Pajk, Bojana

Digital repository of Slovenian research organizations

79Rak dojke je pri `enskah v razvitih dr`avah najpogostej{irak in tudi najpogostej{i vzrok smrti zaradi raka. Pooperaciji se kljub zdravljenju z dopolnilno sistemskoterapijo pri okoli polovici bolnic pojavijo oddaljenemetastaze. Metastatski rak dojke je {e vedno neozdravljivabolezen. Povpre~no pre`ivetje teh bolnic je okoli 2 leti.Z zdravljenjem metastatske bolezni sku{amo zmanj{atisimptome bolezni in izbolj{ati kvaliteto `ivljenja.Standardni na~in zdravljenja sta sistemsko zdravljenje(kemoterapija ali hormonsko zdravljenje) in paliativnoobsevanje metastatskih lokalizacij. Vse hitrej{i razvoj molekularne biologije vodi ne le kbolj{emu poznavanju biolo{kih lastnosti tumorja, ampaktudi k hitrej{emu razvoju novih zdravil. Eno izmed takih jehumanizirano mi{je monoklonalno protitelo trastuzumab(Herceptin®), pridobljeno z rekombinantno tehnologijo. Kak{no zdravilo je Herceptin® in kdaj bi se odlo~ili zazdravljenje z njim, bom sku{ala prikazati v pogovoru z enood bolnic.PRIKAZ BOLNICE42-letno bolnico smo zaradi raka desne dojke leta 1997 naOnkolo{kem in{titutu zdravili s kvadrantektomijo in zdisekcijo aksile. Histopatolo{ko smo dokazali slabodiferenciran invazivni duktalni karcinom. V nobeni od 15odstranjenih pazdu{nih bezgavk ni bilo zasevkov.Hormonski receptorji, tako estrogenski kot progesteronski,so bili negativni, HER-2 v primarnem tumorju takrat {enismo dolo~ali. Bolnica je pooperativno dobivaladopolnilno kemoterapijo po shemi CMF (ciklofosfamid,metotreksat in 5-fluorouracil). Zaradi vrste operacije smo jiobsevali predel desne dojke. Po prostem intervalu dveh letje bolnica ob kontrolnem pregledu navajala suh ka{elj. Sklini~nim pregledom smo ugotovili supraklavikularno desnopove~ano bezgavko. Drugih sprememb nismo odkrili. Zaspiracijsko biopsijo smo v bezgavki dokazali zasevekkarcinoma dojke. V laboratorijskih izvidih ni bilo odstopanj,tudi tumorski marker CA 15-3 je bil v obi~ajnih mejah. Narentgenski sliki plju~ smo odkrili {tevilne okrogle lezije,tipi~ne za metastaze. Z dodatnimi preiskavami (scintigrafijoskeleta in ultrazvokom trebuha) metastaz v okostju ali jetrihnismo potrdili.Bolnica je iz medijev izvedela za novo zdravilo -Herceptin®, ki ni citostatik in tako nima toksi~nih u~inkovin u~inkovito pozdravi rak dojke. S tem v zvezi jo jezanimala cela vrsta vpra{anj. Predstavljam najbolj tipi~naskupaj z odgovori.Ali se {e lahko pozdravim?Ko se bolezen ponovi in se torej pojavijo oddaljeni zasevki,ozdravitev ni ve~ mo`na, lahko pa jo dokaj uspe{nozazdravimo, v va{em primeru s citostatiki. Rak dojke sodinamre~ med tiste tumorje, ki so v ve~ini primerov dobroob~utljivi na zdravljenje s citostatiki.Kak{no zdravljenje mi predlagate?Primerno bi bilo zdravljenje s kemoterapijo, ki vklju~ujecitostatik iz skupine antraciklinov - doksorubicin, ki velja zaenega izmed najbolj u~inkovitih citostatikov pri raku dojke.Pri bolnicah s prvo ponovitvijo bolezni dose`emo s takimzdravljenjem popolno ali vsaj delno zmanj{anje metastazpri ve~ kot 50%.Kak{ni pa so stranski u~inki takega zdravljenja?Tako kot pri kemoterapiji, ki ste jo dobili po operaciji, vambo lahko nekaj dni slabo. Bruhanje je ob dobrih zdravilihproti slabosti in bruhanju, ki so danes na voljo(ondansentron, tropisentron), zelo redko. Pride tudi doizpada las – alopecije. Po kon~anem zdravljenju skemoterapijo lasje zopet zrastejo, v vmesnem ~asu panosite lasuljo. Omenjeno zdravilo lahko po{koduje sr~nomi{ico, vendar je to ob odmerkih, ki jih uporabljamo, zeloredko (v 2 do 4%). Zaplet je odvisen od skupnega odmerkacitostatika in od prej{nje okvare srca. Zato vam bomo predpri~etkom zdravljenja ocenili delovanje srca z dodatnimipreiskavami. Med zdravljenjem s citostatiki ste tudinekoliko bolj dovzetni za oku`be, posebej med 7. in 14.dnem po aplikaciji kemoterapije, to je v ~asu, ko {tevilolevkocitov v krvi najbolj pade. Vsega tega me je strah. Zakaj pa me ne zdravite z novimzdravilom Herceptinom®?Herceptin® je res novej{e zdravilo, ki pa ni primerno za vsebolnice z rakom dojke. Za odlo~itev, ali bomo uporabiliHerceptin®, moramo najprej vedeti, ali je v celicahkarcinoma dojke prekomerno izra`en protein, ki gaimenujemo HER-2 in ki ga kodira poseben gen, onkogenHER-2. Ta protein je vsidran v membrani tumorske celice indeluje kot receptor. Nanj se lahko ve`ejo drugi proteini inspro`ijo v celici vrsto reakcij, te pa pospe{ijo rast tumorskecelice. Ve~ proteina HER-2 so odkrili v tumorskih celicahpri pribli`no 25% `ensk z rakom dojke.Na Onkolo{kem in{titutu dolo~amo protein HER-2 pri vsehoperiranih bolnicah z rakom dojke. Uporabljamoimunohistokemi~no metodo (pozitivna reakcija je ozna~enaONKOLOGIJA / vpra{anja in odgovoriBojana PajkKdaj me boste zdravili s Herceptinomfi?80kot 2+ in zelo pozitivna kot 3+). HER-2 lahko dolo~imo tudikasneje in ne samo ob operaciji, in to iz ko{~ka tumorja,shranjenega v tako imenovanem parafinskem bloku. Takobomo storili tudi v va{em primeru. Za zdravljenje sHerceptinom® so primerne samo tiste bolnice, pri katerih jev tumorju HER-2 mo~no pozitiven (3+). Pri bolnicah, prikaterih je HER-2 le zmerno pozitiven (2+), pa priporo~ajo,da prisotnost proteina HER-2 preverimo {e z drugo metodo,t.i. fluorescentno in situ hibridizacijo (FISH). Trastuzumab (Herceptin®) je monoklonsko protitelo protipredelu HER-2 receptorja na zunanji strani celi~nemembrane. ^e se zdravilo ve`e na receptor, bo s temblokiralo rast vseh tistih tumorskih celic, ki imajo prav tareceptor.Kak{ni pa so uspehi zdravljenja s Herceptinom®?V klini~nih raziskavah so ugotovili, da bolnice, ki so bilezaradi napredovanja rakave bolezni `e zdravljene z dvemaali s tremi vrstami kemoterapije in so imele v primarnemtumorju mo~no izra`en HER-2, odgovorijo na zdravljenje sHerceptinom® v okoli 15%. Odgovor na zdravljenjepomeni, da zasevki popolnoma izginejo ali se vsaj delnozmanj{ajo. Pri bolnicah s prvo ponovitvijo bolezni inpozitivnim HER-2 so ob zdravljenju samo s Herceptinom®ugotovili odgovor na zdravljenje le v pribli`no 26%. Bolj{irezultat da kombinirano zdravljenje s kemoterapijo inHerceptinom®. Tako so bolnice, ki so bile zdravljene skemoterapijo, ki je vklju~evala antracikline, inHerceptinom®, odgovorile na zdravljenje v 60%. @al pa soob tej sicer zelo uspe{ni kombinaciji zdravil ugotavljali tudive~ ne`elenih u~inkov na srce, saj so odkrili simptomesr~nega popu{~anja kar v 26-28%. Zaradi preveliketoksi~nosti za srce omenjene kombinacije v zdravljenju neuporabljamo ve~. Visok dele` odgovorov (49%) so ugotovili pri zdravljenjubolnic z mo~no izra`enim HER-2 s citostatikompaklitakselom v kombinaciji s Herceptinom®. Pre`ivetje tehbolnic je bilo nekaj mesecev dalj{e kot bolnic, zdravljenihsamo s paklitakselom. Kombinacija paklitaksela inHerceptina® je tudi priporo~ena kombinacija za zdravljenjebolnic z mo~no izra`enim HER-2 takrat, ko pride pozdravljenju z antraciklini do napredovanja bolezni. Kako poteka zdravljenje s Herceptinom® in ali res nimatoksi~nih sopojavov?Herceptin® dajemo v obliki intravenske infuzije enkrattedensko, vse dokler ne ugotovimo napredovanja bolezni.V~asih moramo zdravljenje prekiniti zaradi ne`elenihu~inkov.Herceptin® je relativno varno zdravilo. Sopojavi, kot stabruhanje in alopecija, ki so zna~ilni za zdravljenje scitostatiki, so ob zdravljenju samo s Herceptinom® zeloredki. Skoraj 40% bolnic navaja ob prvi infuzijiHerceptina® mrzlico in zvi{ano temperaturo. V prvih nekajurah po infuziji lahko pride do te`kega dihanja, spazmabronhijev in nenadne dihalne stiske. Pri nekaj bolnicah(manj kot 1%), je pri{lo med zdravljenjem celo do smrti.Tudi Herceptin®, podobno kot antraciklini, u~inkuje nasr~no mi{ico in v redkih primerih povzro~i sr~nopopu{~anje. So~asno aplikacijo antraciklinov inHerceptina® odsvetujemo prav zaradi ne`elenih u~inkov nasr~no mi{ico.Iz vsega mi je sedaj jasno, da omenjeno zdravilo ni~ude`no in tudi ne povsem brez ne`elenih u~inkov. Vkateri fazi moje bolezni bi me torej zdravili sHerceptinom®?Herceptin® prihaja v po{tev le za bolnice z mo~noizra`enim HER-2 (3+). V Evropi je zdravilo registriranonekaj mesecev za bolnice z metastatskim rakom dojke zmo~no izra`enim HER-2. V Sloveniji je zdravilo v postopkuregistracije.^e bi va{a bolezen po zdravljenju s kemoterapijo, kivklju~uje antraciklin, napredovala, vam bomo dolo~ilinavzo~nost HER-2 v primarnem tumorju. Nato se bomoglede na va{e klini~no stanje in na simptome odlo~ili o vrstinadaljnega zdravljenja. ^e bo HER-2 v tumorskih celicahmo~no pozitiven in ~e se bomo odlo~ili, da je za vasnajprimernej{e zdravljenje kombinacija citostatikapaklitaksela in Herceptina®, vas bomo zdravili s takokombinacijo. Druga mo`nost je, da boste dobili Herceptin®ob napredovanju bolezni, ko zdravljenje s citostatiki ne bove~ uspe{no, seveda le v primeru, da boste v zadovoljivemstanju zmogljivosti in bomo od omenjenega zdravljenjapri~akovali korist.V ~asu, ko sem bila zdravljena z operacijo, HER-2 {e nisodolo~ali. Ali ga danes upo{tevate pri odlo~itvi o vrstidopolnilne sistemske kemoterapije? Ali bolnice z mo~noizra`enim HER-2 zdravite s Herceptinom® `e po operaciji?Danes upo{tevamo HER-2 vsaj deloma pri odlo~itvi zadopolnilno zdravljenje, seveda skupaj z drugiminapovednimi dejavniki, kot so starost, menopavzno stanje,velikost tumorja, stopnja malignosti, zasevki v pazdu{nihbezgavkah in hormonski receptorji. Mo~no izra`en HER-2 vprimarnem tumorju je glede na izsledke zadnjih raziskavnedvomno povezan s slab{o prognozo. V okviru dopolnilnega sistemskega zdravljenja uporabljajoHerceptin® zaenkrat le v klini~nih raziskavah, ne pa vvsakdanji praksi. Šele rezultati teh raziskav bodo pokazali,kak{no dobrobit ima omenjeno zdravilo pri zdravljenju rakadojke.SKLEPHerceptin® ima nedvomno mesto v zdravljenju bolnic zmetastatskim rakom dojke in z mo~no izra`enim HER-2, {ezdale~ pa ni ~ude`no zdravilo. Glede na rezultate klini~nihraziskav je pri bolnicah izbolj{al odgovor na zdravljenje `esam, {e bolj pa v kombinaciji s citostatikom paklitakselom.Ob so~asni uporabi antraciklinov in Herceptina® pa jeprepogosto pri{lo do ne`elenih u~inkov na srce, zato kljubdobremu odgovoru na zdravljenje uporabo te kombinacijeodsvetujejo. Herceptin® je poleg odgovora na zdravljenjepodalj{al tudi ~as do progresa bolezni in nekajmese~nopre`ivetje, ne pa tudi kvalitete `ivljenja. Nedvomno pa bonajpomembnej{a uporaba Herceptina® v kombinaciji ssistemsko kemoterapijo pri bolnicah z operabilnim rakomONKOLOGIJA / vpra{anja in odgovori2. Vogel C et al. First line, non-hormonal treatment of women withHER-2 overexpressing metastatic breast cancer with Herceptin(Trastuzumab, humanized anti HER-2 antibody). Proc ASCO2000; 19: 71a (abstr. 275).3. M.D. Anderson Conference on Trastuzumab. Semin Oncol 1999;26, suppl 12.n81dojke in mo~no izra`enim HER-2, ~e bodo raziskave, ki pritakih bolnicah `e potekajo, potrdile, da kombinacijaHerceptina® in kemoterapije zvi{a dele` ozdravljenihbolnic. Literatura:1. Hortobagyi GN. Treatment of breast cancer. N Engl J Med 1998;339:974-84.ONKOLOGIJA / vpra{anja in odgovori

Kdaj me boste zdravili s Herceptinom?

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=10840&dn=

Kdaj me boste zdravili s Herceptinom?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations