Štabuc, Borut

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

DIAGNoSTTčNI ALGoRITMr ŽnroočNEGA RAKABorut štabucUvodRak Želodca je po incidenci in po umrljivosti v številnih drŹavah med malignomiprebavil na prvem mestu. Najv|šjo incidenco so zabeleŽili na Japonskem in vnekater|h drugih pľedelĺh vzhodne Azije ter v srednji Ameriki. V evropskihdrŹavahje med vsemi raki odstotek Želodčnega raka od 3,5"/a-2oo/o pri moškihin od 2%-17"/o pri Ženskah-. Najvišie ocJstotke heležijo v Rrlsiji, Belorrlsiji in naPortugalskem, najnĺŽje v Švici, na Danskem in v Franciji (1).V obdobju 1963-90 je zbolelo v Sloveniji za żelodčnim rakom 10043 moŠkih in689'ĺ Žensk. V opazovanem 28-letnem obdobju je incidenca Želodčnega rakapri obeh spolih upadala (2). Po podatkih Registĺa rakaza Slovenijo je bilo leta1992 306 novih primerov Želodčnega raka pri moških in 192 pri Ženskah(incidenca 31 ,6 za moške in 18,7 za Ženske)' Največ primerov pri moških jeregistrirano V staľostni skupini 70-74lel, pri Ženskah V staľostni skupĺni 75-79let (3).Dejavniki ŃeganjaDejavniki tveganja še niso dovolj raziskani. Na nastanek bolezni vplivajo takoendogeni kot eksogeni dejavniki. Med eksogenimi dejavnIki so najpomembnejši:biološko nepolnovredna prehrana (pomanjkanie zaščitnih beljakovin in maščob.ter Vitaminov)' klasično konzerviranje hrane, slaba priprava hrane, prevel|kapotrošnja soli' slaba pitna voda in pomanjkanje hladilnikov. Kot večji dejavnikitveganja so se izkazali tudi niŽji druŽbeno-gospodarskĺ poloŽaj, večje številootrok V druŽini, pretirano pitje alkoholnih pijač' kajenje in uŽivanje hrane spremalo sveŽega sadja in zelenjave, (4)Pomen okuŽbe z helikobakter pylori je bil pri nastanku Želodčnega raka Vzačetku raziskovanja precenjen. Verjetno imajo v procesu kanceľogenezevečji pomen povĺšan pH v Želodcu, nitrozne spojine in pomanjkanje zaščitnihvitaminov' Vpliv zdravljenja z antagonisti histamĺna (H2 blokatorji) na nastanekželodčnega raka še ni jasen.Genetski dejavniki so za nastanek raka manjšega pomena. Znano je, da .ježelodčni rak pogostejši pri črncih, pri ljudeh s krvno skupino A in v dľuŽinah, kjerse rak pogosteje pojavlja.Za nastanek intestinalnega żleznega raka je še vedno veljavna hipotezaCorree in sod. Ta hipoteza temeljĺ na večvzročni etiologiji in stopenjski54kancerogenezi: normalna Želodčna sluznica' vnetje (superÍicialni gastritis)'atroÍija (ätroÍični gastritis), intestinalna metaplazija (tip l, ll, lll)' epitelnadisplazija'intestinalni tip Žleznega raka (1).Pri nekaterih spÍemembah Želodčne sluznice se rak Želodca pogosteje pojavlja.Te spremembe imenujemo prekancerozne spremembe Želodčne slUznice' Prioolnixin s perniciozno anemijo in kroničnim gastritisom tipa A je incidenca raka10 do 20 krat višja kot pri bolnikih, ki nimajo gastritisa' Pľi bolnikih z reÍluksnimgastritisom, ki se pojavlja predvsem po resekciji Želodca, je incidenca raka naŘrnu 2O_krat višja, 15 do 20 let po resekc|ji' Pri Želodčni polipozi je incidencaraka3oo/o,pri benignih želodčnih razjedah le 1%. Večjo incidenco ugotavljamotudi pri bolnikih z Menetrierjevo boleznijo, z displazijo ll. in lll. stopnje, zintestinalno metaplazijo, kroničnim gastritisom tipa B in adenomi.Ií.inični ztl:akiBolezenski znaki se običajno pojavijo kasno in pomenijo Že napľedovalobolezen. Želodčni rak se širi po krvnem in limÍnem obtoku. Vrašča se vsosednje organe ali se širi po perĺtoneju. Razuljeseni in polipoidnitip Želodčnegaraka se najpogosteje širita preko Želodčne stene V serozo in limfatični sistem.Skirusni tip se razraŠča po Želodcu in se lahko vrašča v dvanajstnik. Zasevkise pojavijo najpogosteje v jetrih, pljučih, peritoneju in kosteh. ob ugotovljenidiagnozi Želodčnega raka ima 80% bolnikov Že zasevke vtrebušnih bezgavkah'407o v peritoneju in 33% v jetrih (5,6).Zgodnji znaki Želodčnega raka so neznačilni in jih zato največkrat prezretabólnił in zdravnik. Anoreksija, zgodnja sitost, odpor do uŽivanja mesa,nespeciÍična trebušna bolečina in hujšanje so znamenje bolezni pri 8o"/.bolnikov. Napetost in tiščanje v Žlički, ki ju v začetku lahko blaŽimo z antacidi,in simptome blage anemije zaradi pomanjkanja železa lahko zamenjamo zulkusno boleznijo. Nekateri znaki so značilni za lokalizacijo ľaka, ki pri 5o%,bolnikov nastane v pilorusu in antrumu, pri20% na mali krivini, pri 20% v telesuŽelodca, pri 7o/o na kardiji in pri 3% na veliki krivini. Motnje pri poŽiranju sepojavljajo pri bolnikih z rakom v predelu kardije, bruhanje pri ĺaku antruma, kipovzroča zaporo pilorusa, driska pri skĺrusnem raku, ki vrašča v dvanajstnik.Bruhanja krvi se pojavi pri 10 do 15% bolnikov in je značilno za leomiosarkom.Do zgodnjega odvajanje blata v obliki svinčnika prihaja zaradi metastaz vpredelu danke (Blumersov znak).Pri napredovalibolezni lahko ugotovimo povečane bezgavke levo nad ključnico(Virchowova bezgavka), v levi pazduhi (lrishova bezgavka) in v dimljah' Prvĺznak napĺedovale bolezni so lahko: tipljiv tumor v zgornjem delu trebuha'zaporna zlatenica, povečana jetra, vodenica, tumor ob popku (tumor sestreMarije Joseph) in Kruckenbergov tumor (zasevki v jajčnikih). Zelo redko so prviznaki zaradi pljučnih zasevkov in karcinomskega meningitisa. Ce pri bolnikuodkrijemo akantozis nigricans, dermatomiozitis, pemÍigoid, demenco, cerebÍalnoataksijo, tromboÍlebitis ali ektopični Cuschingov sindrom, moramo pomisliti naparaneoplastični sindrom, ki je lahko prvi znak Želodčnega raka.55Diagnostični postopkiNa Želodčni rak pomisl|mo pri vsakem bolniku, starejšem od 30 let, ki imadispeptične ieŹave, trajajoče dalj kot 14 dni (7).S krvnimĺ preiskavami ne moremo ugotoviti bolezni. Spľemembe v celotni krvnisliki, diferencialnĺ beli krvni sliki in sedimentaciji eľitrocitov so neznačilne.Včasĺh je prvi simptom anemija zaradi poman jkanja Železa, ki nastane zaradiokultne krvavitve. običajno je mikrocitna in hipohromna, serumsko Železo inferitin sta zniżana, TlBC (celotna sposobnost Vezave Żeleza) zvišana.Spremembe, kijih kaŽejo biokemĺčni laboratorijski izvidi, so običajno posledicarazširjene bolezni: povišana LDH pri zasevkih v pljučih in plevri, zvišaneaminotransÍeraze, alkalnaÍosÍataza in gama GT pri zasevkih v jetrih. Tumorskimarkerji (cA19-9' CEA in cA 125) so nespecifični in so zvišani le pri 50%bolnikov z lokalno napredovalo boleznijo In oddaljenimi zasevki.Gastroskopija je najboljzanesljiva in natančna metoda zaodkrivanje Želodčneoaraka. Senzitivnost in speciÍičnost endoskopije z biopsijami sta višji od 95%.omogočata ocenitev velikosti tumorja v cm in lokalizacijo po tretjinah. Zbioptičnim odvzemom tkiva z roba tumorja (najmanj 5 odvzemkov) dobimomaterial za histološko analizo (tip tumorja, diÍerenciranost). Keľ jenajpomembnejši prognostični dejavnik stadij bolezni, je pred simptomatskimzdravljenjem z antacidi potrebna gastroskopija pri vsakem bolniku, starejšemod 30 let' s teŽavami, ki kaŽejo na Želodčni ulkus, vnetje Želodčne sluznice alimalignom (8).Pri rizičnih bolnikih s prekanceroznimi stanji, kot sta perniciozna anemija(kronični gastritis A) in Menetrierjeva bolezen, je potľebna kontrolnagastroskopija 1x letno. Pri bolnikih z resekcijo po Billrothu ll zaradi ulkusnebolezni je treba opraviti prvo gastroskopijo 10let po opeľaciji, naslednje pavsakih 5 let.Pri bolnikih s prekanceroznimi spremembami Želodčne sluznice, kot star|isnlaziia ll ali lll ctnnnią io nnlrohnn nanŕe\riłi nĺrln nacłrnęlznncLa lząnłralą-_-r"r-r rvPer\včez 3 mesece, naslednje vsakih 6 do 12 mesecev, pri nezrelih oblikahintestinalne metaplazije 'lx letno, pr| kroničnem gastritisu B pa gastroskopskekontrole niso potrebne (7).Pri oceni lokalne zamejitve raka je od vseh diagnostičnih metod najboljzanesljiva endoskopska ultrazvočna preiskava' Pred to preiskavo mora biti rakželodca endoskopsko in histološko potrjen.Dvojnokontrastno rentgensko preiskavo Želodca so Japonci uporabljali kotpresejalno metodo pri odkrivanju zgodnjega Želodčnega raka. Ta preiskava jepo občutljivosti enakovredna endoskopski, po speciÍični pa za njo zaostaja, kerne omogoča biopsije. Danes jo uporabljamo pri bolnikih z disfagijo, kjer jeendoskopska preiskava težko izvedljiva, in pri bolnikih, pri katerih sumimo naskirozni rak (9).Kljub temu' da je pri bolnikih s simptomi v zgornjem delu trebuha ultrazvočnapreiskava veIikokľat prva, ki odkrije zadebeljeno steno Želodca in tudi razširjenostbolezni, je tako kot tudi računalniška tomografija in nuklearna magnetna56resonanca za odkrivanje Želodčnega raka neprimerna. omogoča pa boljšooceno razširjenosti bolezni. Scintigrafija skeleta, rentgensko slikanje pljuč inginekoloŠki pregled so indĺcirani le pri simptomatskih bolnikih.Laparoskopijo uporabljamo predvsem pri bolnikih z napredovalimi tumorji zadoiočitev resektabilnostĺ tumorja. Zaradi uvedbe te preiskave se je zmanjšaloštevilo eksplorativnih laparotomij.Diagnostični algoritem v ambulanti splošne medicine je: bolnika, starejšega odso tet, s teŽavami, ki vzbuja sum na malignom Želodca, moramo napotiti nagastroskopijo. Simptomatsko zdravljen'ie več kot 14 dni trajajočih dispeptičnihieżav z antacidi je brez gastroskopije nevarno in neprimerno. Pri bolnikih sprekanceroznimi stanji in pľekanceroznimi spremembami Želodčne sluzniceso potrebne redne gastroskopske kontrole. Rentgenska, ultrazvočna diagnostikazgodnjega rakaŽelodca in preiskavezazamejitevbolezniso domenaspecialistakirurga, gastroenterologa in onkologa.Liteľatuľa1. Alexander RH, Kelsen DP, Tepper JE. Cancer of the stomach. ln: DeVita VT Jr,Hellman S, Rosenberg SA eds. Cancer principles & practice oÍ oncology. Vol 2'4 th ed. Philadelphia: Lippincott 1993: Bl8-48.2. Pompe_Kirn V, Zakotnik B, Vo|k N in sod. PreŽivetje bolnikov z rakom v Sloveniji1963-1990. Ljubljana, onkološki inštitut' 1995.3' lncidenca raka v Sloveniji 1992. Ljubljana: onkološki inštitut, Register raka zaSlovenijo '1995.4. Pompe_Kirn V. Epidemiološke značilnosti Želodčnega raka v Sloveniji' KirurgijaŽelodca' Ljubljana' 1995: 75-81 .5. Štabuc B. Rak Želodca. onkologija. Ljubljana 1994'.242-456. Portlock CS, GoÍfinet DR. Manual oÍ clinical problems in oncology. Little Brownand Company (2nd edition) Boston, Toronto. 1986.7. Repše S in sod' Rak Želodca. Malignomi prebavil. Priporočila za celostnoobŕavnavo bolnikov z malignomi prebavil v republiki Sloveniji (v tisku).e. Žitko A, Rak Želodca-endoskopska diagnostika. Kirurgija Želodca. Ljubljana1995: 92-5.9. Jamar B' Flentgenska preiskava Želodca-rak. Kirurgija Želodca. Ljubljana 1995:89-91.57

Diagnostični algoritmi želodčnega raka

http://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=11717&dn=

Diagnostični algoritmi želodčnega raka

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations