Pern, Teele

Utlib

Kardioloogia

Journals from University of Tartu

507Eesti Arst 2012; 91(9):507–508ERIALAUUDISEDKardioloogia Euroopa uus südamepuudulikkuse ravijuhendSüdamepuudu l ik kus on vaata-mata erinevate seda põhjustavate südamehaiguste tõhusamale ravile kogu maailmas sagedasti esinev haigus, mida põeb 1–2% täiskas-vanutest ning mil le esinemissa-gedus suureneb vanuse kasvades. Efektiivse medikamentoosse ravi ja raviseadmete (näiteks kardiosti-mulaatorid) kasutamise tulemusena on vähenenud haigete suremus ja hospitaliseerimiste arv südamepuu-dulikkuse tõttu. Vähemalt pooltel südamepuudulikkusega patsienti-dest on halvenenud vasema vatsa-kese väljutusfraktsioon (EF), kuid üha enam pööratakse tähelepanu ka säilinud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse diagnoosimi-sele ja ravile. Südamepuudulikkuse kahtluse korral peaks pöörama tähelepanu nii haige kliinilistele sümptomitele kui ka EKG, ehho-kardiograaf ia ja vereanalüüside muutustele. Oluline on üritada väja selgitada südamepuudulikkuse etio-loogia ja võimaluse korral leida viise selle mõjutamiseks võimalikult hea ravitulemuse saavutamise nimel. Belgradis toimus 19.–22. mail 2012 Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) südamepuudulikkuse kong-ress, mille peamiseks eesmärgiks oli tutvustada uusi ravimeetmeid. Esitleti uut ESC ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhendit (1), millesse on tehtud hulk uuendusi võrreldes ESC 2008. aasta raviju-hendiga ning 2010. aasta resünk-roniseer iva rav i juhendiga (2). Säilinud väljutusfraktsiooniga süda-mepuudulikkuse Euroopa ravijuhend peaks valmima 2013. aasta ESC südamepuudulikkuse kongressiks. Ravijuhendi põhilised uuendused on seotud mineralokortikoidi retsep-torite antagonistide ja siinussõlme inhibiitori ivabradiini kasutamise, resünkroniseeriva ravi näidustuste, südame pärgarterite revaskulari-seerimise näidustuste, vatsakese abiseadmete kasutamisega ja perku-taansete klapirikete korrigeerimise võimalustega. ESC 2008. aasta südamepuudulik-kuse ravijuhendis soovitati kaaluda mineralokortikoidi/aldosterooni retseptorite antagonistide (MRAde) spironolaktooni ja eplerenooni kasu-tamist raske südamepuudulikkusega (New Yorgi südameassotsiatsiooni NYHA südamepuudulikkuse klassifi-katsiooni III–IV astme) patsientidel, kelle EF on alla 35%. 2010. aastal avaldat i uuringu EMPHASIS-HF tulemused, mille alusel ka väheste sümptomitega patsiendid saavad oluliselt kasu MRAdest (uuringus kasutati eplerenooni). Seetõttu soov itatakse nüüd l i sada MR A raviskeemi kõigile patsientidele, kellel püsivad südamepuudulikkuse sümptomid ja EF ≤ 35% hoolimata ravist angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibi itoriga (AKEIga) (või AKEI talumatuse korral angio-tensiini retseptorite blokaatoriga) ja beetablokaatoriga. Sellega on võimalik vähendada ni i haigete suremust kui ka hospitaliseerimiste arvu südamepuudulikkuse tõttu. SHIFT uuringu alusel on uue rav imina rav ijuhendisse l isatud If-kanali inhibiitor ivabradiin, mis aeglustab südame löögisagedust siinusrütmiga patsientidel. Ivab-radiin vähendab südamepuudulik-kusest tingitud hospitaliseerimisi ning parandab vasema vatsakese funktsiooni ja elukvaliteeti. Selle lisamist raviskeemi võib kaaluda siinusrütmiga patsientidel, kellel vaatamata AKEI, beetablokaatori ja MRA optimaalsele doosile esinevad südamepuudulikkuse sümptomid (NYHA klassifikatsiooni II–IV aste), EF ≤ 35% ja südame löögisagedus ≥ 70 min–1. Ka võib ivabradiini kasu-tada alternatiivina beetablokaatorite talumatuse korral. Resünkroniseeriv ravi (cardiac resynchronization therapy, CRT) ehk vatsakeste kontraktsiooni sünk-roniseerimine parema ja vasaku vatsakese elektroodiga stimulaatori abil vähendab teatud juhtudel süda-mepuudulikkusest tingitud hospi-taliseerimisi ja enneaegset surma. CRT näidustusi on aastate jooksul oluliselt täpsustatud. 2008. aasta ravijuhendis oli see I A tasemel tõen-datud näidustusega soovitatud vaid üle 120 ms kestva QRS-kompleksiga patsientidele, kes olid optimaalsest ravist hoolimata NYHA klassifikat-siooni III–IV astme sümptomitega ja kel EF oli ≤ 35%. 2010. aastal ilmus ESC täpsustav ravijuhend resünk-roniseeriva ravi kohta ning uues südamepuudulikkuse ravijuhendis on CRT näidustusi veelgi täpsemalt kirjeldatud. Nii on uue ravijuhendi kohaselt eraldi välja toodud soovi-tused CRT paiga ldamiseks Hisi k imbu vasema sääre blokaadiga ( left bundle branch block, LBBB) ja mitte-LBBB konfiguratsiooniga patsientidele vastavalt sümptomite raskusele NYHA klassifikatsiooni staadiumi alusel. Kuigi uuringute alusel on CRT kõige efektiivsem neil patsientidel, kelle QRS-kompleksi kestus on vähemalt 150 ms, võivad sellest kasu saada ka lühema QRS-kompleksi kestusega patsiendid. CRT kasutamise eelduseks on, et patsiendil esineb siinusrütm, ta on heas funktsionaalses seisus ning tema eeldatav eluiga on üle ühe aasta. Kodade virvendusarütmiaga patsientidel võib kaaluda vatsakeste efekti ivsema sünkronisatsiooni saavutamiseks atrioventrikulaar-sõlme ablatsiooni. 2012. aasta a lguses ava ldat i mitmekeskuselise uuringu STICH tulemused, mis aitasid tõendada k i r u rg i l i se  ja  ka perk utaa nse müokardi revaskulariseerimise posi-508 Eesti Arst 2012; 91(9):507–508ERIALAUUDISEDDr Teele Pern – TÜ Kliinikumi südamekliinikteelepern@gmail.com tiivset mõju südamepuudulikkusega patsientide stenokardia vähendami-sele. Müokardi revaskulariseerimine vähendab kardiovaskulaarset sure-must ja kardiovaskulaarsüsteemiga seotud hospitaliseerimisi. STICH uuringu valguses on uues raviju-hendis aortokoronaarne šunteeri-mine näidustatud neil optimaalse medikamentoosse raviga patsien-tidel, kellel esineb stenokardia ja vasema pärgarteri peatüve oluline stenoos või 2–3 soone haigus (k.a vasema pärgarteri alaneva vatsa-kestevahelise haru stenoos). Eeldu-seks on, et patsient on muus osas k irurgi l iseks rav iks sobiv n ing eeldatav elulemus on üle 1 aasta, muudel juhtudel võib kaaluda perku-taanset koronaarinterventsiooni. Müokardi revaskulariseerimine ei ole näidustatud südamepuudulik-kusega patsientidel, kellel ei esine stenokardiat ning kellel ei ole uurin-gute alusel piisavalt palju elujõulist müokardi. Aastate jooksul on vatsakese abiseadmete (ventricular assist device, VAD) kasutamine muutunud kogu maailmas populaarsemaks ning varasema lühiajalise tarvita-mise kõrval võib kaaluda ka VAD pikaaegsemat kasutamist alterna-tiivina südamesiirdamisele. Mõlema vatsakese puudulikkuse ja ka vasema vatsakese düsfunktsioonile lisan-duva parema vatsakese puudu-likkuse tekkeohu korral võib olla vajalik paigaldada mõlema vatsakese pumbafunktsiooni toetav seade ( BiVAD). Kuna nende seadmete puhul tuleb arvestada ka mitmete võimalike kaasnevate probleemidega (näiteks verejooksud, trombemboo-liad, infektsioonid ja häired seadme töös), siis soovitatakse neid paigal-dada ja VADga patsientide jälgida vaid kõrgema etapi keskustes, kus on tööl vastava koolituse läbinud südamepuudulikkuse-spetsialistid ja kirurgid. Täpsemad soovitused VADks sobilike patsientide valikuks ja jälgimiseks on välja toodud ravi-juhendis.Südamepuudulikkusega patsien-tidel võib sageli kaasneda ka klapi-rike, mis võib süvendada vatsakese düsfunktsiooni. Nende patsientide kirurgiline korrektsioon võib aga olla seotud suure riskiga, näiteks erinevate kaasuvate haiguste tõttu. Sellistel opereerimatutel patsien-tidel võib kaaluda perkutaanset klapi korrigeerimist või proteesi paigaldamist. Aordiklapi ahenemise raviks on võimalik kasutada näiteks TAVI (transcatheter aortic valve implantation) protseduuri. Mitraal-regurgitatsiooni puhul võib osutuda tõhusaks k lapihõlmade servade perkutaanne ühendamine näiteks MitraClipi abil. Kahjuks on perku-taansed klapirikete korrigeerimise protseduurid kallid ning väljaõpe aeganõudev, mistõttu praegu ei ole need Eestis kättesaadavad.Hoolimata erinevatest uuendus-test on sümptomaatil ise vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni korral endiselt tähtsaimal kohal medikamentoosne ravi. Ravi eesmär-giks on sümptomite leevendamine, hospitaliseerimise vältimine ja sure-muse vähendamine. Sümptomite leevendamiseks ja/või vereringe paisunähtude vähendamiseks võib kasutada diureetikume. Haigust modifitseeriva ravi osas on täht-saimad AKE-inhibiitorid ja beetablo-kaatorid. Sümptomite püsimise korral võib seejärel raviskeemi lisada MRA, siinusrütmi puhul ivabradiini või kodade virvendusarütmia korral digoksiini ning kaaluda resünkro-niseeriva ravi ja/või kardioverter-defibrillaatori paigaldamist. Kuigi aastate jooksul on süda-mepuudulikkuse ravijuhenditesse lisatud mitmeid uuendusi, on põhi-lised soovitused haiguste diagnoo-simise, jälgimise, haigust modi-f itseerivate ravimite kasutamise ja patsiendi multidistsiplinaarse käsitluse kohta jäänud enamasti endiseks. Haige jälgimisse ja ravisse peaksid olema kaasatud kardioloogid (kaasa arvatud südamepuudulikkuse spetsialistid), perearstid ja õed ning vajaduse korral ka füsioterapeudid, psühholoogid ja sotsiaaltöötajad. On tähtis, et ka patsient ise mõistaks haiguse olemust, põhjuseid, ravi ja selle kõrvaltoimeid, ravisoovituse eiramise tagajärgi, eluviisisoovitusi, jälgimismeetodeid ning haiguse süvenemisega seotud sümptomeid. Vajaduse korra l võiks suunata patsiendi südamepuudul ikkuse kabinetti spetsialiseerunud õe ja/või kardioloogi konsultatsioonile. Praegu töötavad südamepuudulik-kuse kabinetid Ida-Tallinna Kesk-haiglas ja Põhja-Eesti Regionaal-haiglas. KIRJANDUS 1. McMurray J JV, Adamopulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2012/05/17/eurheartj.ehs104.full 2.  Dickstein K, Vardas PE, Aurichio A, et al. 2010 Focu-sed update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure. Eur Heart J 2010; 31:2677–87. http://eurhear tj.oxfordjournals.org/content/early/2010/08/27/eurheartj.ehq337 Autori osalemist Euroopa Kardioloo-gide Seltsi (ESC) südamepuudulikkuse kongressil toetas Eesti Nooremarstide Ühendus koolitusstipendiumiga.

English

http://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/11210/6395

Kardioloogia

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Utlib

Journals from University of Tartu