Kuna HI-viiruse kandjate arv Eestis pidevalt suureneb, on  lähiaastatel väga tõenäoline mitmesuguste  oportunistlike  infektsioonide  esilekerkimine.  Artiklis  on  kirjeldatatud Eestis  teadaolevalt  esimest  krüptokokkoosi-juhtu  AIDSiga  patsiendil.  18aastasel naispatsiendil diagnoositi 2003. a mais  süsteemne Cryptococcusneoformans infektsioon ja  AIDS  post  mortem.  Oportunistlik  seenpatogeen  isoleeriti  patsiendi  verekülvist. Krüptokokkoosi  diagnostikaks  soovitatakse  kasutada  seene  polüsahhariidsete antigeenide määramist lateksaglutinatsiooni või ELISA-meetodil patsiendi liikvorist või 
vereseerumist.  Halvenenud  immuunsuse  ja  meningiidiga  patsientidel  võib  teostada kiirdiagnostilise  testina  liikvori  otsese  mikroskoopia.  Artiklis  on  esitatud rahvusvahelistes ravijuhistes toodud soovitused Cryptococcus-infektsiooni raviks

Adamson, Vivika

Järv, Helle

Mitt, Piret

Naaber, Paul

Smidt, Jelena

Tuisk, Tatjana

Journals from University of Tartu

 1Cryptococcus-fungeemia AIDSiga patsiendil Helle Järv1, Jelena Smidt2, Tatjana Tuisk2, Piret Mitt3, Vivika Adamson3, Paul Naaber1 – 1TÜ Kliinikumi ühendlabor, 2Puru haigla, 3TÜ Kliinikumi infektsioonikontrolli teenistus  Cryptococcus neoformans, seeninfektsioon, oportunistlik infektsioon, HIV, AIDS, diagnostika  Kuna HI-viiruse kandjate arv Eestis pidevalt suureneb, on lähiaastatel väga tõenäoline mitmesuguste oportunistlike infektsioonide esilekerkimine. Artiklis on kirjeldatatud Eestis teadaolevalt esimest krüptokokkoosi-juhtu AIDSiga patsiendil. 18aastasel naispatsiendil diagnoositi 2003. a mais süsteemne Cryptococcus neoformans infektsioon ja AIDS post mortem. Oportunistlik seenpatogeen isoleeriti patsiendi verekülvist. Krüptokokkoosi diagnostikaks soovitatakse kasutada seene polüsahhariidsete antigeenide määramist lateksaglutinatsiooni või ELISA-meetodil patsiendi liikvorist või vereseerumist. Halvenenud immuunsuse ja meningiidiga patsientidel võib teostada kiirdiagnostilise testina liikvori otsese mikroskoopia. Artiklis on esitatud rahvusvahelistes ravijuhistes toodud soovitused Cryptococcus-infektsiooni raviks.  Haigusjuhu kirjeldus 18aastane naispatsient pöördus perearsti poole 7. mail 2003. a, kaebusteks olid süvenev nõrkus ning palavikutõus kuni 39 ˚C, millega kaasnesid külmavärinad. Anamneesis esines intravenoosne narkootikumide tarvitamine. Alustati anti-bakteriaalset ravi ampitsilliiniga 0,5 g 4 korda päevas, kuid kuna patsiendi seisund ei paranenud, hospitaliseeriti ta 6 päeva hiljem (13. mail) Puru haiglasse nakkushaiguste osakonda. Hospitaliseerimisel oli patsient raskes üldseisundis, kehatemperatuur 39 ˚C, nahal vesikulopapuloosne lööve kogu kehal, üksikud hemorraagiad. Kopsudes esines vesikulaarne hingamiskahin. Kõht oli palpatsioonil pehme, esines kerge valulikkus paremal roidekaare all. Maks oli palpeeritav 3 cm. Patsiendil puudusid meningeaalärritusnähud. Röntgeniülesvõte kopsudest oli koldeleiuta. Ultraheliuuringul leiti maksa suurenemine 3 cm ja tsüst paremas neerus, põrna mõõtmed 13,3 x 6,07 cm.  Biokeemilised analüüsid: 13. mail leukotsüütide arv 6,1 x 109/L; CRV – 34 mg/l; 15. mail leukotsüütide arv 20,9 x 109/L; 16. mail leukotsüütide arv 47,6 x 109/L; verevalemis neutrofiile 82%.  2Mikrobioloogilised külvid 13. mail: 14. mail isoleeriti kurgukaapest Staphyloccocus aureus, uriinikülv oli negatiivne, 16. mail isoleeriti verekülvist Cryptococcus neoformans. Seroloogilised uuringud 15. mail: HIV antikehad positiivsed, HBS Ag positiivne, anti-HBC IgM negatiivne.  Antibakteriaalseks raviks manustati tsefasoliini 1 g 2 korda päevas kombineeritult gentamütsiiniga 80 mg 2 korda päevas parenteraalselt, seenevastast ravi ei rakendatud. 15. mail patsiendi üldseisund halvenes veelgi, tekkis äge hingamis-puudulikkus ja patsient viidi üle intensiivravi osakonda, kus ta 16. mail suri. Lahanguleiu alusel diagnoositi süsteemne krüptokokkoos (koldeleiud maksas, põrnas, kopsudes) ja AIDS.  Krüptokokkoos Euroopas ja Põhja-Ameerikas Tekitaja dimorfne seen Cryptococcus neoformans satub organismi hingamisteede kaudu. Esmane kopsuinfektsioon võib kulgeda peitestaadiumis ilma sümptomiteta. Paljudel juhtudel, kui sümptomid esinevad (köha, valu rinnus, rögaeritus, kaalulangus, palavik), jääb haigus kopsuinfektsiooni vormis diagnoosimata. AIDSiga patsientidel väljendub esmane Cryptococcus-infektsioon sageli meningiidina ning 60–70%-l haigetest kujuneb dissemineerunud infektsioon. Lisaks AIDSile on Cryptococcus-infektsiooni soodustavateks teguriteks neoplastilised ja autoimmuunhaigused. Harva haigestuvad ka riskiteguriteta patsiendid, kes on suures koguses sisse hinganud seene eoseid. Seent esineb looduses tuvide ja nahkhiirte väljaheidetes ning mõnede puude koorel (eukalüptid, viigipuud, teatud okaspuu liigid). Looduslikus keskkonnas kasvab seen, moodustades seeneniidistiku (hallitusseen), kehavedelikest isoleeritakse C. neoformans tavaliselt temperatuuril >30 ºC pärmseenele omases kasvuvormis (pungrakud). Krüptokokkoos on AIDSiga patsientidel sageli esinev seeninfektsioon. Itaalias registreeriti 1997.–1999. a 156 tekitaja isoleerimisega või seroloogiliselt diagnoositud haigusjuhtu, millest 135 juhul kulges nakkus sümptomite avaldumisega. Sagedasemateks kliinilisteks sümptomiteks olid meningism ja palavik (vt tabel 1). Itaalia patsientidest 94% olid HIV-positiivsed. Krüptokokkoos osutus AIDSi indikaatoriks 65%-l patsientidest (1). USAs aastatel 1992–2000 korraldatud  3epidemioloogilises uuringus registreeriti 1491 krüptokokkoosi juhtu, neist 89% (1322) HIV-positiivsetel patsientidel (2). Siia tabel 1, asub artikli lõpus  Diagnostika Kõige sagedamini isoleeritakse krüptokokkoosi tekitavat pärmseent Cryptococcus neoformans liikvorist ja verest. Cryptococcus-fungeemia esineb erinevatel andmetel 10–70%-l haigetest (3). Automatiseeritud verekülvi-süsteemi Bactec 9240 kasutamisel osutus 80% dissemineerunud krüptokokkoosiga patsientide verekülvidest positiivseks (3). C. neoformans’i on võimalik külvata rögast, BAList (bronhoalveolaarse lavaaži vedelikust), uriinist, biopsiamaterjalist ja nahal paiknevatest kolletest (sarnanevad molluscum contagiosum’iga) võetud materjalist. Liikvorit soovitatakse seente külviks võtta vähemalt 3 ml, lisaks kuni 5 ml antigeeni tiitri, glükoosi, valkude sisalduse ja rakulise koostise määramiseks (4). Suure tundlikkusega meetodiks on liikvori otsene mikroskoopiline uuring. Tsentrifuugimisel kontsentreeritud liikvorist valmistatud tušipreparaadi tundlikkus on 97% (2). Liigile Cryptococcus neoformans on iseloomulikud ümarad, tumedal taustal hästi nähtava polüsahhariidse limakapsliga ümbritsetud pärmirakud (vt jn 1). Kõige tundlikumaks kiirdiagnosiliseks meetodiks on tekitaja kapsli antigeenide määramine lateksaglutinatsioonitestiga või ELISA-meetodil liikvorist (tundlikkus >99%) ja vereseerumist. Siia joonis 1, pealkiri artikli lõpus, pilt eraldi failis Järv.Joonis1.tif  Ravi Cryptococcus neoformans’i infektsiooni ravi sõltub eelkõige haiguskolde asukohast ning patsiendi immuunstaatusest. HIV-positiivse kopsuinfektsiooniga patsiendi raviks soovitatakse flukonasooli 200–400 mg/päevas kogu eluaja. Alternatiivina flukonasoolile võib manustada itrakonasooli 200–400 mg/päevas. Kõiki kesknärvisüsteemi Cryptococcus-infektsiooniga patsiente soovitatakse ravida, manustades amfoteritsiin B 0,7–1,0 mg/kg päevas intravenoosselt ja flutsütosiini 75–100 mg/kg päevas suukaudselt 2 nädala vältel, seejärel flukonasooli 400 mg/päevas 8–10 nädalat (kuni liikvori külvid jäävad steriilseks). Kui amfoteritsiini manustamisel esinevad toksilised kõrvaltoimed, soovitatakse alternatiivina liposomaalset amfoteritsiini (AmBisomeTM) 4,0 mg/kg päevas (4, 5).  4Haiguse taasteke on sagedane ning selle vältimiseks on otsustava tähtsusega HI-viiruse replikatsiooni kontroll HAART (ingl highly active antiretroviral therapy) raviga ja seenevastane ravi. Krüptokokkoosi esinemissagedus on vähenenud seoses HAART-ravi kasutamisega, kuid seeninfektsioonid on jätkuvalt probleemiks patsientidel, kellele ravi ei ole kättesaadav või kes ei jälgi raviskeemi (2, 6).  Järeldused • Kirjeldatud juhul diagnoositi süsteemne krüptokkoos mikrobioloogiliselt ja patohistoloogiliselt pärast patsiendi surma. Krüptokokkoosidiagnoosi hilinemine oli seotud põhidiagnoosi (HIV-infektsioon) puudumisega, mistõttu ei osatud kahtlustada oportunistliku infektsiooni võimalust. Patsiendi anamneesis oli intravenoossete narkootikumide tarbimine, mis on HIV-infektsiooni nakatumise oluliseks riskiteguriks. Krüptokokkoosi diagnoosimisele oleks kaasa aidanud varasem HIV-infektsiooni diagnoosimine (näiteks haiglaeelses etapis). • Krüptokokkoosi kliiniline pilt võib kulgeda alaägedalt. Riskirühma patsientidel aitab oportunistlike infektsioonide õigeaegsele diagnostikale ja ravile kaasa immuunstaatuse selgitamine meningiaalsete ärritusnähtude korral ning CD4+ T-lümfotsüütide hulga määramine. Kui CD4+ rakkude arv kahaneb väärtuseni 0,3–0,4 x 109/L, suureneb vastuvõtlikkus infektsioonidele, väärtustel <0,2 x 109/L kasvab oluliselt oportunistlike mikroorganismide põhjustatud infektsioonide, sh krüptokokkoosi oht. • Sellise haigusjuhu korral on oluline laboratoorne kiirdiagnostika – lateks-aglutinatsiooni test liikvorist ja/või vereseerumist ning liikvori mikroskoopiline uuring. Mõlemad testid on teostatavad TÜ Kliinikumi ühendlabori mikrobioloogia osakonnas. • Teadaolevalt on tegemist Eestis esimese süsteemse krüptokokkoosi juhuga. Seoses HIV suureneva sagedusega Eestis on oodata krüptokokkoosi, samuti teiste oportunistlike infektsioonide sagenemist lähiaastatel. Kõigil arstiabi tasanditel, sealhulgas perearstidel, tuleks pöörata suuremat tähelepanu oportunistlike infektsioonide kliinilisele ja laboratoorsele diagnostikale ning arstide täiendus-koolitusele selles valdkonnas.  5Kirjandus 1. FIMUA Cryptococcosis Network. European Confederation of Medical Mycology (ECMM) prospective survey of cryptococcosis: report from Italy. Med Mycol 2002;40:507–17. 2. Mirza SA, Phelan M, Rimland D, Graviss E, Hamill R, Brandt ME, et al. The changing epidemiology of cryptococcosis: an update from population-based active surveillance in 2 large metropolitan areas, 1992–2000. Clin Infect Dis 2003;36:789–94. 3. Richardson MD, Warnock DW. Fungal infections. Diagnosis and management. 2nd edition. Blackwell Science Ltd, 1997. 4. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG, et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Clin Infect Dis 2000;30:710–8. 5. Denning DW, Kibbler CC, Barnes RA. British Socety of Medical Mycology proposed standards of care for patsients with invasive fungal infections. Lancet Infect Dis 2003;3:230–40. 6. Chaiprasert A. Diagnosis of cryptococcal meningitis in AIDS patsients by conventsional methods and PCR. In: Trends in medical mycology. Program and abstract book; 2003 Sep 28 – Oct 1; Amsterdam, The Netherlands; 2003. p. 56.   Summary Cryptococcus-fungemia in a patient with HIV infection  We report the first case of Cryptococcus neoformans infection in a HIV patient in Estonia. Systemic cryptococcosis and AIDS were diagnosed in an 18-year-old female post mortem in May 2003. The opportunistic fungal pathogen was isolated from the patient’s blood. For diagnostic purposes, testing of the CSF or serum for the polysaccharide antigen of Cryptococcus neoformans by latex agglutination or ELISA is highly recommended. For patients with immunosupression and signs of meningeal irritation, direct microscopic examination of the cerebrospinal fluid can be used for rapid diagnosis. Treatment guidelines for cryptococcosis are discussed. In Estonia, the number of HIV positive patients is high and increase in different opportunistic infections is predictable.  6 helle.jarv@kliinikum.ee    Tabel 1. Kliinilised sümptomid 135 Itaalias ajavahemikul 1997–1999 diagnoositud krüptokokkoosi-juhu korral (1)  Sümptom Sümptomi esinemine (%) / neist juhtiva sümptomina (%) Meningism 71/29 Palavik 58/12 Teadvushäired 22/10 Respiratoorsed sümptomid 15/10 Kolded nahal 9/50     Joonis 1. Liigile Cryptococcus neoformans iseloomulikud ümarad, polüsahhariidse limakapsliga ümbritsetud pärmrakud (tušš, 1000 kordne suurendus). 

English

Cryptococcus-fungeemia AIDSiga patsiendil

https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/9722/4909

Cryptococcus-fungeemia AIDSiga patsiendil

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Journals from University of Tartu