Červek, Jožica

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

BOLNIK OB KONCU ZIVLJENJAJožicaČervekonkološki inštitut Ljublj anaPovzetekDolŽnost onkologa je, da bolniku z rakom zagotovi nepretrgano oskrbo oddiagnoze, skozi zdravljenje in po zdravljenju' Kontrola simptomov in psihič-na podpora so izjemno pomembni v vseh obdobjih obravnave, posebno paob koncu življenja. Paliativna oskrba pomaga bolnikom in svojcem v težkemobdobju življenja, preprečuje, odpravlja in blaŽi tegobe neozdravljive bole-zni. Zagotavlja nenehno aktivno oskrbo do smrti. Multidimenzionalna naravasimptomov zahteva ne samo lajšanje fizičnih simptomov bolezni in nego, am-pak tudi psihosocialno pomoč in duhovno podporo. Paliativna oskrba morabiti neprekinjena in usklajena ob sodelovanju strokovnjakov različnih strok, zustrezno izobrazbo s področja paliativne oskrbe.UvodCilj zdravljenja je v večini primerov ozdravitev. Żal pri raku ni vedno doseŽen.te se rak razširi po telesu in prizadene vitalne organe' bolezen ni več obvladlji-va z nobeno obliko antitumorskega zdravljenja ali postopki intenzivne medici-ne (prevečkrat uporabljeni). Tako zdravljenje bolnika le obremeni in ne ublaŽisimptomov napredovale bolezni. Bolnikom z neozdravljivo boleznijo v preosta-lih mesecih Življenja preprečuje, odpravlja in blaŽi simptome paliativna oskrba.Paliativna oskrba je aktivna, celostna obravnava bolnika z neozdravljivo, ne-obvladljivo boleznijo.ZĄema: zdravstveno nego, obvladovanje bolečine in drugih telesnih simp-tomov, lajšanje psihičnih in socialnih teŽav in oskrbo bolnikovih duhovnihpotreb' Namen paliativne oskrbe je vzdrŽevati optimalno kakovost življenja'upoštevajoč vse bolnikove potrebe, in pomagati svojcem med boleznijo in včasu Žalovanja.Terminalna oskrba ni sinonim za paliativno oskrbo, kot se pogosto zamenjuje,ampak je samo del paliativne oskrbe, v zadnjem obdobju.Beseda paliativen prihaja iz latinskega glagola palliare (ogrniti s plaščem -prekriti simptome).V zadnjih dveh desetletjih se je paliativna medicina razvila v samostojno inpriznano vejo medicine, ki sloni na strokovno priporočenih principih: indivi-dualno blaŽenje simptomov bolezni, multiprofesionalna oskrba, obvladovanje5Veščĺn komunikacije, spoštovanje bolnikove volje in njegovih odločitev gledepredlaganih postopkov. Sloni na obveščenosti bolnika o bolezni, zdravljenjuin oskrbi, podpori svojcem, predvsem pa pomeni stalno oskrbo do smrti, neglede na kraj in ustanovo, kjer se bolnik nahaja. Paliativna oskrba ne predpisu-je samo medicinskih postopkov, ampak tudi etične principe. Načela paliativneoskrbe spoštujejo Življenje in sprejemajo umiranje kot naravno dogajanje. Zatopaliativna oskrba s svojimi posegi smrti ne zavlačuje, niti je ne pospešuje.Spoštovanje Življenja (ne pomeni ohranitev za vsako ceno) pomeni obenemtudi spoštovanje smrti. Paliativna oskrba umirajočih dejavno uresničuje njiho-ve pravice do strokovne podpore in humane smrti.Umirajoči je v našem zdravstvenem sistemu zanemarjena in deprivilegiranaskupina' Prisotnost ob umirajočem spravlja zdravstvene delavce v zadrego -zaradi neznanja, kako pomagati.Simptomi napredovalega rakaKo rak napreduje, povzroča vedno več simptomov, ki se glede na neobvladlji-vost bolezni večajo, so bolj raznoliki, zapleteni in težji.Simptome bolezni, ki jih povzroča rak, ločimo na lokalne, te povzroča rakzra-stjo' in splošne simptome, ki nastanejo zaradi biološko aktivnih izločkov rakaali njegovĺh metabolitov in vnetnega odgovora bolnika. Nekateri sĺmptomi bo-lezni pa nastanejo zaradizdravil (najpogosteje analgetikov) ali pa so posledicaantitumorskega zdravljenja (s citostatiki ali obsevanjem).Številne izgube, ki jih povzroči neozdravljiva bolezen, kot so izguba zdrav1a,bodočnosti, samostojnosti, identitete in izguba vrednot, povzročijo jezo, strah,občutek krivde, osamljenost. Fizični in psihosocialni simptomi bolezni so vmedsebojni odvisnostĺ in pogosto otežkočajo uspeŠno kontrolo težav. Zatobolnik ob lajšanju Íizĺčnih teŽav potrebuje psihosocialno in duhovno podporo.Z napredovanjem maligne bolezni števĺlo simptomov narašča. Glede na ĺo-kalizacijo in Vrsto raka, splošno kondicijo bolnika in glede na zdravila, ki jihdobiva, lahko predvidevamo razvoj bolezni in napovemo nove simptome. Zustreznimi, pravočasnimi ukrepi jih lahko preprečimo in se izognemo nepo-trebnim kriznim stanjem.Pľepoznava' stopenjska ocena ĺn obľavnava sĺmptomovZa prepoznavanje, razumevanje in obravnavo simptomov je potrebno ustre-zno znanje.V paliativni oskrbi se izogibamo obremenilnih diagnostičnih postopkov, ki bi šedodatno poslabšali kakovost Življenja. Zato je za oceno bolnika in stanja boleznipoudarek na klinični oceni z natančno anamnezo in skrbnim kliničnim pregledom.Ugotovljene simptome bolezni opredelimo, stopenjsko ocenimo (stopenjskaskala simptomov) in dokumentiramo.6Za učinkovito paliativno oskrbo je ključnega pomena dnevno sledenje uspe-šnosti obravnave simptomov in ugotavljanje novih.V oskrbi bolnika je zdravstvenim delavcem v bistveno pomoč klinična pot.Klinična pot je dokument (vodilo, smernice), ki mu zdravstveni delavci sledijov oskrbi z namenom, da je ta čim bolj strokovna in učinkovita. Klinična potzagotavlja tudi natančen nadzor nad stanjem bolnika in postopki, zagotavljaustrezno, natančno medicinsko dokumentacijo in koordinacijo oskrbe. Posre-dno vpliva tudi na kolektivno izobrażevanje udeleŽencev v paliativni oskrbi indoloča vlogo vsakega posameznega oskrbovalca.Napovedni dejavniki za oceno preživetjaZdravniki, vešči v diagnostiki in zdravljenju, so zmotljivi pri oceni preŽivetja(precenjevanje) in iščejo nove možnosti nadaljnjega zdravljenja. Posledicenapačne ocene preŽivetja in precenjevanja moŽnosti medicine so neustrezniagresivni postopki in nepotrebne hospitalizacije s sprejemi na urgentne od-delke. Navedeni postopki zavĄĄo bolnika in svojce zlaŽnim upanjem. Bolnikumre kljub navedenim prizadevanjem' za svojce pa je taka smń nepričakova-na in nimajo moŽnosti, da se nanjo pripravijo'Zapravilne odločitve v obravnavi je ključna pravilna ocena preŽivetja. Pri oce-ni so nam v pomoč napovedni dejavniki preŽivetja. Dober napovedni dejavnikje merjenje funkcijske sposobnosti (običajno se uporablja paliativna lestvicazmogljivosti) in nekateri sindromi raka. Napovedni dejavniki kratkega preŽive-tja so: terminalni delirij (smrt, pričakovana V nekaj urahldnevih), splošna osla-belost, teŽko dihanje in poŽiranje ter kaheksija. V laboratorijskih izvidih pa soslabi napovedni dejavniki naslednji: nizki serumski albuminij, nizke vrednostilimfocitov, zvišana vrednost levkocitov in laktat hidrogenaze (LDH). Z uporaboveč napovednih dejavnikov in klinično izkušnjo bo ocena zanesljivejša.Medĺkamentozno zdľavlj enj eZa odpravo številnih simptomov napredovalega raka je medikamentoznozdravljenje ob ustrezni zdravstveni