Cardoso, P

Cebola, A

Ramos, S

Silva, A

Unidade Local de Saúde Amadora / Sintra

Palestrantes: Alberto Silva, Ana Cebola, Sónia Ramos Moderador: Dr. A.J. Pepe Cardoso Diretor serviço: Dr. Carrasquinho Gomes Fevereiro de 2017 DISFUNÇÕES SEXUAIS IATROGÉNICAS 1. Introdução anatómica 2. Fisiologia da Ereção 3. Disfunção erétil 1. Fisiopatologia 2. Iatrogenia médica 3. Iatrogenia cirúrgica 4. Abordagem e tratamento 4. Disfunção ejaculatória 1. Fisiologia da ejaculação 2. Ejaculação retardada 3. Ejaculação retrógrada Anatomia peniana INTRODUÇÃO ANATÓMICA Anatomia peniana INTRODUÇÃO ANATÓMICA Anatomia peniana INTRODUÇÃO ANATÓMICA Anatomia peniana INTRODUÇÃO ANATÓMICA FISIOLOGIA DA EREÇÃO NEUROFISIOLÓGICA HEMODINÂMICA CELULAR FISIOLOGIA DA EREÇÃO Estímulos  Zonas corticais integram informação Medula espinhal Dopamina, NO Centro da ereção sagrado (S2-S4) SN Parassimpático Centro da ereção toraco-lombar SN Simpático Plexo pélvico NERVOS CAVERNOSOS Ereção psicogénica  FISIOLOGIA DA EREÇÃO • Células musculares lisas  tonicamente contraídas (SN Simpático) -Tecido muscular cavernoso (sinusóides) - Artérias e arteríolas ESTADO FLÁCIDO FISIOLOGIA DA EREÇÃO ESTADO ERÉTIL Estímulo sexual Libertação de neurotransmissores FISIOLOGIA DA EREÇÃO Diminuição cálcio intracelular Relaxamento células musculares lisas ESTADO ERÉTIL FISIOLOGIA DA EREÇÃO ESTADO ERÉTIL Estímulo sexual Libertação de neurotransmissores Relaxamento céls. Musculares lisas Dilatação dos sinusoides e artérias/arteríolas FISIOLOGIA DA EREÇÃO ESTADO ERÉTIL 1.  Aumento do fluxo sanguíneo nas fases sistólica e diastólica 2.  Aprisionamento sanguíneo nos sinusóides 6. Contração músculos isquiocavernosos com  pressão intracavernosa 5. Aumento da pO2 (90mmHg) e da pressão intracavernosa provocando ereção 4. Estiramento máximo da túnica albugínea 3. Compressão do plexo venoso localizado entre a túnica albuginea e os sinusoides perifericos -  drenagem venosa FISIOLOGIA DA EREÇÃO ESTADO ERÉTIL 1.  Aumento do fluxo sanguíneo nas fases sistólica e diastólica 2.  Aprisionamento sanguíneo nos sinusóides 6. Contração músculos isquiocavernosos com  pressão intracavernosa 5. Aumento da pO2 (90mmHg) e da pressão intracavernosa provocando ereção 4. Estiramento máximo da túnica albugínea 3. Compressão do plexo venoso localizado entre a túnica albuginea e os sinusoides perifericos -  drenagem venosa Incapacidade persistente em atingir e manter uma ereção suficiente para permitir um desempenho sexual satisfatório  National Institutes of Health (NIH) Consensus Conference 1997 DISFUNÇÃO ERÉTIL Prevalência (40-69 anos) = 48.1% DISFUNÇÃO ERÉTIL CAUSAS DISFUNÇÃO ERÉTIL IDADE DIABETES HTA INS. CARDÍACA DOENÇA PSIQUIÁTRICA SEDENTARISMO CAUSAS 80-90% causa orgânica! ANTI-HIPERTENSORES Diuréticos (++ tiazídicos) Beta-bloqueantes não seletivos AntiHTA ação central DISFUNÇÃO ERÉTIL IATROGENIA MÉDICA Levodopa, carbamazepinafenitoína Inibidores  5 α-redutase Fibratos Amiodarona Anti-histamínicos Antidepressivos (++ tricíclicos) Ansiolíticos Antipsicóticos Opióides Anti-androgéneos PÉNIS  URETRA TESTÍCULOS REGIÃO PÉLVICA DISFUNÇÕES SEXUAIS IATROGENIA CIRÚRGICA PÉNIS DISFUNÇÕES SEXUAIS Alteração da Sensibilidade Glande seca Dor e dormência durante a excitação Encurtamento Peniano Algum grau de DE Apesar da melhoria estética  e funcional    PÉNIS E URETRA DISFUNÇÕES SEXUAIS Cirurgia mutilante Neofalo Alteração da Sensibilidade Glande seca TESTÍCULOS DISFUNÇÕES SEXUAIS ORQUIDECTOMIA BILATERAL Castração Cirúrgica Alteração de imagem Corporal TESTÍCULOS DISFUNÇÕES SEXUAIS CARCINOMA DA PRÓSTATA AVANÇADO • ORQUIDECTOMIA SUB-ALBUGINEA • ANTI-ANDROGENOS • ANALOGOS LHRH                EFEITOS:      Redução da líbido, D.E.                             Siind Metabólico                             Aumento de peso                             Ginecomastia                             Astenia-adinamia                             Transtornos do sono                             Depressão               Reduçao tamanho do        Pénis e Testículos  • TRATAMENTO:                FISIOTERAPIA E PSICOTERAPIA.                     TERAPIA DE SUSTITUICÃO HORMONAL  TESTÍCULOS DISFUNÇÕES SEXUAIS • O BLOQUEIO ANDROGÉNICO NO TRATAMENTO DO CARCINOMA DA PRÓSTATA CONDICIONA UMA DIMINUIÇÃO  DA ACTUAÇÃO DAS HORMONAS SEXUAIS MASCULINAS NO CÉREBRO  • ~ 80% DE PACIENTES REERE UMA PROFUNDA REDUÇÃO DO INTERESSE SEXUAL, ACOMPANHADO DE DISFUNÇÃO ERÉCTIL E DIFICULDADE EM ALCANÇAR O ORGASMO.  •  ESTIMA-SE QUE CONCENTRAÇÕES DE TESTOSTERONA SERICA INFERIORES A 5-8nmol/L  CORRELACIONAM-SE COM O DECLÍNIO DA FUNCÃO SEXUAL.  REGIÃO PÉLVICA DISFUNÇÕES SEXUAIS CIRURGIAS NA REGIÃO PÉLVICA QUE AFECTAM A SEXUALIDADE • PROSTATECTOMIA RADICAL  • RESSECÇÃO ABDOMINOPERINEAL  • CISTECTOMIA RADICAL • EXENTERAÇÃO PÉLVICA:  UROSTOMIAS, COLOSTOMIAS E ILEOSTOMIAS  A frequência das disfunções Sexuais após tratamentos :   Assume valores de 40 – 100%, após  cirurgia prostática. A disfunção eréctil  (DE) pós-cirurgia tem etiologia multifactorial (lesão neurovascular, neuropraxia, tercauterização, e  instala-se imediatamente a seguir  à cirurgia.  Disfunção eréctil apresenta uma frequência de 6-80% depois de radioterapia externa  e 2- 61%  de  braquiterapia.   A DE que é  causada por radioterapia tem uma etiologia vascular, e se instala-se com desfasamento de  1 a 3 anos.   Os trastornos ejaculatórios, fundamentalmente ejaculação retrógrada, está  presente em 85 % dos pacientes.  A perda do desejo sexual ronda os 92 %, se  realização de Bloqueio Hormonal DISFUNÇÕES SEXUAIS EM DOENTES ONCOLÓGICOS  EPIDEMIOLOGIA DISFUNÇÕES SEXUAIS EM DOENTES ONCOLÓGICOS  EFEITOS ADVERSOS DA CIRURGIA • Efeitos Locais  • Alterações Anatomofisiológicos • Alterações Neurovasculares Sexuais   Redução marcada do interesse sexual, e do orgasmo A dissecção ganglionar, frequentemente associada a uma cirurgia oncológica, pode causar um linfedema dos membros inferiores,   Lesão do plexo prostático durante a cirurgia pélvica radical, como consequência da prostactectomia e da cistoprostatectomia  Diminuição da quantidade de esperma e ejeculação retrógrada.  Os pacientes podem sofrer de uma incontinência urinária que pode ser incómoda nsa intimidad  cCrugia necesita da colocação de uma ostomia.  A imagem corporal pode sofrer uma grande  modificação e os pacientes temem a  rejeição pelos seus parceiros. DISFUNÇÕES SEXUAIS EM DOENTES ONCOLÓGICOS  CIRURGIA GASTRO-INTESTINAL  “ Incidences of sexual dysfunction in patients with no or only mild erectile dysfunction before surgery who underwent ME alone and ME with LLND were 59% (48/81) and 71% (67/95), respectively (p = 0.15).􀀃  Multivariate analysis identified age as the only risk factor for sexual dysfunction after surgery..”  A DE assume valores de  10-59%, após  cirurgia nerve- sparing RAR, sendo que  DE pós-cirurgia tem etiologia  –lesão dos Nervos autonómicos, e  instala-se imediatamente a seguir  à cirurgia.  