Ravijuhend „Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis“ valmis Eesti Perearstide Seltsi, Eesti Psühhiaatrite Seltsi ja Eesti Haigekassa koostöös. Selle koostamises osalesid perearstid, psühhiaatrid, kliinilised psühholoogid, pere- ja eriõed, tervishoiukorralduse spetsialistid ning patsientide ja haigekassa esindajad.Eesti Arst 2015; 94(1):46–4

Kristjan, Vanda

Raid, Ulla

Suija, Kadri

Võhma, Ülle

Journals from University of Tartu

46 Eesti Arst 2015; 94(1):46–48RAVIJUHENDValmis uus ravijuhend „Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis“Ülle Võhma1 , Kadri Suija2, Vanda Kristjan3, Ulla Raid41 Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaatriakliinik, 2 TÜ arstiteaduskond, peremeditsiinikliinik, 3 Mähe Perearst OÜ, 4 Eesti HaigekassaKirjavahetajaautor: Ülle Võhmaylle.vohma@regionaalhaigla.eeRavijuhend „Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoo-biaga või ilma) käsitlus perearstiabis“ valmis Eesti Perearstide Seltsi, Eesti Psühhiaatrite Seltsi ja Eesti Haigekassa koostöös. Selle koostamises osalesid perearstid, psühhiaatrid, kliinilised psühholoogid, pere- ja eriõed, tervishoiukorralduse spetsialistid ning patsientide ja haigekassa esindajad.Ärevushäired on psühhiaatrilistest häiretest kõige levinumad. Euroopa riikides tehtud uuringute andmeil võib 5,8–12,0%-l inimestest diagnoo-sida mõnd ärevushäiret (1). Eestis on perearsti poole pöördujate seas üldistunud ärevushäire sümptomi-tega naisi 10,2% ja mehi 5,5% ning paanikahäire sümptomitega naisi 8,0% ja mehi 5,5% (2). Vaatamata sellele, et ärevushäire all kannatajad on sagedased erakorralise medit-siiniabi kasutajad ning perearsti ja teiste eriarstide juures käijad, on ärevushäired aladiagnoositud ja alaravitud (2). Ärevushäire pärsib sotsiaalset ja tööalast toimetulekut. Samuti põhjustab see tervishoiule nii otseseid kui ka kaudseid kulusid (3). Adekvaatse ravita jäämine soodustab rav im ite v äärkasutam ist ,  m is omakorda suurendab ravimite kuri-tarvitamise ja ravimisõltuvuse tekke riski. Samal ajal on ärevushäirete varasema diagnoosimise ja adek-vaatse raviga esmatasandi arstiabis võimalik parandada patsientide elukvaliteeti ning vähendada tervis-hoiukulutusi. Ärevushäirete grupist just generaliseerunud ärevushäiret ja paanikahäiret käsitledes lähtutakse alljärgnevalt perearsti fookusest. Rav ijuhend a itab ühtlustada generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire diagnoosimist ning ravi perearstiabis, kus selle tule-musel paraneb ülemäärase ärevu-sega patsiendi tervis ja igapäevane toimetulek. Ravijuhend ei hõlma laste ärevushäire diagnostikat ja ravi, küll aga käsitleb ülemäärasele ärevusele v i itavate sümptomite äratundmist lastel ja noorukitel.RAVIJUHENDI KOOSTAMINERavijuhend on koostatud erialaselt-side algatusel ja Eesti Haigekassa toel. Ravijuhendi koostamisel on võetud aluseks uusim teadusl ik teave ja kliinilise praktika kogemus, samuti on arvestatud tervishoiuöko-noomilisi uuringuid ning patsientide eelistusi. Ravijuhendi esialgne käsitlusala esitati ravijuhendite nõukojale 2012. aastal. Samal aastal moodustati töörühm koosseisus Ülle Võhma (kaasjuhataja), Vanda Kristjan (kaas-juhataja), Siiri Tera, Kaie Mõtte, Pille Ööpik, Anu Aluoja, Anu Susi, Sirje Sammul, Olev Ojasoo, Peeter Jaanson, Innar Tõru, Anneli Uusküla ja sekretariaat koosseisus Kadri Suija ( juhataja), Helen Marie Sarap, Anneli Truhhanov, Jane Alop, Irina Sahnjuk, Teelia Rolko, Tatjana Meister ja Madli Pintson. Töörühma ja sekretariaadi juhatajad valiti eksperditeabe alusel. Aktiivselt osales ravijuhendi välja-töötamises ka patsientide esindaja. Ravijuhendi lõpliku käsitlusala kinnitas töörühm 2013. aasta veeb-ruaris ja sekretariaat alustas raviju-hendi käsitlusalas tõendusmaterjali otsimist kinnitatud kliiniliste küsi-muste alusel. Ravijuhendi koosta-misel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu” (2011) põhimõtetest ja näidisena kasutati ravijuhendit „Täiskasvanute kõrgve-rerõhktõve käsitlus esmatasandil” (2012).Sekretariaat valmistas igaks koosolekuks et te mater ja l id ja toimusid ühised arutelud töörüh-maga, kus sõnastati kliiniliste küsi-muste alusel soovitused. Valminud ravijuhend saadeti kommenteeri-miseks erialaseltsidele ja avaldati tähtajaliselt kommenteerimiseks ka veebilehel www.ravijuhend.ee. Seejärel esitas töörühm keelekor-rektuuri läbinud rav ijuhendi ja rakenduskava heakskiidu saamiseks rav ijuhendite nõukojale. Rav iju-hendi uuendamine toimub, kui on möödunud 5 aastat selle kinnitami-sest või kui ilmnevad uued asjako-hased teadusandmed.GENERALISEERUNUD ÄREVUSHÄIRE JA PA ANIK AHÄIREGA PATSIENTIDE K Ä SITLEMISE OLULISEMAD SEISUKOHADÄrevushäirete diagnoosimisel on oluline rõhutada, et perearstide hulgas juba tuttav emotsionaalse eneseh innang u skaa la ( EEK-2) ei ole lõpliku diagnoosi aluseks. 47Eesti Arst 2015; 94(1):46–48RAVIJUHENDGeneraliseerunud ärevushäire ja paanikahäire d iagnoos rajaneb kliinilisel intervjuul ja rahvusva-helise haiguste klassifikatsiooni 10. väljaande (RHK-10) diagnostilistel kriteeriumitel. Küll aga võib juba tuttavat skaalat kasutada abivahen-dina häirete sõelumisel ning EEK-2 sobib patsiendi seisundi dünaamika hindamiseks.Generaliseerunud ärevushäire korral peavad patsiendil avalduma ärevuse primaarsed sümptomid enamikul päevadest vähemalt mõni nädal järjest mitme kuu jooksul (4). Need sümptomid peaks sisaldama järgmist: 1)  ootusärevus (mure võimaliku ebaedu pärast tulevikus, halva ootus, keskendumisraskused); 2)  l ihaspinge (närv i l ine nihele-mine, värisemine, pingepeavalud, võimatus lõõgastuda); 3) vegetat i ivne hüperakt i ivsus (peapööritus, higistamine, tahhü-kardia, nõrkus, suukuivus) (4).Paanikahäire korral esinevad korduvad rasked paanikahood, mis ei ole seotud kindla olukorra või muude välistingimustega (4). Domineerivad sümptomid võivad varieeruda, tavalised on ootamatu algusega südamekloppimine, valu rindkeres, lämbumistunne, nõrkus- või derealisatsioonitunne. Peaaegu alati on surmahirm, hirm kaotada enesekontrolli. Kindlaks diagnoosiks peab ühe kuu vältel olema mitu tugevat paanikahoogu. Paanikahood võivad esineda koos agora foobiaga .  Se l  juhu l peavad ärevuse sümptomid olema primaarsed avaldused, mitte sekun-daarsed, näiteks luulumõtted, ning ärev us peab esinema vähemalt kahes olukorras järgmistest: rahva-hulkades, avalikus kohas, kodust väljumisel või üksinda liikumisel. Oluliseks sümptomiks on foobse situatsiooni vältimine.Ravijuhendis on välja toodud häirete diferentsiaaldiagnostilised juhised. Ärevushäirete kehaliste sümptomite spekter on lai ning samas on mitmeid somaatilisi haigusi ja sündroome, kus ärevus on üheks sümptomiks. Oluline on märkida, et ärevushäiretega patsientidest umbkaudu kolmveerandil on kaasuv psühhiaatriline häire, kolmandikul juhtudest on selleks depressioon.Juhendis on toodud ka ärevus-häiretega patsientide sihtrühmad, keda võiks suunata psühhiaatri vastuvõtule, nagu ärevushäirekaht-lusega lapsed ja noorukid, rasedad ja imetavad emad, dementsed pats iend id ,  o lu l i se  kombinee -ritud kaasuva psüühilise häirega patsiendid ja kindlasti need, kelles kalduvad suitsidaalsusele. Samuti on vajalik psühhiaatri konsultatsioon, kui seni rav ijuhendist lähtudes rakendatud ravi ei ole olnud edukas ja põhiprobleem tundub endiselt olevat psüühikahäire.Ärevushäirete mittefarmako-loogiline ravi algab patsiendi teavi-tamisest. Ärevushäired algavad sageli varases täiskasvanueas, 20. eluaastate alguses. Paanikahood koos tugevate kehaliste sümptomi-tega on hirmutavad ning väga sageli pöördutakse esimeste hoogudega ise vältimatu abi osakonda või kutsu-takse kiirabi. Kui patsiendi seisund on somaatilises meditsiinis hinnatud stabiilseks ja ta teab, mis temaga toimub, siis talutakse paanikahoo-gusid sageli kergemini. Alati saab inimesele soovitada eneseabivõtteid või anda lugeda vastavat kirjandust. Psühhoteraapiatest on enim kasutusel kognitiiv-käitumisteraapia (KKT), mille tõhusus ärevushäirete ravis on tõendatud teadusuuringu-tega. KKT on lühiajaline psühhote-raapia, kus tunnetus- ja käitumis-mustrite muutmise kaudu mõjuta-takse isiku emotsionaalset seisundit ning soodustatakse toimetuleku-võimet. Selles teraapias on kesksel kohal tunnetus: mõtted, kujutlused ning nende aluseks olevad püsivad hoiakud ja veendumused.Ärevushäire farmakoloogilise rav i vajaduse i lmnemise korra l tuleb a lustada antidepressanti-dega. Esmavaliku preparaatideks on selektiivsed serotoniini tagasi-haarde inhibiitorid (SSTI) või sero-toniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNTI). Bensodiasepiine ei ole soovitatav ravi alustamiseks monoteraapiana kasutada. Samuti ei sobi bensodiasepiinid pikaajaliseks kasutamiseks, sest need soodustavad tolerantsuse ja sõltuvuse kujunemist. Mitme psühhofarmakoni kasuta-mine ärevushäire ravis võib osutuda vajalikuks, kui ei ole saadud ravivas-tust kahele erinevale ravikuurile SSTI või SNTI-ga. Sellisel juhul võib kaaluda ravimite lisamist teistest ravimirühmadest (bensodiasepiinid, antikonvulsandid, atüüpilised anti-psühhootikumid). Konkreetsed preparaatide nimed koos Eesti Ravi-miametis registreeritud näidustus-tega on välja toodud juhendi lisas. Kliinilised uuringud on näidanud, et ravikuur antidepressantidega peab pärast esmast ravivastust, milleks peetakse patsiendi seisundi parane-mist tema enda hinnangul vähemalt poole võrra võrreldes ravi algusega, kestma vähemalt 6, võimaluse korral 12 kuud. Bensodiasepiine võib kombi-neerida antidepressantidega ravi alguses. Tugevalt väljendunud ärevuse korral annab see kiirema ravivastuse. Eelistada tuleb anksiolüütikumide kasutamist ravikuurina, mitte vaja-duse järgi. Ravivastuse ilmnemisel ei tohiks ravi bensodiasepiinidega kesta üle 6 nädala, sest bensodiasepiinide kasutamine on seotud tolerantsuse ja sõltuvuse kujunemisega.Eduka ravitulemuse tagab arsti ja patsiendi hea koostöö, mis on eelduseks ka rav isoostumusele. Ärevushäire ravi on pikaajaline ja ravitulemuste jälgimine on oluline. Pikaaegse ravi tõttu satuvad need patsiendid periooditi ikka ja jälle arsti juurde tagasi. Arvestades vara-semat raviefekti, tundes patsiendi sümptomite tausta, saab perearst soovitada seisundi dekompenseeru-misel individuaalseid ravivalikuid ja hinnata seniste valikute tulemusi. See on ärevushäirete puhul eriti oluline, sest sellise murega patsient on väga tundlik ja tal on võimendunud tähe-lepanu oma kehalistele vaevustele. Häirete pikaaegse vahelduva kulu tõttu on soovitav raviprotsessi haarata kindlasti pereõde, kes patsiendiga 48 Eesti Arst 2015; 94(1):46–48RAVIJUHENDkoostöös haiguse algperioodil võib õpetada ja ka harjutada eneseabivõt-teid (nt sobivad paanikahoo korral hingamisharjutused) ning jälgida seisundit esmase rahuldava ravitule-muse saavutamisel. Parima ravitule-muse annab meeskonnatöö arsti, õe ja psühholoogiga. Perearstil on võimalus alates 2015. aastast kasutada teraa-Tabel. Ravijuhendi peamised soovitusedDiagnoosimine täiskasvanutel1 Ärevushäire diagnoosimiseks kasutage kliinilist intervjuud.2 Ärge kasutage ärevushäire diagnoosimiseks enesekohaseid küsimustikke. 3 Kehalised haigused, mille üheks sümptomiks on ärevus, tuleb välistada laboratoorsete analüüside ja uuringutega tulenevalt konkreetsest haigusjuhust.Ülemäärase ärevuse sümptomite äratundmine lastel ja noorukitel4 Välistage ärevushäire kahtlusega lastel kehalised haigused, mille üheks sümptomiks on ärevus.5 Ülemäärase ärevuse sümptomitega lastel ja noorukitel võib kasutada abistavaid küsimustikke (nt SCARED). Erilist tähelepanu nõuavad lapsed ja noorukid, kellel ilmnevad ebaselge põhjusega kehalised sümptomid, näiteks pea-, kõhu-, südame-, lihas-, luustikuvaevused, või kelle tavapärases käitumises on täheldatavaid muutusi. Kõiki ärevushäire kahtlusega noorukeid tuleb alati hinnata psühhoaktiivsete ainete tarvitamise ja väärkohtlemise suhtes. Mittefarmakoloogiline ravi6 Teavitage kõiki ärevushäirega patsiente ärevushäire olemusest, ägestavatest ja leevendavatest teguritest, ravivõimalustest, prognoosist ning taasägenemise märkidest.7 Kõikidele ärevushäirega patsientidele soovitage esimese võimalusena eneseabivõtteid.8 Kui teavitamine ja eneseabivõtted ei ole andnud soovitud tulemust, lisage psühhoteraapia või farmakoteraapia, mis on võrdselt tõhusad. 9 Valige farmakoteraapia või psühhoteraapia, lähtudes patsiendi eelistustest, ravi sobivusest ja kättesaadavusest.10 Tugevalt väljendunud ärevushäire sümptomaatika ja/või sellest tuleneva sotsiaalse toimimise olulise häirituse korral alustage kohe lisaks eneseabile psühhoteraapia või farmakoloogilise raviga.11 Farmakoteraapiat ja psühhoteraapiat võite kombineerida juhtudel, kui kumbki eraldi ei ole olnud tõhus, ärevushäire sümptomid on väljendunud, on olnud korduvad häire ägenemised või kaasuvad teised psüühikahäired. Psühhoteraapiatest eelistage kognitiiv-käitumisteraapiat. Farmakoteraapia12 Eelistage ärevushäirega patsientidel farmakoloogilise ravi vajaduse ilmnemisel antidepressante anksiolüütikumidele.13 Kasutage ärevushäirega patsientidel esmavalikuna ravimeid selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSTI) või serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNTI) ravimirühmast.Tugev soovitus teha Soovituse tugevus peegeldab seda, kui kindel võib olla, et sekkumisest saadav kasu ületab võimaliku kahju.Soovituse tugevuse määravad järgmised tegurid:- soovitud ja soovimatu toime vahelise erinevuse suurus;- teadusliku tõenduse kvaliteet;- patsientide eelistuste varieeruvuse määr;- ressursikulu.Tugev soovitus antakse, kui on kindel, et enamik hästi informeeritud patsiente otsustaks kõnealuse sekkumise kasuks.Nõrga soovituse puhul on ette näha, et patsiendi suhtumine sekkumise valikusse sõltub isiklikest väärtustest ja eelistustest, ning arst peab olema kindel, et neid on arvestatud.Tugev soovitus on väljendatud sõnadega „tehke, kasutage“, nõrk soovitus väljenditega „võib teha, kaaluge tegemist“.Soovitus pigem tehaSoovitus pigem mitte tehaTugev soovitus mitte tehapiafondi patsiendi psühhoteraapiasse (KKT) suunamiseks. Ravijuhendi peamised soovitused on esitatud tabelis.KIRJANDUS 1. The WHO World Mental Health Survey Consortium. Prevalence, Severity, and Unmet Need for Treat-ment of Mental Disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA 2004;291:2581–90.14 Eelistage ärevushäirega patsientide ravis monofarmakoteraapiat.15 Kui ravivastus on puudulik, siis suurendage kõigepealt ravimiannust. 16 Kui 8–12 nädalat pärast maksimaalse talutava ravimiannuse kasutamist ei ole ravivastust saavutatud, vahetage ravim välja mõne muu esmavaliku preparaadi (SSTI, SNTI) vastu.17 Ravikuur antidepressantidega peab kestma vähemalt 6 kuud pärast esmast ravivastust.18 Polüfarmakoteraapiat võib kasutada juhul, kui monofarmakoteraapia vähemalt kahe antidepressandiga maksimaalses talutavas annuses ja soovitatud kuuri pikkusega ei ole andnud tulemust. 19 Bensodiasepiine võib kasutada koos antidepressantidega ravi alustamisel või lühikest aega tugeva ärevuse ja agiteerituse kupeerimiseks. 20 Kasutage bensodiasepiine pigem ravikuurina.21 Ravivastuse ilmnemisel ei tohi ravi bensodiasepiinidega kesta kauem kui 6 nädalat. Patsiendid, kellel vaatamata kahele ravimeetodile (farmakoteraapia ja psühhoteraapia) püsivad ärevussümptomid või nende sümptomite kontrollimiseks on vaja lisaks kasutada pikaajaliselt bensodiasepiine, on raviresistentse häirega. Nende edasist ravi peaks konsulteerima või jätkama psühhiaater.22 Uinuteid võib kasutada lühikest aega (kuni 4 nädalat) kaasuva unehäire ravis.Ravivastus ja ravisoostumus23 Hinnake ravivastust, ravisoostumust ja kõrvaltoimed igal visiidil.24 Ärevushäirega patsiendi ravivastuse hindamisel kasutage vaatlust ja kliinilist intervjuud. Seisundi dünaamika hindamisel on soovitatav kasutada abistavaid küsimustikke (nt EEK-2). Ühe haigusepisoodi vältel kasutage sama küsimustikku. 25 Hinnake ravi kõrvaltoimeid kahenädalase intervalliga esmase ravivastuseni, edasi 4–12 nädala tagant. 26 Eakatel võiks hinnata seisundit sagedamini (esmase ravivastuseni ühenädalase intervalliga).27 Ravimite väärtarvitamise kahtluse korral täpsustage olukorda patsiendi ja/või patsiendi pereliikmega 28 Ravimite väärtarvitamise jätkamisel tuleb ravi muuta. Vajaduse korral kontrollige retseptikeskusest patsiendi ravimite väljaostmist.2. King M, Nazareth I, Levy G, Walker C, Morris R, Weich S, Bello´n-Saamen˜o JA, Moreno B, S ˘vab I, Rotar D, Rifel J, Maaroos HI, Aluoja A, Kalda R, Neeleman J, Geerlings MI, Xavier M, Caldas de Almeida M, Cor-rea B, Torres-Gonzalez F. Prevalence of common mental disorders in general practice attendees across Europe. Br J Psychiatry 2008;192:362–7.3. Wittchen HU, Carter R, Pfister H, Montgomery SA, Kessler RC. Disabilities and quality of life in pure and comorbid generalized anxiety disorder and major depression in a national survey. Int Clin Psychopharmacol 2000;15:319–28.4. WHO. Psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsioon RHK-10: kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised. Tartu Ülikool; 1999.

English

Valmis uus ravijuhend „Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis“

Utlib

46 Eesti Arst 2015; 94(1):46–48
RAVIJUHEND
Valmis uus ravijuhend „Generaliseerunud 
ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või 
ilma) käsitlus perearstiabis“
Ülle Võhma1 , Kadri Suija2, Vanda Kristjan3, Ulla Raid4
1 Põhja-Eesti Regionaalhaigla 
psühhiaatriakliinik, 
2 TÜ arstiteaduskond, peremeditsiinikliinik, 
3 Mähe Perearst OÜ, 
4 Eesti Haigekassa
Kirjavahetajaautor: 
Ülle Võhma
ylle.vohma@regionaalhaigla.ee
Ravijuhend „Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoo-
biaga või ilma) käsitlus perearstiabis“ valmis Eesti Perearstide Seltsi, 
Eesti Psühhiaatrite Seltsi ja Eesti Haigekassa koostöös. Selle koostamises 
osalesid perearstid, psühhiaatrid, kliinilised psühholoogid, pere- ja eriõed, 
tervishoiukorralduse spetsialistid ning patsientide ja haigekassa esindajad.