negi običajno temeljni kamen oskrbe.Pravi la med i kamento znega zdravlienja so:_ zdravila dajemo v rednih časovnih presledkih'_ zdravila, kadar je le mogoče, predpisujemo v peroralni obliki' pod jezik'transkutano in rektalno, v terminalnem obdobju subkutano,- dozo zdravila določimo individualno (titracija) in ob tem upoštevamoeventualno okvaro ledvic, jeter ter drugih organov,- izognemo se uporabi velikega števila zdravil,- izberemo zdravilo, ki odpravi več simptomov,- vedno zagotovimo rešilni odmerek zdravila,- pozorni smo na stranske učinke zdravil, da ne povzročamo dodatnih teŽav.7Teľminalno obdobje bolezniTerminalno obdobje bolezni je določeno krajše obdobje v paliativni oskrbi, zakaterega je značilna odpoved Življenjsko pomembnih organov in se konča zumiranjem in s smrtjo.Patofiziološka dogajanja pri umiĘočem povzročajo značilne simptome: splo-šno oslabelost, zmanjšan apetit, odklanjanje hrane in tekočin z dehidracijo,srčno, respiratclrnĺr in ledvično odpoved ter težko poŽiranje. Znaki nevrološkedisfunkcije pa so: zożena zavest in zmanjšana sposobnost komunikacije.Pogosti simptomi:r Terminalno hropenie nastane zaradi akumulacije sekreta v dihalih zaradi iz-gube žrelnega refleksa.o Dehidraciia: v terminalni fazi bolniki prenehajo piti, kar je pogost vzrok za-sKbfenosti svojcev. V obdobju umiranja parenteralna rehidracija pravilomani koristna' Rehidracija povzroča bruhanje in slabost. Dehidriranost pa sti-mulira sproščanje endorfinov, kar izboljšuje počutje bolnika.. Nevrološka disfunkciia je posledica multiplih, sočasnih, ireverzibilnih de-javnikov, ki prizadenejo Živčni sistem. Glede na prizadetost nevrološkegasistema obstajata dve "poti do smrti"; dvavzorca:- "običaina" pot: pojemanje zavesti, nepremagljiv spanec, ki vodi v komoin smrt. Globoka koma je ekvivalentna popolni anesteziji, kornealni refleksni izzĺven.- "TeŽka" pot: agitiranost bolnika (zmedenost, nemir, razdraŽljivost). Ta kli-nični sindrom imenujemo terminalni delirĺj.Cilj oskrbe bolnika v terminalnem obdobju ni več kakovost Življenja, ampakkakovost umiranja in skrb za stiske oskrbovalcev. Paliativni pristopi v zgo-dnejših obdobjih oskrbe so v terminalnem obdobju neustrezni. Glede uporabezdravil velja, da ukinemo vsa nepotrebna zdravila in ohranimo vsa ključnazdravilaza obvladovanje prisotnih simptomov. Spremenimo pot vnosa zdravil,vsa zdravila dajemo subkutano.Pomembna klinična veščina je prepoznava umiranja (kriteriji diagnoze umi-ranja)' Uporaba klinične poti za oskrbo umirajočega, klinična pot po Liver-poolskem modelu, zagotavlja ustrezno fizično, čustveno in duhovno oskrboumirajočega in svojcev.Kdo oskrbuje bolnĺka in kjeCelostno oskrbo takih bolnikov, s tako raznoliko in široko paleto potreb, lahko za-gotovi samo skupina različnih strokovnjakov (multiprofesionalni tim), ki ga sesta-vljajo zdravnik, medĺcinske sestre, psihoterapevti, socialni delavci. Enakovredničlani paliativnega tima so še prostovoljci, duhovni spremljevalec, svojci in bolnik.IPaliativna oskrba je individualna; način oskrbe, sestava tima in strokovnausposobljenost članov tima so prilagojeni stanju bolezni in odločitvam posa-meznega bolnika.Paliativna oskrba je neprekinjena oskrba do smľ1i in se izvaja v zdravstvenihustanovah, hospicih, v domovih za ostarele in na bolnikovem domu.Paliativna oskrba je sestavni del zdravstvenega sistema. Glede na strokovnousposobljenost izvajalcev se deli na osnovno in specialistično oskrbo.ZaključekVeč kot polovica bolnikov z rakom ima še vedno neozdravljivo bolezen, zatose zdravniki in zdravstveni delavci pri svojem vsakdanjem delu srečujemo ssimptomi in stiskami neozdravljive bolezni, umiranjem in smrtjo.Aktivna celostna oskrba bolnikov v zadnjem obdobju življenja je enako po-membna in strokovno zahtevna kot skrb v času zdravljenja.Paliativna oskrba s paliativno medicino je dosegla velik razvoj in predstavljazahtevno vejo medicine. DolŽnost zdravnika in zdravstvenih delavcev je, daosvojijo ustrezna specialna znanja in veščine iz paliativne medicine in paliativ-ne oskrbe, s stalnim nadgrajevanjem znanja.Za učinkovito obravnavo vsakega sindroma ali simptoma napredovale boleznimoramo poznati in razumeti vzrok nastanka, njegovo patoÍiziologijo in ustre-zno medikamentozno ter ostalo zdravljenje. Za pravilne odločitve v obravnavije ključna pravilna ocena preŽivetja, v pomoč so nam obstoječi napovednidejavniki preŽivetja. V času umiranja so patofiziološke spremembe še bolj za-pletene in mnogotere, z značilnimi simptomi, ki omogočajo prepoznavo umi-ranja. Diagnoza umiranja je pomembna, ker se oskrba in cilji paliativne oskrbev času umiranja spremenijo; namesto kakovosti Življenja skrbimo za kakovostumiranja. V tem času nam je dana ena sama priloŽnost za pravilne postopke.odločitve so odvisne od našega znanja, veščin in iznajdljivosti, popravni izpitni moŽen. oskrba umirajočega pomeni strokovni in osebni izziv.Vĺľĺ in literatuľa1' Benedik J', Cervek J., Gugić Kevo J. in ostali. Pogosta vprašanja v paliativnioskrbi. Ljubljana: onkološki inŠtitut, 20082. Glare P., Sinclair C., Downing M., Stone P., Maltoni M., Vigano A. Predictingsurvival in patients with advanced disease. Eur J Cancer 2008; 44: 1 1 46-1 1563. Gripp S., Moeller S.' Bölke' Schmitt G., Matuschek C. et all. Survival Prediction inTerminalĺy ill Cancer Patients by Clinical Estimates, Laboratory Tests and Self-Rated Anxiety and Depression' J Clin oncol 2007; 25:33'ĺ3-332094. Homsi J., Luong D. Symptoms and Survival in patients with Advanced Disease. JPalliat Med 2OO7; 10: 904-9095. Plonk, WM, Arnold RM. Palliative Terminal Care: The Last Weeks oÍ LiÍe. J PalliatMed 2OO5;8: '1042-10546. Sykes N. End of life issues. EurJ Cancer2008;44: 1157-116210Medsebojna odvisnost simptomovľGlfumffiffiľaMftB ffiaMObdobja v poteku boleznitsmrtspncrĺĺČľo zonłvlĺnľĺĺľPODPORNO11Simptome raka povzročajo:. lokalna rast,. biološko aktivne snovi in metaboliti,. stranski učinki zdravil in zdravljenja,. spremljajoče bolezni,. psihosocialne teŽave.oBDoBJE UMIRANJE - NAJPoGosTEJŠlSIMPTOMI in SPREMEMBE:. splošna oslabelost,. odklanjanje hrane in tekočin,. moŽganska in nevrološka disfunkcija (obsmrtninemir),. terminalno hropenje (oslabelost obrambnihrefleksov),. odpoved vitalnih organov (teŽko dihanje, anurija,motena cirkulacija),. bolečina.ffiOffi12ZDRAVLJENJE IN OSKRBA VTERMINALNEM OBDOBJU. omiliti simptome, preprečiti nastanek novih.. Opustitev nepotrebnih zdravil.. Ohranitev zdravil za obvladovanje simptomov.. Vnos zdravil: subkutano.. Spremembe zdravljenja: informacija bolniku insvojcem.ffiObravnava simptomovSIMPTOMugotovimoopredelimostopenjskoocenimozapišemospremljamoffi4ffi13

Bolnik ob koncu življenja

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=11674&dn=

Bolnik ob koncu življenja

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations