Gross-Paju, Katrin

Journals from University of Tartu

290 Eesti Arst 2013; 92(5):290ERIALAUUDISEDNeuroloogia Sclerosis multiplex’i ravi muutub Kuig i esimene tut v ustamiseks val itud uuring ei ole kül l enam uus teadusmaailmas, on see praegu ometi oluline Eesti arstide jaoks, sest tutvustab sclerosis multiplex’i (SM) ravimeetodit, mis alates 2013. aastast on ka Eestis kättesaadav. C. H. Polmani ja kaastöötajate 2006. aastal ilmunud artiklis on tehtud kokkuvõte SMi uudse toimemeh-hanismiga ravimi natalisumaabi kliinilisest uuringust AFFIRM (1). Natalisumaab on monoklonaalne antikeha, mis blokeerib lümfotsüü-tide migratsiooni läbi hematoentse-faalse barjääri kesknärvisüsteemi n ing inh ibeer ib lümfotsüüt ide migratsiooniks vajalikku adhesioo-nimolekuli mõju. Ravimi oodatav toime on autoimmuunse põletiku moduleerimine. Kolmanda faasi kliinilises ravimi-uuringus osalesid ilma progressee-rumiseta, ägenemiste ja remissioo-nidega SM diagnoosiga patsiendid, kes ei vajanud kõrvalist abi käimisel. Nende haiguse keskmine kestus enne uuringut ol i 5 aastat ning 90%-l uuritutest oli olnud üks või kaks ägenemist kahe viimase aasta jooksul. Kokku osales uuringus 942 SMi diagnoosiga inimest, kellest 627 sai ravi natalisumaabiga. Natalisu-maabi manustati 28 päeva tagant 300 mg veenisisesi. Uuringu tulemu-sena selgus, et natalisumaabirühmas vähenes ägenemiste arv 68% esimese aasta jooksul: ravirühmas oli kesk-miselt 0,26 ja platseeborühmas 0,83 ägenemist aastas. Pärast kaht aastat ravi oli ilma ägenemisteta 72% nata-lisumaabi- ja vaid 46% platseebo-rühma uuritavatest. Neuroloogilise puude kumulatiivne progresseeru-misrisk vähenes ravi saanutel 42%. Kliinilisi andmeid kinnitas peaaju magnetresonantstomograaf i l ise uuringu muutuste analüüs. Nimelt selgus, et mitte ühtegi demüelini-satsioonikollet ei lisandunud kahe aasta jooksul 57%-l natalisumaabi- ja vaid 15%-l platseeborühma uurita-vatest. Ravimi kõrvaltoimete profiil oli soodne, platseeborühmast enam esines natalisumaabi saanutel vaid väsimust ja allergilisi reaktsioone. Ülitundlikkusreaktsioon esines 4%-l natalizumaabi saanutest, neist 12 juhul oli tegemist urtikaariaga. 2005. aastal võttis ravimitootja natalisumaabi turult ära, sest selleks ajaks oli diagnoositud kolmel ravimi-uuringutes osalenud patsiendil prog-resseeruv multifokaalne leukoent-sefalopaatia (PML). PML on raske neuroloogi l ist puuet põhjustav peaaju oportunistlik infektsioon, mida põhjustab JC-viirus ( JCV). JCV levimus populatsioonis varieerub 40–74%. Viirus sai oma nime esime-selt patsiendilt ( John Cummings), kel lel see avastati. JCV-vastaste antikehade määramise täpsus on oluliselt paranenud tänu viimase paari aasta jooksul täiustatud diag-nostikale.2012. aastal ilmunud G. Bloom-greni ja kolleegide töös analüüsiti kõiki maailmas registreeritud PMLi-juhte, mis olid ilmnenud SMi ravi-misel natalisumaabiga (29.02.2012. aasta seisuga 212 PMLi-juhtu 99 571 natalisumaabiga ravitu hulgas), ning püüti selgitada selle raske tüsistuse tekke riskitegureid. Esiteks avastati kõikidel PMLi diagnoosiga patsien-tidel veres JCV-vastased antikehad. Teiseks riskiteguriks oli varasem rav i tsütostaati l iste rav imitega (mitoksantroon, tsüklofosfamiid). Kolmanda PMLi tekkimise riskite-gurina vaadeldi natalisumaabiga ravimise kestust. Analüüsi tule-muste järgi on suurim risk PMLi haigestuda kõigi kolme riskiteguri koosesinemisel, s.t JCV antikehade, varasema tsütostaatilise ravi ja üle 24 kuu kestnud natalisumaabiga ravimise korral. Niisugusel juhul on haigestumus PMLi 11,1 juhtu 1000 ravitud patsiendi kohta. Oluliselt väiksem risk haigestuda on JCV-positiivsetel patsientidel, keda ei ole tsütostaat ikumidega varem ravitud. Nende hulgas on 1–24 kuud kestnud natalisumaabiravi foonil PMLi haigestumine 0,56 juhtu 1000 patsiendi kohta, mis suureneb 4,6-ni, kui ravi on kestnud 24 kuud ja enam. JCV-negatiivsetel patsientidel sisu-liselt puudub risk PMLi haigestuda.Kokkuvõtteks annab PMLi haiges-tumise riske käsitlev artikkel meile võtme ka nata l isumaabiga rav i individuaalseks planeerimiseks ja konkreetse tüsistuse riski hinda-miseks. See omakorda võimaldab planeerida tegevusi PMLile iseloomu-like muutuste võimalikult varajaseks avastamiseks nii peaaju magnetre-sonantstomograafial kui ka haige kliinilisel hindamisel.ALLIK AD 1. Polman CH, O’Connor PW, Havrdov a E , et al . A randomized placebo-controlled trial of natalizu-mab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006;354:899–910.2. Bloomgren G, Richman S, Hotermans C, et al. Risk on natalizumab-associated progressive multifocal leu-koencephalopathy. N Engl J Med 2012;366:1870–80.Katrin Gross-PajuLääne-Tallinna Keskhaigla närvihaiguste kliinik, Tallinna Tehnikaülikooli kliinilise meditsiini instituutkatrin.gross-paju@keskhaigla.ee 

English

Neuroloogia

Utlib

290 Eesti Arst 2013; 92(5):290
ERIALAUUDISED
Neuroloogia 
Sclerosis multiplex’i ravi 
muutub 
Kuig i esimene tut v ustamiseks 
val itud uuring ei ole kül l enam 
uus teadusmaailmas, on see praegu 
ometi oluline Eesti arstide jaoks, 
sest tutvustab sclerosis multiplex’i 
(SM) ravimeetodit, mis alates 2013. 
aastast on ka Eestis kättesaadav. 
C. H. Polmani ja kaastöötajate 2006. 
aastal ilmunud artiklis on tehtud 
kokkuvõte SMi uudse toimemeh-
hanismiga ravimi natalisumaabi 
kliinilisest uuringust AFFIRM (1). 
Natalisumaab on monoklonaalne 
antikeha, mis blokeerib lümfotsüü-
tide migratsiooni läbi hematoentse-
faalse barjääri kesknärvisüsteemi 
n ing inh ibeer ib lümfotsüüt ide 
migratsiooniks vajalikku adhesioo-
nimolekuli mõju. Ravimi oodatav 
toime on autoimmuunse põletiku 
moduleerimine. 
Kolmanda faasi kliinilises ravimi-
uuringus osalesid ilma progressee-
rumiseta, ägenemiste ja remissioo-
nidega SM diagnoosiga patsiendid, 
kes ei vajanud kõrvalist abi käimisel. 
Nende haiguse keskmine kestus 
enne uuringut ol i 5 aastat ning 
90%-l uuritutest oli olnud üks või 
kaks ägenemist kahe viimase aasta 
jooksul. Kokku osales uuringus 942 
SMi diagnoosiga inimest, kellest 627 
sai ravi natalisumaabiga. Natalisu-
maabi manustati 28 päeva tagant 
300 mg veenisisesi. Uuringu tulemu-
sena selgus, et natalisumaabirühmas 
vähenes ägenemiste arv 68% esimese 
aasta jooksul: ravirühmas oli kesk-
miselt 0,26 ja platseeborühmas 0,83 
ägenemist aastas. Pärast kaht aastat 
ravi oli ilma ägenemisteta 72% nata-
lisumaabi- ja vaid 46% platseebo-
rühma uuritavatest. Neuroloogilise 
puude kumulatiivne progresseeru-
misrisk vähenes ravi saanutel 42%. 
Kliinilisi andmeid kinnitas peaaju 
magnetresonantstomograaf i l ise 
uuringu muutuste analüüs. Nimelt 
selgus, et mitte ühtegi demüelini-
satsioonikollet ei lisandunud kahe 
aasta jooksul 57%-l natalisumaabi- ja 
vaid 15%-l platseeborühma uurita-
vatest. Ravimi kõrvaltoimete profiil 
oli soodne, platseeborühmast enam 
esines natalisumaabi saanutel vaid 
väsimust ja allergilisi reaktsioone. 
Ülitundlikkusreaktsioon esines 4%-l 
natalizumaabi saanutest, neist 12 
juhul oli tegemist urtikaariaga. 
2005. aastal võttis ravimitootja 
natalisumaabi turult ära, sest selleks 
ajaks oli diagnoositud kolmel ravimi-
uuringutes osalenud patsiendil prog-
resseeruv multifokaalne leukoent-
sefalopaatia (PML). PML on raske 
neuroloogi l ist puuet põhjustav 
peaaju oportunistlik infektsioon, 
mida põhjustab JC-viirus ( JCV). JCV 
levimus populatsioonis varieerub 
40–74%. Viirus sai oma nime esime-
selt patsiendilt ( John Cummings), 
kel lel see avastati. JCV-vastaste 
antikehade määramise täpsus on 
oluliselt paranenud tänu viimase 
paari aasta jooksul täiustatud diag-
nostikale.
2012. aastal ilmunud G. Bloom-
greni ja kolleegide töös analüüsiti 
kõiki maailmas registreeritud PMLi-
juhte, mis olid ilmnenud SMi ravi-
misel natalisumaabiga (29.02.2012. 
aasta seisuga 212 PMLi-juhtu 99 571 
natalisumaabiga ravitu hulgas), ning 
püüti selgitada selle raske tüsistuse 
tekke riskitegureid. Esiteks avastati 
kõikidel PMLi diagnoosiga patsien-
tidel veres JCV-vastased antikehad. 
Teiseks riskiteguriks oli varasem 
rav i tsütostaati l iste rav imitega 
(mitoksantroon, tsüklofosfamiid). 
Kolmanda PMLi tekkimise riskite-
gurina vaadeldi natalisumaabiga 
ravimise kestust. Analüüsi tule-
muste järgi on suurim risk PMLi 
haigestuda kõigi kolme riskiteguri 
koosesinemisel, s.t JCV antikehade, 
varasema tsütostaatilise ravi ja üle 
24 kuu kestnud natalisumaabiga 
ravimise korral. Niisugusel juhul on 
haigestumus PMLi 11,1 juhtu 1000 
ravitud patsiendi kohta. Oluliselt 
väiksem risk haigestuda on JCV-
positiivsetel patsientidel, keda ei 
ole tsütostaat ikumidega varem 
ravitud. Nende hulgas on 1–24 kuud 
kestnud natalisumaabiravi foonil 
PMLi haigestumine 0,56 juhtu 1000 
patsiendi kohta, mis suureneb 4,6-ni, 
kui ravi on kestnud 24 kuud ja enam. 
JCV-negatiivsetel patsientidel sisu-
liselt puudub risk PMLi haigestuda.
Kokkuvõtteks annab PMLi haiges-
tumise riske käsitlev artikkel meile 
võtme ka nata l isumaabiga rav i 
individuaalseks planeerimiseks ja 
konkreetse tüsistuse riski hinda-
miseks. See omakorda võimaldab 
planeerida tegevusi PMLile iseloomu-
like muutuste võimalikult varajaseks 
avastamiseks nii peaaju magnetre-
sonantstomograafial kui ka haige 
kliinilisel hindamisel.
ALLIK AD 
1. Polman CH, O’Connor PW, Havrdov a E , et al . 
A randomized placebo-controlled trial of natalizu-
mab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 
2006;354:899–910.
2. Bloomgren G, Richman S, Hotermans C, et al. Risk on 
natalizumab-associated progressive multifocal leu-
koencephalopathy. N Engl J Med 2012;366:1870–80.
Katrin Gross-Paju
Lääne-Tallinna Keskhaigla 
närvihaiguste kliinik, Tallinna 
Tehnikaülikooli kliinilise meditsiini 
instituut
katrin.gross-paju@keskhaigla.ee 


https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/11475/6659

Neuroloogia

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Journals from University of Tartu

Utlib