k specialistu, ki bo opravilendoskopski pregled.Endoskopski pregled (ezofagoskopija) opiše tip lezije na sluznici, pokaŽeobliko rasti tumorja, globino začetka tumorja, merjeno od zgornjih zob, stopnjozožilve, moľebitlre znake Íistule itr ľast raka v Želtrclec. S pľegledoĺĺr odvzetegatkiva pri biopsiji ali celic pri krtačenju dobimo dodatne podatke o tipu rakaoziroma histološko in/ali citološko potrditev bolezni. Rak poŽiralnika je v 90%rak povrhnjih celic (epidermoidni, skvamozni rak). Zlezni rak (adenokarcinom)običajno nastane V Barrettovem poŽiralniku. Sarkomi, lĺmÍomi in drobnoceličnirak so redki.Bolnika, pri katerem obstaja, glede na kontrastno rentgensko preiskavo velikaverjetnost zarakpoŹiainika, oz' boinika z encioskopsko in histoĺoŠKo oiagnozorak poŽiralnika napotĺmo na pregled k torakalnemu kirurgu v bolnišnico vMariboru alĺ v Klinični center V Ljubljani' Bolnike z lokalno napredovaloboleznijo ali z oddaljenimi zasevki napotĺmo na pregled k onkologu.Bronhoskopija, UZtrebuha, endoluminalni UZpożiralniką CTpľegled poŽiralnikain citološke punkcije povečanih bezgavk so pľeiskave, ki j|h naroča specialist,usmerjen v zdravljenje bolezni poŽiralnika' Po končanem diagnostičnempostopku specialist določi klinični stadij (cTNM) in bolnika predstavi na timskemkiruĺško-onkološkem konziliju, ki bo odločĺl o načinu zdravljenja.Nadzor nad bolĺrfüi z ĺ:akoÍĺr požitalnikaZaradi majhnega števila bolnikov z rakom poŽiralnika opravlja kontrolnepreglede operiranih boĺnikov kirurg, samo konzervativno zdravljenih bolnikovPd llllUllllĎtUll^(,lug lĺl lctuluteldPevtUĺlKulug' ^UÍltÍolÍll pÍegleuĺ so ÍJrvl ove lellpo začetku zdravljenja Vsake 3 mesece, nato do končanega 5 leta vsakih 6mesecev in kasneje enkrat v letu, bľez prekinitve.Prĺ kontrolnem pregledu so obvezne laboratorijske preiskave: kompletna kľvnaslika' Źelezo, Íeritin, nasičenost transÍerina, aminotľansfeľaze, gama GT,alkalna fosfataza, LDH' Pri vsakem pregledu naredĺmo ľentgensko slikoprsnega koša. Vse druge preiskave so odvĺsne od anamnestičnih podatkov,kliničnega pregleda, laboratorijskih izvidov in stanja bolnika.Za vsakega umľlega bolnika moramo ugotoviti datum in Vzrok smrti. Ce je bilbolnik obduciran zabeleŻimo obducijsko diagnozo in vzrok smrti ter določimoavtopsijski stadij bolezni (6).52Litetatura1. Roth JA, Lichter AS, Putman JB, Forastiere AA. Cancer of the esophagus' ln:DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA eds. Cancer principles & practice ofoncology. Yol 2. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott 1993: 776-'17.2. Pompe_Kĺrn V, Zakotnik B, Volk N in sod' PreŽivetje bolnikov zrakom v Sloveniji1963-1990. Ljubljana, onkološki inštitut' 1995'3. lncidenca raka v Sloveniji 1992. Ljubljana: onkološki inštitut, Register raka zaSlovenijo 1995.4. Benulič T. Rak poŽiralnika. onkologija' Ljubljana 1994:238-41 .5. cancer treatment (3rd edition) wB saunders company Philadelphia, London,Toronto, Montreal, Sydney, T okyo. 1 990:207 - 1 7 .6. orel J in sod. Rak poŽiralnika' Malignomi prebavil. Priporočila za celostnoobravnavo bolnikov z malignomi prebavil v republiki Sloveniji (v tisku).53

Diagnostični algoritmi raka požiralnika

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=12138&dn=

Diagnostični algoritmi raka požiralnika

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations