Z radio(kemo)terapijo zdravimo velik del bolnikov z rakom glave in vratu. Pri tem je obsevan pomemben del sluznic ustne votline in žrela. Nastalo poškodbo sluznic imenujemo radiomukozitis oz. zaradi mesta nahajanja tudi oralni mukozitis ali stomatitis

Strojan, Primož

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

Radiomukozitisneprijetna težava pri obsevanju raka glave in vratuAvtor: prof. dr. Primož Strojan, dr. med.Izdal: Onkološki inštitut LjubljanaPripravo in tisk knjižice omogočilo podjetje: Angelini Pharma d.o.o.Oblikovanje in postavitev: Directa, d.o.o.Tisk: R-tiskNaklada: 2000 izvodovDatum izdaje: oktober 2018Oznaka: RT/ORL/2018/1Uvod                                                                     str. 41.  Osnovne informacije                                   str. 52.  Nastanek oralnega mukozitisa                 str. 73.  Značilnosti oralnega mukozitisa              str. 104.  Preprečevanje in zdravljenje      oralnega mukozitisa                                   str. 13KazaloZ radio(kemo)terapijo zdravimo velik del bolnikov z rakom glave in vratu. Pri tem je obsevan pomemben del sluznic ustne votline in žrela. Nastalo poškodbo sluznic imenujemo radiomukozitis oz. zaradi mesta nahajanja tudi oralni mukozitis ali stomatitis.Radiomukozitis različne stopnje intenzivnosti se razvije pri skoraj vseh z radio(kemo)terapijo zdravljenih bolnikih z rakom glave in vratu. Težave, ki jih povzroča, vodijo predvsem v motnje žvečenja, požiranja in govora ter pomembno krnijo kakovost bolnikovega življenja. Težje oblike radiomukozitisa zahtevajo prekinitev zdravljenja, kar zmanjšuje možnosti za ozdravitev, začasno ali delno ozdravitev maligne bolezni.4S pojmom radiomukozitis opišemo stanje sluznice, povzročeno z žarki ionizirajočega sevanja med zdravljenjem z obsevanjem – radioterapijo. Kadar se nanaša na sluznico v ustni votlini in priležnem delu žrela, govorimo o oralnem mukozitisu ali stomatitisu.Oralni mukozitis ali stomatitis – kaj je to?Je akutno nastalo vnetje sluznice ustne votline in ustnega dela žrela. Povzroča neprijetne občutke, od pekočine do hujše bolečine, ki otežijo žvečenje, požiranje in govor.Kaj ga povzroča?Oralni mukozitis je najpogostejši neželeni učinek obsevanja (radioterapije) raka glave in vratu, kamor prištevamo maligne tumorje ust, žrela, grla, nosne in obnosnih votlin ter velikih žlez slinavk (obušesne, podčeljustne, podjezične), širše pa tudi ščitnice ter kože tega področja.Drugi pomemben vzrok oralnega mukozitisa je kemoterapija. Večina kemoterapevtikov, ki se uporabljajo v onkologiji, je zmožna povzročiti ali vsaj prispeva k nastanku oralnega mukozitisa.Sočasno zdravljenje z radioterapijo in sistemsko terapijo – konkomitantna radiokemoterapija povečuje tveganje za nastanek oralnega mukozitisa.K razvoju oralnega mukozitisa prispevajo tudi naslednja zdravila in stanja:zdravila, ki zmanjšujejo izločanje sline in povzročajo občutek suhih ust, peridontalna bolezen,stanje slabšega delovanja imunskega sistema (imunosupresija),starost (otroci in starostniki so dovzetnejši za razvoj oralnega mukozitisa),slaba ustna higiena,slabo prilegajoča zobna proteza,neustrezna prehranjenost in dehidracija,pridružene bolezni (sladkorna bolezen),uživanje alkohola in kajenje.1. Osnovne informacijeUvod5Kako pogosto se pojavlja?Pogostnost pojavljanja in stopnja oralnega mukozitisa je odvisna od:velikosti celokupnega odmerka radioterapije, ki je odvisen od namena obsevanja (celokupni odmerek je večji, kadar je bolnik zdravljen z namenom ozdravitve in je radioterapija osnovno zdravljenje oz. je manjši, kadar je obsevanje dopolnilno zdravljenje po operaciji ali kadar je namen radioterapije paliativen, tj. zmanjšati tumor in s tem težave, ki jih ta povzroča);režima obsevanja tj. na kako velike dnevne odmerke je razdeljen celokupni odmerek in koliko takih odmerkov dnevno prejme bolnik (običajno so bolniki obsevani z enim dnevnim odmerkom velikosti 2 Gy [Gray – enota za odmerek ionizirajočega sevanja], pet zaporednih dni v tednu);morebitnega dodatka kemoterapije (konkomitantna radiokemoteapija);prisotnosti zgoraj naštetih zdravil in stanj.Oralni mukozitis se pojavi pri kar 80 do 90 % bolnikov z rakom glave in vratu, ki so zdravljeni z radioterapijo. Napredovalo obliko mukozitisa z razjedami v sluznici ima tretjina teh bolnikov. Uporaba bolj agresivnih režimov obsevanja (predvsem uporaba več kot enega dnevnega odmerka) in dodatek kemoterapije (konkomitantna radiokemoterapija) povečata ta delež na več kot 50 %.62. Nastanek oralnega mukozitisa Te s svojimi izločki skrbijo, da je sluznica primerno vlažna. Med obema se nahaja t. i. bazalna membrana, ki predstavlja prvo mehansko prepreko širjenju malignih celic iz epitelija v globlje ležeča tkiva.Epitelij v ustni votlini in žrelu je večplasten. Odvisno od stopnje po-roženelosti, je plasti več (poroženeva-joči epitelij, 4 sloji) ali manj (neporože-nevajoči epitelij, 2 sloja). V obeh primerih je temeljni sloj t. i. bazalna plast (lat. stratum basale), ki nalega na bazalno membrano in je sestavljena iz zarodnih celic, ki se živahno delijo. Tu nastajajo nove, še nezrele celice, ki se pomikajo skozi višje ležeče plasti proti površini. Na tej poti v procesu diferenciacije zorijo, kar pomeni, da se usposobijo za vlogo, ki jim je namen-jena. V primeru epitelijskih celic je to zaščita pod njimi ležečih celic oz. tkiv pred škodljivostmi iz okolice. Na površini epitelija se torej nahajajo le zrele celice, ki se ne razmnožujejo več, pač pa po določenem času odmrejo in se odluščijo. Njihovo mesto zasedejo nove celice, ki so pripotovale iz spo-dnjih plasti epitelija.Slika 1: Sestava sluznice s poroženevajočim epitelijemSluznico sestavlja vrhnji sloj ali epitelij (vrhnjica), ki nalega na slu-znici lastno plast (lat. lamina propria mucosae) v kateri so vezivo, žilno in limfatično mrežje, gladkomišična vlakna in žleze. 7Kaj se zgodi med obsevanjem? V naslednjih korakih se iz celic kot odgovor na poškodbo sproščajo različne snovi, ki spodbujajo vnetje, ki sprva povzroča le rdečino sluznice (5. do 7. dan po začetku radioterapije), v nadaljevanju pa tudi oteklino inobčutek pekočine oz. bolečino. S poglabljanjem vnetja prihaja do prekinitev v epiteliju, ki se kažejo kot boleče razjede na površini sluznice (konec 2. tedna po začetku radiotera-pije). Te predstavljajo vstopno mes-to za bakterije in glive ter razvoj pridružene (sekundarne) okužbe. Na koncu, po prekinitvi obsevanja in odsotnosti škodnega dejavnika, sledi faza celjenja: veriga negativnih dogod-kov je prekinjena, kar omogoča obno-vo epitelija in vzpostavitev normalne mikrobne flore v ustih.Slika 2: Stopnje v razvoju in sanaciji radiomukozitisa5Nastanek oralnega mukozitisa je stopenjski proces. Na molekularni ravni prvi korak predstavlja okvara DNK molekule v celicah bazalnega sloja epitelija.  Na celični ravni je osnovni meha-nizem nastanka sluznične poškodbe neravnovesje med nastajanjem novih celic v bazalnem sloju epitelija (njiho-vo število se zmanjšuje, ker umirajo zaradi sevalne poškodbe) in izgubo – luščenjem zrelih celic na površini epitelija. Ko se zaradi zmanjšanja »pri-toka« celic iz spodnjih plasti epitelija ravnovesje nagne na stran izgube zrelih celic na površini epitelija, se na njej pojavijo sprva manjše in plitve prekinitve, ki se v nadaljevanju lahko širijo, zlivajo med seboj in poglabljajo v obsežne in globoke razjede. Ali se bodo pojavile razjede na sluznici in kdaj, je odvisno od trajanja zoritvene-ga cikla celic v bazalnem sloju epitelija oz. življenjske dobe zrelih celic in intenzivnosti zdravljenja (celokupni odmerek in režim obsevanja, dodatek kemoterapije): običajno se pojavijo 10–14 dni po zač-etku radio(kemo)terapije. Večina nas-talih razjed se po prekinitvi obsevanja zaceli v obdobju 2–4 tednov. Celjenje je rezultat uspešne obnove razdelka zarodnih celic v bazalni plasti epitelija, ki po zaključenem procesu zorenja zapolnijo vrzeli na površini sluznice. Sluznična poškodba je torej običajno akutna in obnovljiva. Le zelo globoke in obsežne razjede se ne zacelijo na opisani način, temveč se na poškodo-vanem mestu razraste vezivo. V tem primeru pravimo, da je okvara sluznice kronična.Slika 3: Nastanek razjed v sluznici je rezultat izgube ravnovesja med nastajanjem novih celic v bazalnem sloju epitelija in izgubo zrelih celic s površine epitelija983. Značilnosti oralnega mukozitisa DELITEVGlede na stopnjo izraženosti razdelimo oralni mukozitis na več stopenj, ki sledijo časovnemu poteku dogodkov in s tem intenzivnosti mukozitisa. Temu so prilagojena tudi priporočila za preventivno in terapevtsko ukrepanje.Slika 4: Stopnje oralnega mukozitisa in ukrepiZnaki in simptomi Vnetje sluznic v ustni votlini in žrelu se kaže z rdečino in oteklino, ki se pojavita 5 do 7 dni po začetku obse-vanja. Občutek sprva nežne pekočine ob stopnjevanju vnetja, predvsem pa s pojavom razjed po sluznici, preide v različno hudo bolečino. 10Ta je še posebej izražena pri govoru, žvečenju in požiranju hrane, tekočine ali sline oz. je posledica gubanja poškodovane sluznice med govorjen-jem in aktom požiranja. slina se lepi na zobe in sluznico (težko jo je izpljuniti ali požreti, kar prispeva k nastanku zobnih oblog, v katere se ujamejo ostanki hrane in ki predstavljajo ugodno gojišče za bakterije in glive);spremeni se sestava ustne mikro-flore (poveča se delež anaerobnih bakterij, razraščati se pričnejo glive, kot npr. Candida albicans), kar povečuje nevarnost za nas-tanek očitnih okužb v ustih in žrelu; ob prisotnih razjedah in zman-jšanju števila belih krvnih telesc (levkocitov) v krvi bolnikov, zdravl-jenih s kemoterapijo, se poveča tveganje za razvoj življenje ogroža-joče sistemske okužbe (sepse).11Tem težavam se pridružuje delna ali popolna izguba občutka za okus (kar imenujemo hipogevzija in agevzija) zaradi obsevalne poškodbe celic v okušalnih brstičih jezika ali živčnih vlaken, ki jih oživčujejo. Ta v različni meri zmanjšuje željo po hrani. Nasled-nja, z obsevanjem povezana težava, ki vpliva na potek radiomukozitisa, so spremembe v količini in sestavi sline, ki jo tvorijo žleze slinavke v obseva-nem delu sluznice. Te se pojavijo že po prvih nekaj odmerkih obsevanja: poveča se količina izločene sline, ki postane gostejša in lepljiva, zmanjša se stopnja njene kislosti. Kakšne so posledice?Vsekakor je kakovost življenja bolnika z oralnim stomatitisom pomembno okrnjena. Prva stopnja, za katero je značilna pordelost sluznice, poteka običajno brez simptomov, čeprav bolniki lahko slabše prenašajo vročo in pekočo hrano. Napredovanje oral-nega mukozitisa povečuje tveganje za nastanek krvavitev sluznice, občutka suhih ust (kar imenujemo kserostomi-ja) in okužbe (ki je lahko bodisi loka-lna, omejena na ustno votlino in žrelo, ali sistemska). Izguba vlažilnih in čistilnih lastnosti sline (zaradi spremenjene konsis-tence) ter izguba njene zaščitne (baktericidne) vloge, ki sama po sebi pospešujeta razvoj in prispevata k po-glabljanju oralnega mukozitisa, imata pomembne posledice:  Ustrezna kondicija (stanje zdržljivo-sti) bolnika je predpogoj za uvedbo ustreznega onkološkega zdravljenja, ki je praviloma dolgotrajno, agresivno in izčrpavajoče. Ker oralni mukozitis skoraj vedno spremlja bolj ali manj izražena bolečina in motnje okusa, je otežen oz. zmanjšan vnos hrane in tekočin. Posledici sta dehidracija z zapleti v delovanju srčnožilnega siste-ma in dihal, predvsem pa neustrezen vnos hranil, ki vodi v hujšanje bolnika in do sprememb v sestavi telesa (upad mišične mase), v slabokrvnost, utrujenost in upad volje do hrane, zdravljenja in življenja nasploh.K nastanku teh težav lahko pomemb-no prispevajo tudi znaki in simptomi, ki so posledica razraščanja same-ga tumorja: bolečina in zakrčenost žvečnih mišic; nezmožnost nošenja zobne proteze; vraščanje tumorja v jezik ali mišice požiralke, kar otežuje žvečenje in obračanje hrane v ustih ter kontrolirano napredovanje bolusa po prebavni poti v želodec; delna ali popolna zapora za prehod hrane in tekočin. Po nekaterih ocenah naj bi znašal delež bolnikov z rakom glave in vratu, ki potrebujejo prehrambno podporo med zdravljenjem z radio(kemo)terapi-jo, preko 90 %. Napredovale oblike oralnega stoma-titisa (predvsem stopnja III in vedno stopnja IV) lahko resno ogrozijo potek radio(kemo)terapije oz. zahte-vajo začasno ali trajno prekinitev zdravljenja, kar negativno vpliva na njegovo učinkovitost in zmanjšuje-jo bolnikove možnosti za uspešno ozdravitev, začasno ali delno ozdra-vitev bolezni.124. Preprečevanje in zdravljenje oralnega mukozitisaIzpeljava radio(kemo)terapevtskega zdravljenja v predvidenem času in s predpisanim odmerkom je pogoj za dosego zastavljenega cilja, bodisi uničenja tumorja – ozdravitve ali njegovega učinkovitega zmanjšanja – paliacije.PreprečevanjeNastanka oralnega mukozitisa pri obsevanih bolnikih se ne da popolnoma prepreči-ti, lahko pa odložimo nastanek in omilimo njegov potek ter zmanjšamo že nastale težave. Priporočeni preventivni ukrepi so usmerjeni v izboljšanje ustne higiene ter so enostavni in poceni. Tudi izdelki, ki se uporabljajo v ta namen, so široko dostopni v drogerijah in v lekarnah (zanje ni potreben zdravniški recept):13pregled in popravilo zobovja s puljenjem okvarjenih zob (pregled je del diagnos-tičnega postopka; puljenje zob je potrebno opraviti najmanj 10 dni pred začetkom radio(kemo)terapije);redno in natančno čiščenje zob po vsakem obroku (z uporabo majhnih in zelo mehkih zobnih ščetk ter otroških zobnih past z vsebnostjo fluora; agresivni načini čiščenj z uporabe zobne nitke in električne zobne prhe se zaradi možnosti poškodb medzob-nih prostorov odsvetuje);omejeno nošenje zobne proteze in njeno skrbno čiščenje po vsakem obroku (ker draži sluznico, povzroča mehanske poškodbe in ovira njeno čiščenje, naj se nosi le ob hranjenju ali v družbi);čiščenje sluznic z grgranjem mlačnega ka-miličnega čaja z dodatkom sode bikarbone ali fiziološke raztopine (dodatek ene žlice sode ali kuhinjske soli na 1 liter tekočine) vsako polno uro oz. vsaj enkrat preko noči (uporaba ustnih vodic za osvežitev zadaha se zaradi možnosti dodatnega draženja sluznice odsvetuje);redno vlaženje sluznice zjutraj in zvečer, po potrebi tudi čez dan, z nanosom oljčnega olja ali z inhalacijo kamiličnih par ali par fiziološke raztopine (te mehčajo obloge zasušene sluzi na sluznici, ki jih je zato lažje odstraniti in izpljuniti);čiščenje jezika (odstranjevanje oblog) s pomočjo zobne ščetke ali ustne gobice in ob sočasni uporabi sode bikarbone ali oljčnega olja.Poleg skrbi za ustno higieno so za preprečevanje oralnega mukozitisa pomembni še naslednji ukrepi:opustitev kajenja (kajenje suši sluznico in stopnjuje obstoječe težave, hkrati pa zmanjšuje učinkovitost radioterapije);zaužita hrana naj bo primerno mlačna in nezačinjena oz. prilagojena zmožnosti žvečenja in požiranja, da ne bo povzroča-la dodatnega draženja ali novih poškodb sluznice ter spodbujala nastanka kariesa);vnos zadostne količine tekočin za zagotovitev ustrezne hidracije tele-sa in vlažnosti sluznic (dnevno do 2 litra vode ali nesladkanega čaja; pitje gaziranih pijač in alkohola se zaradi draženja in sušenja sluznice odsvetuje); terapija z nizkoenergijskim laser-jem.ZdravljenjeZmanjševanje težav, ki so posledi-ca radiomukozitisa stopenj II do IV, dosežemo s kombinacijo doslednega izvajanja zgoraj naštetih preventivnih ukrepov, uporabe zdravil, medicinskih pripomočkov ter intenzivne prehran-ske podpore s strokovnim svetovan-jem. Zdravljenje je v domeni medicinskega osebja in vključuje zdravila, ki so na voljo brez recepta ali pa jih predpiše zdravnik na recept. Pri težjih oblikah oralnega stomatitisa so zaradi njegovega negativnega vpliva na pre-hranjenost in funkcijsko sposobnost organizma potrebne redne kontrole krvne slike in biokemičnih parametrov za pravočasno prepoznavo odklonov od normalnega stanja in ukrepanje.V to skupino spadajo tudi nekatera zdravila, ki so dostopna v lekarnah brez recepta in vsebujejo učinkovine, ki pospešujejo obnovo sluznice ali antibakterijske encime.14Zdravila in medicinski pripomočki:zdravila in medicinski pripomoč-ki, ki se uporabljajo pri vnetjih v ustni votlini (v obliki različnih raztopin ali tablet, pastil, praškov, gelov ali ustnih vodic);protibolečinska zdravila – anal-getiki za lokalno (v obliki gela, praška, raztopine) in sistemsko uporabo (v obliki kapljic, kap-sul, tablet, svečk ali obližev; iz skupine nesteroidnih antirevma-tikov ali opioidov);protimikrobna zdravila – antibi-otiki in antimikotiki (ob znakih okužbe; v obliki gela, raztopine, tablet in kapsul).15Prehranska podpora:zagotovitev poti za vnos za-dostne količine hrane in tekočin (zaželen je vnos skozi usta, ki edina vzdržuje ustrezno aktiv-nost mišic požiralnega aparata; kadar to ni mogoče je potrebno vstaviti nosno-želodčno cevko ali kirurško oz. endoskopsko izdelati odprtino v trebušni steni – stomo za vnos hrane neposredno v želodec; omejen čas je mogoče dodajanje hrane preko katetra v žilo);uporaba visokokaloričnih živil za posebne zdravstvene namene, ki jih je mogoče zaužiti skozi usta, preko nosno-želodčne cevke oz. stome;uporaba infuzijskih raztopin za parenteralno prehrano za kritje potreb po posameznih skupinah hranil;individualno prehransko sveto-vanje z izdelavo prehranskega načrta.Oznaka: RT/ORL/2018/1

Radiomukozitis : neprijetna težava pri obsevanju raka glave in vratu

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=11246&dn=

Radiomukozitis : neprijetna težava pri obsevanju raka glave in vratu

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations