Abellán-García Sánchez, Fernando

Carmona Herrera, Francisco

Cañete Palomo, María Luisa

Cristóbal García, Ignacio

Fernández Parra, Jorge

Goitia Ibarra, Mikel

Gracia Quero, Meritxell

Hernández Gutiérrez, Alicia

Monleón Sancho, Javier

Oña López, María Rosa

Raga Baixauli, Francisco

Progresos de Obstetricia y Ginecología

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DDFV

Los miomas uterinos son tumores benignos que apa-recen en la mujer en edad reproductiva. Representan el tumor pélvico más frecuente en la mujer, con una inci-dencia acumulada de hasta el 70-80% de las mujeres en el momento de inicio de la menopausia, alrededor de los 50 años (1). En el 25-30% de las mujeres los miomas son sintomáticos, y causan importante morbilidad (sangrado uterino anormal, dolor, síntomas compresivos, infertili-dad), que requiere tratamiento (2).El manejo de los miomas debe ser, como norma general, lo menos agresivo posible: un simple seguimiento en los asintomáticos, iniciando el manejo de los sintomáticos con tratamiento médico y reservando las técnicas invasivas para los casos de no respuesta al tratamiento farmacoló-gico (3-6). El tratamiento histeroscópico de miomas sub-mucosos debe considerarse también un procedimiento de primera línea (3-7). El acetato de ulipristal (AUP) ha supuesto una revo-lución en el tratamiento de los miomas. Hoy en día es el único fármaco con indicación en ficha técnica para el tratamiento a largo plazo de miomas con síntomas moderados o graves. Está considerado como el trata-miento médico de mayor efectividad (6) en el control de los síntomas asociados a los miomas uterinos, y ha Artículo EspecialRecibido: 04/12/2018Aceptado: 11/12/2018Goitia Ibarra M, Cristóbal García I, Monleón Sancho J, Oña López MR, Raga Baixauli F, Cañete Palomo ML, et al. Papel actual del acetato de ulipristal en el tratamiento de los síntomas asociados a los miomas uterinos. Prog Obstet Ginecol 2019;62(1):36-38. DOI: 10.20960/j.pog.00164Papel actual del acetato de ulipristal en el tratamiento de los síntomas asociados a los miomas uterinos Current role of ulipristal acetate in the management of uterine fibroidsMikel Goitia Ibarra1, Ignacio Cristóbal García2, Javier Monleón Sancho3, María Rosa Oña López4, Francisco Raga Baixauli5, María Luisa Cañete Palomo6, Jorge Fernández Parra7, Fernando Abellán-García Sánchez8, Alicia Hernández Gutiérrez9, Meritxell Gracia Quero10 y Francisco Carmona Herrera101Hospital Universitario Cruces. Bilbao. 2Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Universidad Francisco de Vitoria. Madrid. 3Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia. 4Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla. 5Hospital Clínico Universitario. Valencia. 6Hospital Quirónsalud. Toledo. 7Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 8Derecho Sanitario Asesores. Madrid. 9Hospital Universitario La Paz. Madrid. 10Instituto Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínic i Provincial. BarcelonaRevista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y ObstetriciaP R O G R E S O S  D EO b s t e t r i c i a G i n e c o l o g í ayRevista Oficial de la Sociedad Españolade Ginecología y ObstetriciaProg Obstet Ginecol 2019;62(1):36-38Correspondencia: Mikel Goitia IbarraServicio de Ginecología y ObstetriciaHospital Universitario Cruces Plaza de Cruces, s/n48903 Baracaldo, Vizcayae-mail: mikel.goitiaibarra@osakidetza.eusdemostrado su seguridad y eficacia en varios ensayos clínicos (8-13).Tras la aparición de algunos casos de fallo hepático en pacientes tratadas con AUP, la EMA ha llevado a cabo durante el primer semestre de 2018 un exhaustivo estudio para esclarecer la posible relación causal entre AUP y los casos de hepatotoxicidad descritos (conocidos como drug induced liver injury, DILI, por su denominación en inglés). La decisión final de la Comisión Europea, con fecha de 8 de agosto de 2018, constituye el punto final de la mencio-nada evaluación, tras la cual se ha actualizado la ficha téc-nica y el prospecto del producto, incorporando las nuevas condiciones de prescripción y manejo del fármaco (14).Se investigaron 7 casos, sobre un total de 765.000 pacientes tratadas. En 4 de esos casos las pacientes tuvie-ron que someterse a trasplante hepático. Queremos des-tacar que ningún caso fue considerado como claramente relacionado con AUP. La EMA también concluye que las características generales de AUP no respaldan que sea un fármaco que provoque típicamente hepatotoxicidad. También destaca la no aparición de indicios de toxicidad en estudios preclínicos o clínicos (14). La EMA también evalúa, a la hora de establecer sus con-clusiones, los riesgos y beneficios tanto del tratamiento 37PAPEL ACTUAL DEL ACETATO DE ULIPRISTAL EN EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS ASOCIADOS A LOS MIOMAS UTERINOS[Prog Obstet Ginecol 2019;62(1):36-38]farmacológico como del quirúrgico. En este sentido, y en la misma línea que lo hacen guías de práctica clínica como las NICE, pone en contexto la morbimortalidad asociada a las técnicas quirúrgicas (histerectomía, miomectomía) y reconoce que estas no son siempre un tratamiento adecuado, debido a la historia médica, la presencia de comorbilidades o la voluntad de la paciente de preservar su fertilidad o de no someterse a cirugía (6,14). Este punto es especialmente importante, por cuanto nos dará las cla-ves para interpretar cuáles son las pacientes tributarias de tratamiento médico con AUP, en qué momento o durante cuánto tiempo.En base a la investigación y conclusiones expuestas por la EMA, y desde la perspectiva de especialistas en el mane-jo de los miomas uterinos, creemos que en el momento actual puede ser interesante revisar los puntos claves del tratamiento de los miomas con AUP (state of the art) a modo de decálogo:1. El balance beneficio/riesgo del fármaco sigue siendo favorable. 2. El tratamiento debe ser llevado a cabo por médicos expertos en el diagnóstico y manejo de los miomas uterinos, por lo que consideramos que el AUP debería ser prescrito por ginecólogos.3. Las indicaciones terapéuticas actuales del AUP son prácticamente idénticas a las que existían antes de la evaluación de la EMA: a. Tratamiento preoperatorio de los miomas: dispo-nemos de 1 ciclo de tres meses para la reducción del tamaño y del sangrado y corrección de anemia. El objetivo sería realizar cirugías más sencillas, en mejores condiciones y con menor agresividad en lo que respecta a técnicas y vías de acceso. La indica-ción de tratamiento prequirúrgico debería vincular-se a la posibilidad de realizar la cirugía en un tiempo razonable tras finalizar el tratamiento.b. Tratamiento intermitente repetido: con el obje-tivo de conseguir un adecuado control clínico y volumétrico de los miomas y así evitar la cirugía o posponerla hasta el momento ideal, si esta fuera necesaria.4. Cuando iniciemos un tratamiento intermitente repe-tido, la evidencia científica (10,11) nos dice que se deberían plantear 4 ciclos trimestrales de entrada (tratamiento de choque), ya que la respuesta será más intensa y persistente. Ciclos suplementarios (tratamiento de mantenimiento) se administrarían en función de la respuesta clínica, sin existir límite en cuanto a tiempo de prolongación del tratamiento o número de ciclos. 5. Cuando iniciamos un tratamiento con AUP con indi-cación prequirúrgica o con indicación de tratamien-to intermitente repetido, hemos de saber que las circunstancias pueden cambiar. Debemos tener en cuenta que las pacientes pueden ser candidatas a un tratamiento (médico o invasivo) en un primer instante y después dejar de serlo, por lo que deberemos bus-car la actuación idónea en cada momento.6. Entendemos por paciente no candidata a un trata-miento aquella en la que, una vez valoradas las cir-cunstancias individuales, dicho tratamiento no aparez-ca como la opción idónea, considerando el balance beneficio/riesgo de todas las opciones. La opción idó-nea de tratamiento vendrá dada por el perfil clínico de la paciente, la tipología del mioma, las alternativas de manejo disponibles y las pautas marcadas por las guías de manejo clínico generales (3-7) o específicas de cada servicio. Existe, pues, una variedad de perfiles clínicos que no serán candidatos a cirugía. El perfil clínico de la paciente sintomática con deseo genésico cumplido aparece como la indicación más habitual para el mane-jo con AUP. Por otro lado, el uso de AUP dentro de una estrategia amplia de normalización anatómica de la cavidad uterina de cara a la búsqueda de gestación es otro de los perfiles que resulta evidente; en este tipo de pacientes será más frecuente combinar el tratamiento farmacológico con el quirúrgico (miomectomía) y, especialmente, buscar el momento idóneo para cada actuación.7. Tras la evaluación por parte de la EMA no se ha podi-do demostrar ni descartar la asociación del AUP con daño hepático. Por ello, entendemos que la propues-ta de la EMA de realizar analíticas seriadas del perfil hepático va a contribuir a una mayor tranquilidad de la paciente y del profesional. La realización de ana-líticas con más frecuencia durante los dos primeros ciclos se justifica porque la probabilidad de aparición de un DILI se da fundamentalmente durante los 6 pri-meros meses de tratamiento. Tratamientos prolonga-dos no aumentan el riesgo de alteración hepática de este tipo.8. Una vez reevaluadas las indicaciones del tratamiento con AUP, la EMA propone una serie de medidas para minimizar el eventual riesgo de fallo hepático: a. El fármaco está contraindicado en pacientes con trastorno hepático subyacente. Debemos descar-tar la presencia de dicha alteración en la anamnesis inicial con la determinación de transaminasas hepá-ticas (alanina aminotransferasa –ALT– y aspartato aminotransferasa –AST–). Esta analítica debe tener una antigüedad máxima de tres meses antes del ini-cio del tratamiento y no superar el doble del límite máximo de la normalidad para iniciar el tratamiento.b. Se realizarán determinaciones de transaminasas (ALT y AST) antes de cada nuevo ciclo, mensual-mente durante los dos primeros ciclos y de 2 a 4 semanas al finalizar el tratamiento. Durante el ciclo los valores no deben superar en tres veces el límite máximo de la normalidad para poder seguir ade-lante con el tratamiento.38 M. Goitia Ibarra et al.[Prog Obstet Ginecol 2019;62(1):36-38]c. Se debe informar a las pacientes sobre la sintoma-tología asociada al fallo hepático. 9. Respecto a la contraindicación en hepatopatía subya-cente, se consideran en este grupo las enfermedades difusas (parenquimatosas) del hígado aunque estén inactivas (transaminasas normales), excepto la hepati-tis C curada y la esteatosis hepática diagnosticada por imagen. No se consideran hepatopatías subyacentes las enfermedades focales (quistes, hemangiomas, adenomas) o alteraciones aisladas de la bioquímica (BQ) hepática (aumento de gamma-glutamil transfe-rasa –gamma GT– o bilirrubina total –síndrome de Gilbert–).10. Conforme a lo previsto en la Ley 41/2002, Básica de Autonomía del Paciente, el médico debe informar a la paciente sobre las opciones disponibles, recomendar la opción idónea en cada caso y, finalmente, consen-suar con ella la actitud a tomar, y dejar constancia de todo ello en la historia clínica. Corresponde al médi-co, de acuerdo con su autonomía técnica y científica reconocida por la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, valorar la opción de tratamien-to idónea. Es en este contexto en el que es decisión final del clínico la consideración de una paciente como candidata o no candidata a un tratamiento.BIBLIOGRAFÍA1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. 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Disponible en: https://www.ema.europa.eu/docu-ments/referral/esmya-article-20-procedure-annex-iv_en.pdf.

Papel actual del acetato de ulipristal en el tratamiento de los síntomas asociados a los miomas uterinos. [Current role of ulipristal acetate in the management of uterine fibroids.]

http://ddfv.ufv.es/bitstream/10641/1995/1/07-AE_State-of-the-art-AUP.pdf

Papel actual del acetato de ulipristal en el tratamiento de los síntomas asociados a los miomas uterinos. [Current role of ulipristal acetate in the management of uterine fibroids.]

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