Viigimaa, Margus

Utlib

161
ERIALAUUDISED
Eesti Arst 2017; 96(3):161–164
Kardioloogia
K A S 2017. A A STA MUUDAB HÜPERTENSIOONI RAVI 
EESMÄRK VÄ ÄRTUSI? 
Tabel 1. Soovituslikud vererõhu eesmärkväärtused antihüpertensiivse 
ravi korral (1)
Vererõhu eesmärkväärtus (mm Hg)
Haiged Vanus 
< 50 eluaasta
Vanus 
50–74 eluaastat
Vanus 
≥ 75 eluaasta
Tavapatsiendid < 120/80 < 130b < 140c
Suure riskiga 
patsiendida
< 130 < 130, kui SVH, SVH suur risk või 
krooniline neeruhaigusb 
< 140 kui diabeetc
< 140c
a Südame-veresoonkonnahaigus (SVH), SVH suur risk, krooniline neeruhaigus või diabeet.
b Algul langeta SVR < 140 mm Hg, kui ravi on hästi talutav, siis < 130 mm Hg.
c Algul langeta SVR < 140 mm Hg, kui ravi on hästi talutav, siis < 130 mm Hg.
Hüpertensioonimaailmas algas 2017. 
aasta põneva debatiga antihüper-
tensiivse rav i eesmärkväärtuste 
asjus. Äsja Ameerika meditsiini-
assotsiatsiooni ajakirjas JAMA aval-
datud artikkel (1) v iitab vajadu-
sele langetada süstoolset vererõhku 
noortel patsientidel < 120 mm Hg ja 
keskealistel < 130 mm Hg (vt tabel 1).
Nende soov ituste aluseks on 
uuringu SPRINT (Systolic Blood Pres-
sure Intervention Trial) tulemused (2). 
Lisaks ilmus äsja metaanalüüs, mis 
viitab agressiivsema ravi vajadusele 
vanemaealistel hüpertoonikutel, et 
saavutada süstoolse rõhu eesmärk-
väärtuseks vähemalt 140 mm Hg (3). 
Seega on tulipunktis küsimus, 
kas Euroopa ja Ameerika hüperten-
sioonijuhendites peaks lähemal ajal 
vererõhu eesmärkväärtusi oluliselt 
vähendama.
HÜPERTENSIOONIRAVI 
EESMÄRKVÄÄRTUSTE 
MUUTUMINE VIIMASE 10 
AASTAGA
Tuleb tunnistada, et vererõhu eesmärk-
väärtuste leidmine on küll teadus, aga 
mitte päris täppisteadus. Soovitus-
likud väärtused on saadud suurte klii-
niliste uuringute põhjal. Nendes uurin-
gutes on aga osalenud heterogeense 
vanuse, riskiteguritega, kaasuvate 
haigustega ja ravirežiimiga patsiendid. 
On ainult üksikud uuringud, mille 
esmane eesmärk on võrrelda patsien-
tide elulemust erinevate vererõhu 
eesmärkväärtuste saavutamisel.
Euroopa Hüpertensiooniühingu 
(ESH) ja Euroopa Kardioloogide 
Seltsi (ESC) 2007. aasta hüperten-
sioonijuhendis ja USA 2003. aasta 
juhendis olid toodud järgmised vere-
rõhu eesmärkväärtused: vererõhku 
tuleb langetada < 140/90 mm Hg kõigil 
hüpertoonikutel ja < 130/80 mm Hg 
suure riskiga haigetel (diabeetikutel, 
kroonilise neeruhaigusega patsien-
tidel ja südameinfarkti ning ajuin-
farkti põdenutel).
Need väärtused olid kogu maailmas 
konsensuslikud kuni 2013. aastani. 
Euroopa Hüpertensiooniühingu ja 
Euroopa Kardioloogide Seltsi 2013. 
aasta hüpertensioonijuhendis (4) on 
süstoolse vererõhu eesmärkväärtused 
peaaegu kõigil patsientidel < 140 mm 
Hg. Juhendites on rõhutatud J-kujulise 
kõvera esinemist, mis tingib kardio-
vaskulaarse suremuse suurenemise 
liiga madalate vererõhuväärtuste 
saavutamisel ja seda eriti kaasuva 
südame isheemiatõvega patsientidel.
Miks siis kadus ära soovitus lange-
tada 2. tüüpi diabeediga patsientidel 
süstoolset vererõhku alla 130 mm Hg? 
See on ju ha igete rühm, kel lel 
hüpertensioon suurendab oluliselt 
kardiovaskulaarset riski. Peamiseks 
põhjuseks said ACCORD-BP (Action 
to Control Cardiovascular Risk in 
Diabetes-BP) uuringu tulemused. See 
oli ulatuslik uuring USAs, milles otsiti 
vastust küsimusele, kas madalama 
süstoolse vererõhu (< 120 mm Hg) 
saavutamine vähendab kardiovas-
kulaarseid sündmusi suure riskiga 
2. tüüpi diabeedi haigetel võrreldes 
tavalise süstoolse vererõhu eesmärk-
väärtusega 140 mm Hg. Vaatamata 
ootustele ei näidanud uuring vere-
rõhu ulatuslikuma langetamise eelist 
(5). Peale selle uuringu tulemuste 
avaldamist 2010. aastal mindi kõigis 
maailma hüpertensioonijuhendites 
tagasi < 140 mm Hg soovituse juurde. 
ESH ja ESC 2013. aasta juhendis on 
toodud ka diastoolse rõhu eesmärk-
väärtus 2. tüüpi diabeedi patsientidel, 
milleks on < 85 mm Hg. See erines 
Euroopa Kardioloogide Seltsi südame-
veresoonkonnahaiguste (SVH) 2012. 
aasta preventsioonijuhendis toodud 
eesmärkväärtusest (< 140/80 mm Hg) 
ja diastoolse ravieesmärgi debatt ESH 
ja ESC 2013. aasta juhendi autorite 
seas oli pikk ja kirglik (metaanalüüsid 
näitasid, et optimaalse diastoolse 
vererõhu tase ravitud diabeetikutel 
on 83 mm Hg). On heameel tõdeda, et 
uues, 2016. aasta Euroopa Kardioloo-
gide Seltsi SVH preventsioonijuhendis 
on 2. tüüpi diabeedi korral vererõhu 
eesmärkväärtus ka < 140/85 mm Hg, 
seega valitseb Euroopas konsensus.
Üheks oluliseks kliiniliseks prob-
leemiks 2. tüüpi diabeedi patsientidel 
(aga ka eakatel ja seega just eriti 
vanemaealistel diabeetikutel) on 
ortostaatiline hüpotensioon. Paljudel 
haigetel, kes saavutavad küll vererõhu 
eesmärkväärtuse, kui seda mõõde-
takse istudes, tekib püsti tõustes (2.–3. 
minutil) liiga väljendunud vererõhu-
langus (> 20/10 mm Hg).
ACCORD-BP alauuringus leiti, et 
ortostaatiline hüpotensioon on 2. 
tüüpi diabeedi patsientidel seotud 
südamepuudulikkuse suurenenud 
riski ja kardiovaskulaarse suremusega 
(6). Seega peaksime 2. tüüpi diabeedi 
patsientidel alati määrama vererõhku 
ka seistes.
163
ERIALAUUDISED
Eesti Arst 2017; 96(3):161–164
KAS SIISKI ON ÕIGE VÄIDE, 
MIDA MADALAM, SEDA 
PAREM?
Aastal 2002 Lancetis ilmunud enam 
kui miljonit patsienti hõlmanud 
ulatuslik metaanalüüs (7) näitas, et nii 
kardiovaskulaarne kui ka üldsuremus 
väheneb kõigis vanuserühmades 
vähemalt kuni vererõhu väärtuseni 
115/75 mm Hg. See tulemus pani 
klinitsiste aastateks uskuma, et vere-
rõhku tuleb langetada madalaima talu-
tava tasemeni, ja oli aluseks „mida mada-
lam, seda parem“ kontseptsioonile. 
Uuringus SPRINT juhuslikustati 
üle 9000 suure kardiovaskulaarse 
r isk iga patsiendi, et saav utada 
intensiivse ravi rühmas vererõhu 
eesmärkväärtus < 120 mm Hg võrrel-
duna standardravi saanud rühmaga 
(< 140 mm Hg). Tuleb rõhutada, et 
2. tüüpi diabeediga ja ajuinfarkti 
põdenud patsiente uuringusse ei 
kaasatud. Leiti, et intensiivsema 
raviga kaasnes kardiovaskulaarsete 
sündmuste ja suremuse riski vähe-
nemine. See tulemus avaldati 2015. 
aasta novembris ja vapustas kogu 
hüpertensioonimaailma (2). Algas 
intensiivne arutelu selle üle, kas nende 
tulemuste alusel peaks muutma vere-
rõhu eesmärkväärtusi.
Eriti nõudsid Ameerika Ühend-
riikides vererõhu eesmärkväärtuste 
vähendamist paljud veendunud eriala-
liidrid. Leiti, et ligikaudu 17% USA 
hüpertoonikutest (8,2 miljonit pat-
sienti!) vastavad SPRINT-uuringu 
kriteeriumidele ja neid ei ole eetiline ra-
vida vanade eesmärkväärtustega (8).
Siiski on mitu olulist argumenti, 
mis räägivad SPRINT-uuringu tule-
muste alusel vererõhu eesmärkväär-
tuste < 120/80 mm Hg vähendamise 
vastu. Peamiseks argumendiks on 
vererõhu määramise metoodika 
SPRINT-uuringus. Kasutati uut metoo-
dikat, mida nimetatakse patsiendi 
määratud kabinetivererõhu kind-
lakstegemiseks ( ingl unattended 
offi  ce blood pressure measurement). 
See tähendab, et meditsi iniper-
sonal lahkus ruumist ja 5 minuti 
pärast mõõtis patsient ise 3 korda 
järjest oma vererõhku. On leitud, 
et patsiendi määratud süstoolse 
vererõhu väärtused on 10–15 mm Hg 
madalamad kui praegu standardiks 
olevatel kabinetimõõtmistel. Sellisest 
mõõtmismeetodist võib saada uus 
standard tulevikus, kuna see neut-
raliseerib valge kitli fenomeni. Siiski 
ei võimalda see metoodika SPRINT-
uuringu vererõhuväärtusi teistes 
uuringutes saavutatutega otseselt 
võrrelda. SPRINT-uuringus mõõdetud 
vererõhuväärtuste korrigeerimise 
järel jääb praegune eesmärkväärtus 
< 140 mm Hg püsima (9).
Teiseks argumendiks on, et 
müokardiinfarkti ja ajuinfarkti riski 
vähenemist < 120 mm Hg haigete 
rühmas ei leitud. Kogu suremuse 
kahanemise taga oli peamiselt süda-
mepuudulikkuse vähenemine. See 
oli tõenäoselt tingitud intensiivsema 
raviga kaasnenud diureetikumide 
oluliselt suuremast kasutamisest 
(10). Kolmas oluline argument on, 
et raskeid kõrvaltoimeid (sünkoop, 
elektrolüütide sisalduse vähenemine, 
äge neerukahjustus) esines intensiivse 
ravi rühmas rohkem. 
Ka hiljuti avaldatud uuring HOPE-3 
(Heart Outcomes Prevention Evaluation) 
ei toeta “mida madalam, seda parem“ 
kontseptsiooni (11). Uuringusse 
kaasati > 55 aasta vanused mehed 
ja > 65 aasta vanused naised. Kande-
sartaan 16 mg ja hüdrokloortia-
siidi 12,5 mg raviga langes vererõhk 
128,2 mm Hg-ni võrrelduna 133,9 mm Hg 
platseeboga ravitute rühmas. Kardio-
vaskulaarne suremus rühmades ei 
erinenud. Sümptomaatilist hüpoten-
siooni ja pearinglusi esines ravirühmas 
oluliselt rohkem. Seega toetavad 
HOPE-3 tulemused seisukohta, et me 
ei peaks langetama süstoolse vererõhu 
väärtusi üle 55aastastel patsientidel 
alla 130 mm Hg.
Üks oluline haigete kategooria, 
kellel intensiivsem vererõhu lange-
tamine võiks anda hea tulemuse, 
on ajuinfarkti põdenud patsiendid. 
SPRINT-uuringusse neid ei kaasatud. 
Euroopas ja Hiinas on praegu käimas 
insuldi sekundaarse preventsiooni 
uuring ESH-CHL-SHOT. Uuringu esma-
seks tulemusnäitajaks on korduv 
ajuinfarkt. Uuritakse erinevaid 
süstoolse vererõhu eesmärkväärtusi 
kuni < 125 mm Hg. Tulemusi on oodata 
2018. aasta lõpuks. 
Noortel (alla 50aastastel) patsien-
tidel on vererõhu eesmärkväärtused 
ilmselt väiksemad (< 120/80 mm Hg), 
kuid kuna spetsiaalseid sellele vanu-
serühmale suunatud uuringuid pole 
tehtud, on tõenduspõhiseid andmeid 
piiratult.
RAVI EESMÄRKVÄÄRTUSED 
EAKATEL JA VÄGA EAKATEL 
Eakatel on tõenduspõhiste eesmärk-
väärtuste määramine veelgi keeru-
lisem.
Ameerika Riikliku Ühiskomitee 8. 
juhendis (JNC 8), mis avaldati 2014. 
aastal (12), on soovitatud üle 60aastas-
tele patsientidele süstoolse vererõhu 
eesmärkväärtust < 150/90 mm Hg, 
mis on suurem kui eelmises JNC-7-s 
(< 140/90 mm Hg). ESH ja ESC 2013. 
aasta juhendis on kuni 80aastaste 
haigete vererõhu eesmärkväärtus 
< 140 mm Hg ja üle 80aastastel 
140–150 mm Hg (4). Rõhutatakse, et 
nende eesmärkväärtuste järgimisel 
peavad arstid arvesse võtma ka eaka 
patsiendi vaimset ja füüsilist seisundit. 
Uuringu HYVET (Hypertension 
in the Very Elderly Trial) alusel leiti 
esimest korda tõenduspõhisus üle 
80aastaste patsientide antihüperten-
siivse ravi eesmärkväärtusele ja see 
oli < 150/80 mm Hg (13). Uuringus 
raviti väga eakaid patsiente, kelle 
süstoolne algvererõhk oli > 160 mm Hg 
ja eesmärkväärtus 150/80 mm Hg. 
Ravitud haigete rühmas leiti oluline 
kardiovaskulaarse suremuse ja süda-
mepuudulikkuse riski vähenemine, 
seejuures esines ravitud haigetel 
vähem raskeid kõrvaltoimeid kui 
platseebot saanutel.
Äsja ilmus ajakirjas JAMA metaana-
lüüs, kus uuriti üle 65aastaste patsien-
tide intensiivse vererõhu langetamise 
tõhusust ja ohutust (3). Leiti, et 
süstoolse rõhu langus < 140 mm Hg 
vähendab kardiovaskulaarset sure-
must. Kõrvaltoimetest tuvastati 
neerukahjustuse mõõdukas sagene-
mine. Järeldus on, et arst peab iga 
patsiendi puhul kaaluma kasulike 
toimete ja kõrvaltoimete vahekorda.
Tulemuste kokkuvõte on esitatud 
joonisel 1.
Agressiivsemat ravi väga eakatel 
hüpertoonikutel toetab äsjane uuring 
164
ERIALAUUDISED
Eesti Arst 2017; 96(3):161–164
SPRINT-SENIOR (14) üle 75aastastel 
patsientidel (v.a 2. tüüpi diabeediga ja 
põetud ajuinfarktiga patsiendid). See 
on väga oluline vanuserühm, kuna üle 
75% neist on hüpertoonikud. Uuringus 
võrreldi süstoolse rõhu eesmärkväär-
tusi < 120 mm Hg ja < 140 mm Hg. 
Leiti, et intensiivselt ravitud patsien-
tidel oli kardiovaskulaarsete sünd-
muste ja surma risk oluliselt väiksem. 
Samas esines hüpotensiooni intensiiv-
selt ravitutel ligi 2 korda sagedamini 
(2,4% vs. 1,4%). Selle uuringu väärtust 
uute ravieesmärkide seadmisel väga 
eakatele hüpertoonikutele vähendab 
mittestandardse valveta kabinetive-
rerõhu määramise metoodika kasu-
tamine, millest oli eelnevalt juttu 
SPRINT-uuringu juures.
Veelgi ebaselgem on olukord väga-
väga eakate (> 90aastaste) hüpertoo-
nikute vererõhu eesmärkväärtus-
tega. Arenenud riikides kasvab selle 
vanuserühma isikute arv kiiresti. 
Äsja ilmus ajakirjas Alzheimer’s & 
Dementia (15) artikkel, kus on leitud, 
et pärast 80. eluaastat alanud vererõhu 
tõus kaitseb üle 90 aasta vanuseid 
patsiente dementsuse eest. See on 
esimene suurem uuring selles vallas ja 
näitab, et väga-väga eakatele ei saa üks 
ühele rakendada keskealiste ega isegi 
nooremate eakate uuringutulemusi. 
KOKKUVÕTE
Mill ised on si is ikkagi vererõhu 
eesmärkväärtused 2017. aastal? 
• Vereõhu eesmärkväärtuseks kuni 
80aastasel haigetel on endiselt 
< 140/90 mm Hg.
• 2. tüüpi diabeediga patsientide 
ravieesmärk on < 140/85 mm Hg.
• Ajuinfarkti põdenud patsientidel 
võib ravieesmärk olla < 125 mm Hg 
(selgub uuringust ESH-CHL-SHOT 
( e stroke in hypertension optimal 
Treatment Trial) 2018. aasta lõpuks).
• Üle 80aastastel on süstoolse vere-
rõhu eesmärk 140–150 mm Hg.
• Väga-väga eakatel (üle 90aastastel) 
peame olema konservatiivsemad, 
sest pärast 80. eluaastat alanud 
vererõhu tõus kaitseb dementsuse 
kujunemise eest.
• Noortel (alla 50aastastel) patsien-
t idel on vererõhu eesmärk-
väärtused i lmselt väiksemad 
(< 120/80 mm Hg), kuid tõendus-
põhiseid andmeid on piiratult.
Kõige olulisem hüpertensiooni 
ravis on aga, et „mida madalam, 
seda parem“ kontseptsioon on asen-
dunud seisukohaga “mida varem, 
seda parem”. Peame alustama anti-
hüpertensiivset ravi koos elustiili 
muutustega ja vajaduse korral düslipi-
deemia ja/või 2. tüüpi diabeedi raviga 
võimalikult vara, et hoida ära varajase 
ateroskleroosi arengut ja veresoonte 
jäigastumist.
KIRJANDUS 
1. Chobanian AV. Hypertension in 2017-What Is the Right 
Target? JAMA 2017;317:579–80. 
2. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. Ran-
domized trial of intensive versus standard blood-
pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103–16.
3. Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of in-
tensive blood pressure lowering in older hypertensive 
patients. J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93. 
4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/
ESC guidelines for the management of arterial 
hypertension: the Task Force for the Management 
of Arterial Hypertension of the European Society of 
Hypertension (ESH) and of the European Society of 
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–219. 
5. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Eff ects of 
intensive blood-pressure control in type 2 diabetes 
mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575–85.
6. Fleg JL, Evans GW, Margolis KL, et al. Orthostatic 
Hypotension in the ACCORD (Action to Control 
Cardiovascular Risk in Diabetes) blood pressure trial: 
prevalence, incidence, and prognostic signifi cance. 
Hypertension 2016;68:888–95.
7. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. 
Prospective Studies Collaboration Age-specifi c rele-
vance of usual blood pressure to vascular mortality: a 
meta-analysis of individual data for one million adults 
in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13.
8. Bress AP, Tanner RM, Hess R, Colantonio LD, Shimbo 
D, Muntner P. generalizability of SPRINT results 
to the U.S. adult population. J Am Coll Cardiol. 
2016;67:463–72.
9. Kjeldsen SE, Mancia G. The un-observed automated 
offi  ce blood pressure measurement technique used 
in the SPRINT study points to a standard target offi  ce 
systolic blood pressure <140 mm Hg. Curr Hypertens 
Rep 2017;19:3. 
10. Kjeldsen SE, Narkiewicz K, Hedner T, Mancia G. The 
SPRINT study: outcome may be driven by diff erence 
in diuretic treatment demasking heart failure and 
study design may support systolic blood pressure 
target below 140 mmHg rather than below 120 mm 
Hg. Blood Press 2016;25:63–6.
11. Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, et al. Blood-pressu-
re lowering in intermediate-risk persons without car-
diovascular disease. N Engl J Med 2016;374:2009–20.
12. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-
based guideline for the management of high blood 
pressure in adults: report from the panel members 
appointed to the Eighth Joint National Committee 
(JNC 8). JAMA 2014;311:507–20. 
13. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment 
of hypertension in patients 80 years of age or older. 
N Engl J Med 2008;358:1887–98. 
14. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. 
Intensive vs standard blood pressure control and car-
diovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: 
a randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315:2673–82.
15. Corrada MM, Hayden KM, Paganini-Hill A, et al. Age 
of onset of hypertension and risk of dementia in 
the oldest-old: The 90+ Study. Alzheimers Dement 
2017;13:103–10.
Joonis 1. Intensiivse vererõhu langetamise toimed vanemaealistel hüpertoonikutel (3).
Margus 
Viigimaa – 
Põhja-Eesti 
Regionaalhaigla 
Südametervise 
keskus, Tallinna 
Tehnikaülikooli 
Tervise-
tehnoloogiate 
instituut
Hüpotensiooni, 
sünkoopide ja 
teiste kõrval-
toimete 
võimalik 
sagenemine
Intensiivse vererõhu langetamise toimed vanemaealistel (≥ 65 aasta vanustel) hüpertoonikutel
Kasulikud toimed  Puudused
Suurte kardio-
vaskulaarsete 
sündmuste 
vähenemine 
29%
Kardio-
vaskulaarse 
suremuse 
vähenemine 
33%
Südame-
puudulikkuse 
vähenemine 
37%
Antihüper-
tensiivsete 
ravimite 
suurem 
kasutamine
Neeru-
puudulikkuse 
võimalik 
sagenemine
Raskete 
kõrvaltoimete 
võimalik 
sagenemine


English

Kardioloogia. Kas 2017. aasta muudab hüpertensiooni ravi eesmärkväärtusi?

Journals from University of Tartu

161ERIALAUUDISEDEesti Arst 2017; 96(3):161–164KardioloogiaK A S 2017. A A STA MUUDAB HÜPERTENSIOONI RAVI EESMÄRK VÄ ÄRTUSI? Tabel 1. Soovituslikud vererõhu eesmärkväärtused antihüpertensiivse ravi korral (1)Vererõhu eesmärkväärtus (mm Hg)Haiged Vanus < 50 eluaastaVanus 50–74 eluaastatVanus ≥ 75 eluaastaTavapatsiendid < 120/80 < 130b < 140cSuure riskiga patsiendida< 130 < 130, kui SVH, SVH suur risk või krooniline neeruhaigusb < 140 kui diabeetc< 140ca Südame-veresoonkonnahaigus (SVH), SVH suur risk, krooniline neeruhaigus või diabeet.b Algul langeta SVR < 140 mm Hg, kui ravi on hästi talutav, siis < 130 mm Hg.c Algul langeta SVR < 140 mm Hg, kui ravi on hästi talutav, siis < 130 mm Hg.Hüpertensioonimaailmas algas 2017. aasta põneva debatiga antihüper-tensiivse rav i eesmärkväärtuste asjus. Äsja Ameerika meditsiini-assotsiatsiooni ajakirjas JAMA aval-datud artikkel (1) v iitab vajadu-sele langetada süstoolset vererõhku noortel patsientidel < 120 mm Hg ja keskealistel < 130 mm Hg (vt tabel 1).Nende soov ituste aluseks on uuringu SPRINT (Systolic Blood Pres-sure Intervention Trial) tulemused (2). Lisaks ilmus äsja metaanalüüs, mis viitab agressiivsema ravi vajadusele vanemaealistel hüpertoonikutel, et saavutada süstoolse rõhu eesmärk-väärtuseks vähemalt 140 mm Hg (3). Seega on tulipunktis küsimus, kas Euroopa ja Ameerika hüperten-sioonijuhendites peaks lähemal ajal vererõhu eesmärkväärtusi oluliselt vähendama.HÜPERTENSIOONIRAVI EESMÄRKVÄÄRTUSTE MUUTUMINE VIIMASE 10 AASTAGATuleb tunnistada, et vererõhu eesmärk-väärtuste leidmine on küll teadus, aga mitte päris täppisteadus. Soovitus-likud väärtused on saadud suurte klii-niliste uuringute põhjal. Nendes uurin-gutes on aga osalenud heterogeense vanuse, riskiteguritega, kaasuvate haigustega ja ravirežiimiga patsiendid. On ainult üksikud uuringud, mille esmane eesmärk on võrrelda patsien-tide elulemust erinevate vererõhu eesmärkväärtuste saavutamisel.Euroopa Hüpertensiooniühingu (ESH) ja Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) 2007. aasta hüperten-sioonijuhendis ja USA 2003. aasta juhendis olid toodud järgmised vere-rõhu eesmärkväärtused: vererõhku tuleb langetada < 140/90 mm Hg kõigil hüpertoonikutel ja < 130/80 mm Hg suure riskiga haigetel (diabeetikutel, kroonilise neeruhaigusega patsien-tidel ja südameinfarkti ning ajuin-farkti põdenutel).Need väärtused olid kogu maailmas konsensuslikud kuni 2013. aastani. Euroopa Hüpertensiooniühingu ja Euroopa Kardioloogide Seltsi 2013. aasta hüpertensioonijuhendis (4) on süstoolse vererõhu eesmärkväärtused peaaegu kõigil patsientidel < 140 mm Hg. Juhendites on rõhutatud J-kujulise kõvera esinemist, mis tingib kardio-vaskulaarse suremuse suurenemise liiga madalate vererõhuväärtuste saavutamisel ja seda eriti kaasuva südame isheemiatõvega patsientidel.Miks siis kadus ära soovitus lange-tada 2. tüüpi diabeediga patsientidel süstoolset vererõhku alla 130 mm Hg? See on ju ha igete rühm, kel lel hüpertensioon suurendab oluliselt kardiovaskulaarset riski. Peamiseks põhjuseks said ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-BP) uuringu tulemused. See oli ulatuslik uuring USAs, milles otsiti vastust küsimusele, kas madalama süstoolse vererõhu (< 120 mm Hg) saavutamine vähendab kardiovas-kulaarseid sündmusi suure riskiga 2. tüüpi diabeedi haigetel võrreldes tavalise süstoolse vererõhu eesmärk-väärtusega 140 mm Hg. Vaatamata ootustele ei näidanud uuring vere-rõhu ulatuslikuma langetamise eelist (5). Peale selle uuringu tulemuste avaldamist 2010. aastal mindi kõigis maailma hüpertensioonijuhendites tagasi < 140 mm Hg soovituse juurde. ESH ja ESC 2013. aasta juhendis on toodud ka diastoolse rõhu eesmärk-väärtus 2. tüüpi diabeedi patsientidel, milleks on < 85 mm Hg. See erines Euroopa Kardioloogide Seltsi südame-veresoonkonnahaiguste (SVH) 2012. aasta preventsioonijuhendis toodud eesmärkväärtusest (< 140/80 mm Hg) ja diastoolse ravieesmärgi debatt ESH ja ESC 2013. aasta juhendi autorite seas oli pikk ja kirglik (metaanalüüsid näitasid, et optimaalse diastoolse vererõhu tase ravitud diabeetikutel on 83 mm Hg). On heameel tõdeda, et uues, 2016. aasta Euroopa Kardioloo-gide Seltsi SVH preventsioonijuhendis on 2. tüüpi diabeedi korral vererõhu eesmärkväärtus ka < 140/85 mm Hg, seega valitseb Euroopas konsensus.Üheks oluliseks kliiniliseks prob-leemiks 2. tüüpi diabeedi patsientidel (aga ka eakatel ja seega just eriti vanemaealistel diabeetikutel) on ortostaatiline hüpotensioon. Paljudel haigetel, kes saavutavad küll vererõhu eesmärkväärtuse, kui seda mõõde-takse istudes, tekib püsti tõustes (2.–3. minutil) liiga väljendunud vererõhu-langus (> 20/10 mm Hg).ACCORD-BP alauuringus leiti, et ortostaatiline hüpotensioon on 2. tüüpi diabeedi patsientidel seotud südamepuudulikkuse suurenenud riski ja kardiovaskulaarse suremusega (6). Seega peaksime 2. tüüpi diabeedi patsientidel alati määrama vererõhku ka seistes.163ERIALAUUDISEDEesti Arst 2017; 96(3):161–164KAS SIISKI ON ÕIGE VÄIDE, MIDA MADALAM, SEDA PAREM?Aastal 2002 Lancetis ilmunud enam kui miljonit patsienti hõlmanud ulatuslik metaanalüüs (7) näitas, et nii kardiovaskulaarne kui ka üldsuremus väheneb kõigis vanuserühmades vähemalt kuni vererõhu väärtuseni 115/75 mm Hg. See tulemus pani klinitsiste aastateks uskuma, et vere-rõhku tuleb langetada madalaima talu-tava tasemeni, ja oli aluseks „mida mada-lam, seda parem“ kontseptsioonile. Uuringus SPRINT juhuslikustati üle 9000 suure kardiovaskulaarse r isk iga patsiendi, et saav utada intensiivse ravi rühmas vererõhu eesmärkväärtus < 120 mm Hg võrrel-duna standardravi saanud rühmaga (< 140 mm Hg). Tuleb rõhutada, et 2. tüüpi diabeediga ja ajuinfarkti põdenud patsiente uuringusse ei kaasatud. Leiti, et intensiivsema raviga kaasnes kardiovaskulaarsete sündmuste ja suremuse riski vähe-nemine. See tulemus avaldati 2015. aasta novembris ja vapustas kogu hüpertensioonimaailma (2). Algas intensiivne arutelu selle üle, kas nende tulemuste alusel peaks muutma vere-rõhu eesmärkväärtusi.Eriti nõudsid Ameerika Ühend-riikides vererõhu eesmärkväärtuste vähendamist paljud veendunud eriala-liidrid. Leiti, et ligikaudu 17% USA hüpertoonikutest (8,2 miljonit pat-sienti!) vastavad SPRINT-uuringu kriteeriumidele ja neid ei ole eetiline ra-vida vanade eesmärkväärtustega (8).Siiski on mitu olulist argumenti, mis räägivad SPRINT-uuringu tule-muste alusel vererõhu eesmärkväär-tuste < 120/80 mm Hg vähendamise vastu. Peamiseks argumendiks on vererõhu määramise metoodika SPRINT-uuringus. Kasutati uut metoo-dikat, mida nimetatakse patsiendi määratud kabinetivererõhu kind-lakstegemiseks ( ingl unattended offi  ce blood pressure measurement). See tähendab, et meditsi iniper-sonal lahkus ruumist ja 5 minuti pärast mõõtis patsient ise 3 korda järjest oma vererõhku. On leitud, et patsiendi määratud süstoolse vererõhu väärtused on 10–15 mm Hg madalamad kui praegu standardiks olevatel kabinetimõõtmistel. Sellisest mõõtmismeetodist võib saada uus standard tulevikus, kuna see neut-raliseerib valge kitli fenomeni. Siiski ei võimalda see metoodika SPRINT-uuringu vererõhuväärtusi teistes uuringutes saavutatutega otseselt võrrelda. SPRINT-uuringus mõõdetud vererõhuväärtuste korrigeerimise järel jääb praegune eesmärkväärtus < 140 mm Hg püsima (9).Teiseks argumendiks on, et müokardiinfarkti ja ajuinfarkti riski vähenemist < 120 mm Hg haigete rühmas ei leitud. Kogu suremuse kahanemise taga oli peamiselt süda-mepuudulikkuse vähenemine. See oli tõenäoselt tingitud intensiivsema raviga kaasnenud diureetikumide oluliselt suuremast kasutamisest (10). Kolmas oluline argument on, et raskeid kõrvaltoimeid (sünkoop, elektrolüütide sisalduse vähenemine, äge neerukahjustus) esines intensiivse ravi rühmas rohkem. Ka hiljuti avaldatud uuring HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) ei toeta “mida madalam, seda parem“ kontseptsiooni (11). Uuringusse kaasati > 55 aasta vanused mehed ja > 65 aasta vanused naised. Kande-sartaan 16 mg ja hüdrokloortia-siidi 12,5 mg raviga langes vererõhk 128,2 mm Hg-ni võrrelduna 133,9 mm Hg platseeboga ravitute rühmas. Kardio-vaskulaarne suremus rühmades ei erinenud. Sümptomaatilist hüpoten-siooni ja pearinglusi esines ravirühmas oluliselt rohkem. Seega toetavad HOPE-3 tulemused seisukohta, et me ei peaks langetama süstoolse vererõhu väärtusi üle 55aastastel patsientidel alla 130 mm Hg.Üks oluline haigete kategooria, kellel intensiivsem vererõhu lange-tamine võiks anda hea tulemuse, on ajuinfarkti põdenud patsiendid. SPRINT-uuringusse neid ei kaasatud. Euroopas ja Hiinas on praegu käimas insuldi sekundaarse preventsiooni uuring ESH-CHL-SHOT. Uuringu esma-seks tulemusnäitajaks on korduv ajuinfarkt. Uuritakse erinevaid süstoolse vererõhu eesmärkväärtusi kuni < 125 mm Hg. Tulemusi on oodata 2018. aasta lõpuks. Noortel (alla 50aastastel) patsien-tidel on vererõhu eesmärkväärtused ilmselt väiksemad (< 120/80 mm Hg), kuid kuna spetsiaalseid sellele vanu-serühmale suunatud uuringuid pole tehtud, on tõenduspõhiseid andmeid piiratult.RAVI EESMÄRKVÄÄRTUSED EAKATEL JA VÄGA EAKATEL Eakatel on tõenduspõhiste eesmärk-väärtuste määramine veelgi keeru-lisem.Ameerika Riikliku Ühiskomitee 8. juhendis (JNC 8), mis avaldati 2014. aastal (12), on soovitatud üle 60aastas-tele patsientidele süstoolse vererõhu eesmärkväärtust < 150/90 mm Hg, mis on suurem kui eelmises JNC-7-s (< 140/90 mm Hg). ESH ja ESC 2013. aasta juhendis on kuni 80aastaste haigete vererõhu eesmärkväärtus < 140 mm Hg ja üle 80aastastel 140–150 mm Hg (4). Rõhutatakse, et nende eesmärkväärtuste järgimisel peavad arstid arvesse võtma ka eaka patsiendi vaimset ja füüsilist seisundit. Uuringu HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) alusel leiti esimest korda tõenduspõhisus üle 80aastaste patsientide antihüperten-siivse ravi eesmärkväärtusele ja see oli < 150/80 mm Hg (13). Uuringus raviti väga eakaid patsiente, kelle süstoolne algvererõhk oli > 160 mm Hg ja eesmärkväärtus 150/80 mm Hg. Ravitud haigete rühmas leiti oluline kardiovaskulaarse suremuse ja süda-mepuudulikkuse riski vähenemine, seejuures esines ravitud haigetel vähem raskeid kõrvaltoimeid kui platseebot saanutel.Äsja ilmus ajakirjas JAMA metaana-lüüs, kus uuriti üle 65aastaste patsien-tide intensiivse vererõhu langetamise tõhusust ja ohutust (3). Leiti, et süstoolse rõhu langus < 140 mm Hg vähendab kardiovaskulaarset sure-must. Kõrvaltoimetest tuvastati neerukahjustuse mõõdukas sagene-mine. Järeldus on, et arst peab iga patsiendi puhul kaaluma kasulike toimete ja kõrvaltoimete vahekorda.Tulemuste kokkuvõte on esitatud joonisel 1.Agressiivsemat ravi väga eakatel hüpertoonikutel toetab äsjane uuring 164ERIALAUUDISEDEesti Arst 2017; 96(3):161–164SPRINT-SENIOR (14) üle 75aastastel patsientidel (v.a 2. tüüpi diabeediga ja põetud ajuinfarktiga patsiendid). See on väga oluline vanuserühm, kuna üle 75% neist on hüpertoonikud. Uuringus võrreldi süstoolse rõhu eesmärkväär-tusi < 120 mm Hg ja < 140 mm Hg. Leiti, et intensiivselt ravitud patsien-tidel oli kardiovaskulaarsete sünd-muste ja surma risk oluliselt väiksem. Samas esines hüpotensiooni intensiiv-selt ravitutel ligi 2 korda sagedamini (2,4% vs. 1,4%). Selle uuringu väärtust uute ravieesmärkide seadmisel väga eakatele hüpertoonikutele vähendab mittestandardse valveta kabinetive-rerõhu määramise metoodika kasu-tamine, millest oli eelnevalt juttu SPRINT-uuringu juures.Veelgi ebaselgem on olukord väga-väga eakate (> 90aastaste) hüpertoo-nikute vererõhu eesmärkväärtus-tega. Arenenud riikides kasvab selle vanuserühma isikute arv kiiresti. Äsja ilmus ajakirjas Alzheimer’s & Dementia (15) artikkel, kus on leitud, et pärast 80. eluaastat alanud vererõhu tõus kaitseb üle 90 aasta vanuseid patsiente dementsuse eest. See on esimene suurem uuring selles vallas ja näitab, et väga-väga eakatele ei saa üks ühele rakendada keskealiste ega isegi nooremate eakate uuringutulemusi. KOKKUVÕTEMill ised on si is ikkagi vererõhu eesmärkväärtused 2017. aastal? • Vereõhu eesmärkväärtuseks kuni 80aastasel haigetel on endiselt < 140/90 mm Hg.• 2. tüüpi diabeediga patsientide ravieesmärk on < 140/85 mm Hg.• Ajuinfarkti põdenud patsientidel võib ravieesmärk olla < 125 mm Hg (selgub uuringust ESH-CHL-SHOT ( e stroke in hypertension optimal Treatment Trial) 2018. aasta lõpuks).• Üle 80aastastel on süstoolse vere-rõhu eesmärk 140–150 mm Hg.• Väga-väga eakatel (üle 90aastastel) peame olema konservatiivsemad, sest pärast 80. eluaastat alanud vererõhu tõus kaitseb dementsuse kujunemise eest.• Noortel (alla 50aastastel) patsien-t idel on vererõhu eesmärk-väärtused i lmselt väiksemad (< 120/80 mm Hg), kuid tõendus-põhiseid andmeid on piiratult.Kõige olulisem hüpertensiooni ravis on aga, et „mida madalam, seda parem“ kontseptsioon on asen-dunud seisukohaga “mida varem, seda parem”. Peame alustama anti-hüpertensiivset ravi koos elustiili muutustega ja vajaduse korral düslipi-deemia ja/või 2. tüüpi diabeedi raviga võimalikult vara, et hoida ära varajase ateroskleroosi arengut ja veresoonte jäigastumist.KIRJANDUS 1. Chobanian AV. Hypertension in 2017-What Is the Right Target? JAMA 2017;317:579–80. 2. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. Ran-domized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103–16.3. Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of in-tensive blood pressure lowering in older hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93. 4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–219. 5. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Eff ects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575–85.6. Fleg JL, Evans GW, Margolis KL, et al. Orthostatic Hypotension in the ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) blood pressure trial: prevalence, incidence, and prognostic signifi cance. Hypertension 2016;68:888–95.7. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Prospective Studies Collaboration Age-specifi c rele-vance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13.8. Bress AP, Tanner RM, Hess R, Colantonio LD, Shimbo D, Muntner P. generalizability of SPRINT results to the U.S. adult population. J Am Coll Cardiol. 2016;67:463–72.9. Kjeldsen SE, Mancia G. The un-observed automated offi  ce blood pressure measurement technique used in the SPRINT study points to a standard target offi  ce systolic blood pressure <140 mm Hg. Curr Hypertens Rep 2017;19:3. 10. Kjeldsen SE, Narkiewicz K, Hedner T, Mancia G. The SPRINT study: outcome may be driven by diff erence in diuretic treatment demasking heart failure and study design may support systolic blood pressure target below 140 mmHg rather than below 120 mm Hg. Blood Press 2016;25:63–6.11. Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, et al. Blood-pressu-re lowering in intermediate-risk persons without car-diovascular disease. N Engl J Med 2016;374:2009–20.12. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507–20. 13. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887–98. 14. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and car-diovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315:2673–82.15. Corrada MM, Hayden KM, Paganini-Hill A, et al. Age of onset of hypertension and risk of dementia in the oldest-old: The 90+ Study. Alzheimers Dement 2017;13:103–10.Joonis 1. Intensiivse vererõhu langetamise toimed vanemaealistel hüpertoonikutel (3).Margus Viigimaa – Põhja-Eesti Regionaalhaigla Südametervise keskus, Tallinna Tehnikaülikooli Tervise-tehnoloogiate instituutHüpotensiooni, sünkoopide ja teiste kõrval-toimete võimalik sagenemineIntensiivse vererõhu langetamise toimed vanemaealistel (≥ 65 aasta vanustel) hüpertoonikutelKasulikud toimed  PuudusedSuurte kardio-vaskulaarsete sündmuste vähenemine 29%Kardio-vaskulaarse suremuse vähenemine 33%Südame-puudulikkuse vähenemine 37%Antihüper-tensiivsete ravimite suurem kasutamineNeeru-puudulikkuse võimalik sagenemineRaskete kõrvaltoimete võimalik sagenemine

https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/13376/8432

Kardioloogia. Kas 2017. aasta muudab hüpertensiooni ravi eesmärkväärtusi?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Utlib

Journals from University of Tartu