Ärevushäired on psühhiaatrilistest 
häiretest kõige levinumad. Euroopa 
riikides tehtud uuringute andmeil 
võib 5,8–12,0%-l inimestest diagnoo-
sida mõnd ärevushäiret (1). Eestis 
on perearsti poole pöördujate seas 
üldistunud ärevushäire sümptomi-
tega naisi 10,2% ja mehi 5,5% ning 
paanikahäire sümptomitega naisi 
8,0% ja mehi 5,5% (2). Vaatamata 
sellele, et ärevushäire all kannatajad 
on sagedased erakorralise medit-
siiniabi kasutajad ning perearsti ja 
teiste eriarstide juures käijad, on 
ärevushäired aladiagnoositud ja 
alaravitud (2). Ärevushäire pärsib 
sotsiaalset ja tööalast toimetulekut. 
Samuti põhjustab see tervishoiule nii 
otseseid kui ka kaudseid kulusid (3). 
Adekvaatse ravita jäämine soodustab 
rav im ite v äärkasutam ist ,  m is 
omakorda suurendab ravimite kuri-
tarvitamise ja ravimisõltuvuse tekke 
riski. Samal ajal on ärevushäirete 
varasema diagnoosimise ja adek-
vaatse raviga esmatasandi arstiabis 
võimalik parandada patsientide 
elukvaliteeti ning vähendada tervis-
hoiukulutusi. Ärevushäirete grupist 
just generaliseerunud ärevushäiret ja 
paanikahäiret käsitledes lähtutakse 
alljärgnevalt perearsti fookusest. 
Rav ijuhend a itab ühtlustada 
generaliseerunud ärevushäire ja 
paanikahäire diagnoosimist ning 
ravi perearstiabis, kus selle tule-
musel paraneb ülemäärase ärevu-
sega patsiendi tervis ja igapäevane 
toimetulek. Ravijuhend ei hõlma 
laste ärevushäire diagnostikat ja 
ravi, küll aga käsitleb ülemäärasele 
ärevusele v i itavate sümptomite 
äratundmist lastel ja noorukitel.
RAVIJUHENDI KOOSTAMINE
Ravijuhend on koostatud erialaselt-
side algatusel ja Eesti Haigekassa 
toel. Ravijuhendi koostamisel on 
võetud aluseks uusim teadusl ik 
teave ja kliinilise praktika kogemus, 
samuti on arvestatud tervishoiuöko-
noomilisi uuringuid ning patsientide 
eelistusi. 
Ravijuhendi esialgne käsitlusala 
esitati ravijuhendite nõukojale 2012. 
aastal. Samal aastal moodustati 
töörühm koosseisus Ülle Võhma 
(kaasjuhataja), Vanda Kristjan (kaas-
juhataja), Siiri Tera, Kaie Mõtte, 
Pille Ööpik, Anu Aluoja, Anu Susi, 
Sirje Sammul, Olev Ojasoo, Peeter 
Jaanson, Innar Tõru, Anneli Uusküla 
ja sekretariaat koosseisus Kadri Suija 
( juhataja), Helen Marie Sarap, Anneli 
Truhhanov, Jane Alop, Irina Sahnjuk, 
Teelia Rolko, Tatjana Meister ja Madli 
Pintson. Töörühma ja sekretariaadi 
juhatajad valiti eksperditeabe alusel. 
Aktiivselt osales ravijuhendi välja-
töötamises ka patsientide esindaja. 
Ravijuhendi lõpliku käsitlusala 
kinnitas töörühm 2013. aasta veeb-
ruaris ja sekretariaat alustas raviju-
hendi käsitlusalas tõendusmaterjali 
otsimist kinnitatud kliiniliste küsi-
muste alusel. Ravijuhendi koosta-
misel lähtuti „Eesti ravijuhendite 
koostamise käsiraamatu” (2011) 
põhimõtetest ja näidisena kasutati 
ravijuhendit „Täiskasvanute kõrgve-
rerõhktõve käsitlus esmatasandil” 
(2012).
Sekretariaat valmistas igaks 
koosolekuks et te mater ja l id ja 
toimusid ühised arutelud töörüh-
maga, kus sõnastati kliiniliste küsi-
muste alusel soovitused. Valminud 
ravijuhend saadeti kommenteeri-
miseks erialaseltsidele ja avaldati 
tähtajaliselt kommenteerimiseks 
ka veebilehel www.ravijuhend.ee. 
Seejärel esitas töörühm keelekor-
rektuuri läbinud rav ijuhendi ja 
rakenduskava heakskiidu saamiseks 
rav ijuhendite nõukojale. Rav iju-
hendi uuendamine toimub, kui on 
möödunud 5 aastat selle kinnitami-
sest või kui ilmnevad uued asjako-
hased teadusandmed.
GENERALISEERUNUD 
ÄREVUSHÄIRE JA 
PA ANIK AHÄIREGA 
PATSIENTIDE K Ä SITLEMISE 
OLULISEMAD SEISUKOHAD
Ärevushäirete diagnoosimisel on 
oluline rõhutada, et perearstide 
hulgas juba tuttav emotsionaalse 
eneseh innang u skaa la ( EEK-2) 
ei ole lõpliku diagnoosi aluseks. 
47Eesti Arst 2015; 94(1):46–48
RAVIJUHEND
Generaliseerunud ärevushäire ja 
paanikahäire d iagnoos rajaneb 
kliinilisel intervjuul ja rahvusva-
helise haiguste klassifikatsiooni 10. 
väljaande (RHK-10) diagnostilistel 
kriteeriumitel. Küll aga võib juba 
tuttavat skaalat kasutada abivahen-
dina häirete sõelumisel ning EEK-2 
sobib patsiendi seisundi dünaamika 
hindamiseks.
Generaliseerunud ärevushäire 
korral peavad patsiendil avalduma 
ärevuse primaarsed sümptomid 
enamikul päevadest vähemalt mõni 
nädal järjest mitme kuu jooksul (4). 
Need sümptomid peaks sisaldama 
järgmist: 
1)  ootusärevus (mure võimaliku 
ebaedu pärast tulevikus, halva 
ootus, keskendumisraskused); 
2)  l ihaspinge (närv i l ine nihele-
mine, värisemine, pingepeavalud, 
võimatus lõõgastuda); 
3) vegetat i ivne hüperakt i ivsus 
(peapööritus, higistamine, tahhü-
kardia, nõrkus, suukuivus) (4).
Paanikahäire korral esinevad 
korduvad rasked paanikahood, 
mis ei ole seotud kindla olukorra 
või muude välistingimustega (4). 
Domineerivad sümptomid võivad 
varieeruda, tavalised on ootamatu 
algusega südamekloppimine, valu 
rindkeres, lämbumistunne, nõrkus- 
või derealisatsioonitunne. Peaaegu 
alati on surmahirm, hirm kaotada 
enesekontrolli. Kindlaks diagnoosiks 
peab ühe kuu vältel olema mitu 
tugevat paanikahoogu. 
Paanikahood võivad esineda 
koos agora foobiaga .  Se l  juhu l 
peavad ärevuse sümptomid olema 
primaarsed avaldused, mitte sekun-
daarsed, näiteks luulumõtted, ning 
ärev us peab esinema vähemalt 
kahes olukorras järgmistest: rahva-
hulkades, avalikus kohas, kodust 
väljumisel või üksinda liikumisel. 
Oluliseks sümptomiks on foobse 
situatsiooni vältimine.
Ravijuhendis on välja toodud 
häirete diferentsiaaldiagnostilised 
juhised. Ärevushäirete kehaliste 
sümptomite spekter on lai ning 
samas on mitmeid somaatilisi haigusi 
ja sündroome, kus ärevus on üheks 
sümptomiks. Oluline on märkida, 
et ärevushäiretega patsientidest 
umbkaudu kolmveerandil on kaasuv 
psühhiaatriline häire, kolmandikul 
juhtudest on selleks depressioon.
Juhendis on toodud ka ärevus-
häiretega patsientide sihtrühmad, 
keda võiks suunata psühhiaatri 
vastuvõtule, nagu ärevushäirekaht-
lusega lapsed ja noorukid, rasedad 
ja imetavad emad, dementsed 
pats iend id ,  o lu l i se  kombinee -
ritud kaasuva psüühilise häirega 
patsiendid ja kindlasti need, kelles 
kalduvad suitsidaalsusele. Samuti on 
vajalik psühhiaatri konsultatsioon, 
kui seni rav ijuhendist lähtudes 
rakendatud ravi ei ole olnud edukas 
ja põhiprobleem tundub endiselt 
olevat psüühikahäire.
Ärevushäirete mittefarmako-
loogiline ravi algab patsiendi teavi-
tamisest. Ärevushäired algavad 
sageli varases täiskasvanueas, 20. 
eluaastate alguses. Paanikahood 
koos tugevate kehaliste sümptomi-
tega on hirmutavad ning väga sageli 
pöördutakse esimeste hoogudega ise 
vältimatu abi osakonda või kutsu-
takse kiirabi. Kui patsiendi seisund 
on somaatilises meditsiinis hinnatud 
stabiilseks ja ta teab, mis temaga 
toimub, siis talutakse paanikahoo-
gusid sageli kergemini. Alati saab 
inimesele soovitada eneseabivõtteid 
või anda lugeda vastavat kirjandust. 
Psühhoteraapiatest on enim 
kasutusel kognitiiv-käitumisteraapia 
(KKT), mille tõhusus ärevushäirete 
ravis on tõendatud teadusuuringu-
tega. KKT on lühiajaline psühhote-
raapia, kus tunnetus- ja käitumis-
mustrite muutmise kaudu mõjuta-
takse isiku emotsionaalset seisundit 
ning soodustatakse toimetuleku-
võimet. Selles teraapias on kesksel 
kohal tunnetus: mõtted, kujutlused 
ning nende aluseks olevad püsivad 
hoiakud ja veendumused.
Ärevushäire farmakoloogilise 
rav i vajaduse i lmnemise korra l 
tuleb a lustada antidepressanti-
dega. Esmavaliku preparaatideks 
on selektiivsed serotoniini tagasi-
haarde inhibiitorid (SSTI) või sero-
toniini-noradrenaliini tagasihaarde 
inhibiitorid (SNTI). Bensodiasepiine 
ei ole soovitatav ravi alustamiseks 
monoteraapiana kasutada. Samuti ei 
sobi bensodiasepiinid pikaajaliseks 
kasutamiseks, sest need soodustavad 
tolerantsuse ja sõltuvuse kujunemist. 
Mitme psühhofarmakoni kasuta-
mine ärevushäire ravis võib osutuda 
vajalikuks, kui ei ole saadud ravivas-
tust kahele erinevale ravikuurile 
SSTI või SNTI-ga. Sellisel juhul võib 
kaaluda ravimite lisamist teistest 
ravimirühmadest (bensodiasepiinid, 
antikonvulsandid, atüüpilised anti-
psühhootikumid). Konkreetsed 
preparaatide nimed koos Eesti Ravi-
miametis registreeritud näidustus-
tega on välja toodud juhendi lisas. 
Kliinilised uuringud on näidanud, 
et ravikuur antidepressantidega peab 
pärast esmast ravivastust, milleks 
peetakse patsiendi seisundi parane-
mist tema enda hinnangul vähemalt 
poole võrra võrreldes ravi algusega, 
kestma vähemalt 6, võimaluse korral 
12 kuud. Bensodiasepiine võib kombi-
neerida antidepressantidega ravi 
alguses. Tugevalt väljendunud ärevuse 
korral annab see kiirema ravivastuse. 
Eelistada tuleb anksiolüütikumide 
kasutamist ravikuurina, mitte vaja-
duse järgi. Ravivastuse ilmnemisel ei 
tohiks ravi bensodiasepiinidega kesta 
üle 6 nädala, sest bensodiasepiinide 
kasutamine on seotud tolerantsuse 
ja sõltuvuse kujunemisega.
Eduka ravitulemuse tagab arsti 
ja patsiendi hea koostöö, mis on 
eelduseks ka rav isoostumusele. 
Ärevushäire ravi on pikaajaline ja 
ravitulemuste jälgimine on oluline. 
Pikaaegse ravi tõttu satuvad need 
patsiendid periooditi ikka ja jälle 
arsti juurde tagasi. Arvestades vara-
semat raviefekti, tundes patsiendi 
sümptomite tausta, saab perearst 
soovitada seisundi dekompenseeru-
misel individuaalseid ravivalikuid ja 
hinnata seniste valikute tulemusi. See 
on ärevushäirete puhul eriti oluline, 
sest sellise murega patsient on väga 
tundlik ja tal on võimendunud tähe-
lepanu oma kehalistele vaevustele. 
Häirete pikaaegse vahelduva kulu 
tõttu on soovitav raviprotsessi haarata 
kindlasti pereõde, kes patsiendiga 
48 Eesti Arst 2015; 94(1):46–48
RAVIJUHEND
koostöös haiguse algperioodil võib 
õpetada ja ka harjutada eneseabivõt-
teid (nt sobivad paanikahoo korral 
hingamisharjutused) ning jälgida 
seisundit esmase rahuldava ravitule-
muse saavutamisel. Parima ravitule-
muse annab meeskonnatöö arsti, õe ja 
psühholoogiga. Perearstil on võimalus 
alates 2015. aastast kasutada teraa-
Tabel. Ravijuhendi peamised soovitused
Diagnoosimine täiskasvanutel
1 Ärevushäire diagnoosimiseks kasutage kliinilist intervjuud.
2 Ärge kasutage ärevushäire diagnoosimiseks enesekohaseid 
küsimustikke. 
3 Kehalised haigused, mille üheks sümptomiks on ärevus, tuleb 
välistada laboratoorsete analüüside ja uuringutega tulenevalt 
konkreetsest haigusjuhust.
Ülemäärase ärevuse sümptomite äratundmine lastel ja noorukitel
4 Välistage ärevushäire kahtlusega lastel kehalised haigused, 
mille üheks sümptomiks on ärevus.
5 Ülemäärase ärevuse sümptomitega lastel ja noorukitel võib 
kasutada abistavaid küsimustikke (nt SCARED).
 Erilist tähelepanu nõuavad lapsed ja noorukid, kellel ilmnevad 
ebaselge põhjusega kehalised sümptomid, näiteks pea-, 
kõhu-, südame-, lihas-, luustikuvaevused, või kelle tavapärases 
käitumises on täheldatavaid muutusi. Kõiki ärevushäire 
kahtlusega noorukeid tuleb alati hinnata psühhoaktiivsete 
ainete tarvitamise ja väärkohtlemise suhtes. 
Mittefarmakoloogiline ravi
6 Teavitage kõiki ärevushäirega patsiente ärevushäire 
olemusest, ägestavatest ja leevendavatest teguritest, 
ravivõimalustest, prognoosist ning taasägenemise märkidest.
7 Kõikidele ärevushäirega patsientidele soovitage esimese 
võimalusena eneseabivõtteid.
8 Kui teavitamine ja eneseabivõtted ei ole andnud soovitud 
tulemust, lisage psühhoteraapia või farmakoteraapia, mis on 
võrdselt tõhusad. 
9 Valige farmakoteraapia või psühhoteraapia, lähtudes patsiendi 
eelistustest, ravi sobivusest ja kättesaadavusest.
10 Tugevalt väljendunud ärevushäire sümptomaatika ja/
või sellest tuleneva sotsiaalse toimimise olulise häirituse 
korral alustage kohe lisaks eneseabile psühhoteraapia või 
farmakoloogilise raviga.
11 Farmakoteraapiat ja psühhoteraapiat võite kombineerida 
juhtudel, kui kumbki eraldi ei ole olnud tõhus, ärevushäire 
sümptomid on väljendunud, on olnud korduvad häire 
ägenemised või kaasuvad teised psüühikahäired.
 Psühhoteraapiatest eelistage kognitiiv-käitumisteraapiat. 
Farmakoteraapia
12 Eelistage ärevushäirega patsientidel farmakoloogilise ravi 
vajaduse ilmnemisel antidepressante anksiolüütikumidele.
13 Kasutage ärevushäirega patsientidel esmavalikuna ravimeid 
selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSTI) või 
serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNTI) 
ravimirühmast.
Tugev soovitus teha Soovituse tugevus peegeldab seda, kui kindel võib olla, et sekkumisest saadav kasu ületab võimaliku kahju.
Soovituse tugevuse määravad järgmised tegurid:
- soovitud ja soovimatu toime vahelise erinevuse suurus;
- teadusliku tõenduse kvaliteet;
- patsientide eelistuste varieeruvuse määr;
- ressursikulu.
Tugev soovitus antakse, kui on kindel, et enamik hästi informeeritud patsiente otsustaks kõnealuse sekkumise kasuks.
Nõrga soovituse puhul on ette näha, et patsiendi suhtumine sekkumise valikusse sõltub isiklikest väärtustest ja 
eelistustest, ning arst peab olema kindel, et neid on arvestatud.
Tugev soovitus on väljendatud sõnadega „tehke, kasutage“, nõrk soovitus väljenditega „võib teha, kaaluge tegemist“.
Soovitus pigem 
teha
Soovitus pigem 
mitte teha
Tugev soovitus 
mitte teha
piafondi patsiendi psühhoteraapiasse 
(KKT) suunamiseks. 
Ravijuhendi peamised soovitused 
on esitatud tabelis.
KIRJANDUS 
1. The WHO World Mental Health Survey Consortium. 
Prevalence, Severity, and Unmet Need for Treat-
ment of Mental Disorders in the World Health 
Organization World Mental Health Surveys. JAMA 
2004;291:2581–90.
14 Eelistage ärevushäirega patsientide ravis 
monofarmakoteraapiat.
15 Kui ravivastus on puudulik, siis suurendage kõigepealt 
ravimiannust. 
16 Kui 8–12 nädalat pärast maksimaalse talutava ravimiannuse 
kasutamist ei ole ravivastust saavutatud, vahetage ravim välja 
mõne muu esmavaliku preparaadi (SSTI, SNTI) vastu.
17 Ravikuur antidepressantidega peab kestma vähemalt 6 kuud 
pärast esmast ravivastust.
18 Polüfarmakoteraapiat võib kasutada juhul, kui 
monofarmakoteraapia vähemalt kahe antidepressandiga 
maksimaalses talutavas annuses ja soovitatud kuuri pikkusega 
ei ole andnud tulemust. 
19 Bensodiasepiine võib kasutada koos antidepressantidega ravi 
alustamisel või lühikest aega tugeva ärevuse ja agiteerituse 
kupeerimiseks. 
20 Kasutage bensodiasepiine pigem ravikuurina.
21 Ravivastuse ilmnemisel ei tohi ravi bensodiasepiinidega kesta 
kauem kui 6 nädalat.
 Patsiendid, kellel vaatamata kahele ravimeetodile 
(farmakoteraapia ja psühhoteraapia) püsivad ärevussümptomid 
või nende sümptomite kontrollimiseks on vaja lisaks 
kasutada pikaajaliselt bensodiasepiine, on raviresistentse 
häirega. Nende edasist ravi peaks konsulteerima või jätkama 
psühhiaater.
22 Uinuteid võib kasutada lühikest aega (kuni 4 nädalat) kaasuva 
unehäire ravis.
Ravivastus ja ravisoostumus
23 Hinnake ravivastust, ravisoostumust ja kõrvaltoimed igal 
visiidil.
24 Ärevushäirega patsiendi ravivastuse hindamisel kasutage 
vaatlust ja kliinilist intervjuud.
 Seisundi dünaamika hindamisel on soovitatav kasutada 
abistavaid küsimustikke (nt EEK-2). Ühe haigusepisoodi vältel 
kasutage sama küsimustikku. 
25 Hinnake ravi kõrvaltoimeid kahenädalase intervalliga esmase 
ravivastuseni, edasi 4–12 nädala tagant. 
26 Eakatel võiks hinnata seisundit sagedamini (esmase 
ravivastuseni ühenädalase intervalliga).
27 Ravimite väärtarvitamise kahtluse korral täpsustage olukorda 
patsiendi ja/või patsiendi pereliikmega 
28 Ravimite väärtarvitamise jätkamisel tuleb ravi muuta.
 Vajaduse korral kontrollige retseptikeskusest patsiendi 
ravimite väljaostmist.
2. King M, Nazareth I, Levy G, Walker C, Morris R, Weich 
S, Bello´n-Saamen˜o JA, Moreno B, S ˘vab I, Rotar D, 
Rifel J, Maaroos HI, Aluoja A, Kalda R, Neeleman J, 
Geerlings MI, Xavier M, Caldas de Almeida M, Cor-
rea B, Torres-Gonzalez F. Prevalence of common 
mental disorders in general practice attendees 
across Europe. Br J Psychiatry 2008;192:362–7.
3. Wittchen HU, Carter R, Pfister H, Montgomery 
SA, Kessler RC. Disabilities and quality of life in 
pure and comorbid generalized anxiety disorder 
and major depression in a national survey. Int Clin 
Psychopharmacol 2000;15:319–28.
4. WHO. Psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsioon 
RHK-10: kliinilised kirjeldused ja diagnostilised 
juhised. Tartu Ülikool; 1999.


https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/12093/7203

Valmis uus ravijuhend „Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis“

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Journals from University of Tartu

Utlib