RADIOTERAPIA PÉLVICA DISFUNÇÕES SEXUAIS RTE NA REGIÃO PÉLVICA QUE AFECTA A SEXUALIDADE • Alterações Vasculares  (PERDA DA ELASTICIDADE) • Estenose Vascular • Acelera a ATEROSCLEROSE (ENDURECIMENTO) • Alterações das terminações nervosas • 1/3 a 1/4 sentem agravamento da Ereção no 1º ANO. • Quanto maior a IDADE, maior as alterações VASCULO-NERVOSAS • Alteração da produção de TESTOSTERONA • Diminuição / dor na ejeculação DISFUNÇÃO ERÉCTIL • QUALIDADE DA ERECÇÃO ANTES DO TRATAMENTO  • REABILITACÃO SEXUAL                          ANTES DO TRATAMENTO            DEPOIS DE INICIADO O TRATAMENTO   • IDADE < DE 50 ANOS      D.E  10 % < DE 60 ANOS       D.E  25-30 % > DE 70 ANOS       D.E  70-80 % OUTROS FACTORES QUE CONDICIONAM A EREÇÃO DEPOIS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO REABILITAÇÃO DISFUNÇÃO ERÉCTIL AS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS  NÃO SÃO SUFICIENTES PARA DEFINIR Reabilitação peniana?  1. Estratégias a utilizar,  2. Momento da intervenção  3. Duração do tratamento Rabbani F, et al J Urol 2000;164:1929–34. Ayyathurai R, et al BJU Int 2008;101:833–6. Kundu SD, et al J Urol 2004; 172:2227–31. Eastham JA, et al J Urol 2008;179:2207–10.. Descazeaud A, et al J Urol 2006;176:2594–8. Michl UH, et al J Urol 2006;176:227–31. Tal R, et al J Sex Med 2009;6:2538–46. Novara G, et al J Sex Med 2010;7:839–45 Mulhall JP, et al. J Sex Med 2013;10:195–203 REABILITAÇÃO DISFUNÇÃO ERÉCTIL O que implica a reabilitação peniana? Qualquer intervenção simples  ou combinada (medicamentos, dispositivos) com o objetivo de restaurar os níveis de Funcão Eréctil (FE)  que o paciente apresentava antes do tratamento.  Melhorar a oxigenação cavernosa  Preservar a função endotelial  Prevenir as alterações estruturais do músculo liso O efeito da reabilitação está baseada em três aspectos: Mulhall JP, Bivalacqua TJ, and Becher EF. Standard operating procedure for the preservation of erectile function outcomes after radical prostatectomy. J Sex Med 2013;10:195–203. TRATAMENTO  DA DE  DISFUNÇÃO ERÉCTIL Segue os princípios básicos de qualquer outro tratamento da DE Tratamento de 3º linha Tratamento de 1º linha Tratamento de 2º linha 43%1 49%2 52%3 1. Reina et al. Urology 2003, 62:110-15  2. Brock et al. J Urol  2003, 170:1278-83      3. Montorsi et al. J Urol  2004, 172:1036-41 Conseguir alcançar ereções com rigidez, com os tratamentos isolados ou combinados, que permitam a penetração. DISFUNÇÃO ERÉCTIL REABILITAÇÃO PENIANA Devemos  fazer Reabilitação peniana?  Qual é a atitude da comunidade médica?  Que pacientes recuperam a função eréctil  PPR? Quando começar a reabilitação peniana?  Qual é a expectativa de  tempo para la reabilitacão?  O que usamos para a reabilitação peniana? Quando e como tratamos a DE? DISFUNÇÃO ERÉCTIL REABILITAÇÃO PENIANA Devemos  fazer Reabilitação peniana?  Qual é a atitude da comunidade médica?  Que pacientes recuperam a função eréctil  PPR? Quando começar a reabilitação peniana?  Qual é a expectativa de  tempo para la reabilitacão?  O que usamos para a reabilitação peniana? Quando e como tratamos a DE? DISFUNÇÃO ERÉCTIL REABILITAÇÃO PENIANA Devemos  fazer Reabilitação peniana?  Qual é a atitude da comunidade médica?  Que pacientes recuperam a função eréctil  PPR? Quando começar a reabilitação peniana?  Qual é a expectativa de  tempo para la reabilitacão?  O que usamos para a reabilitação peniana? Quando e como tratamos a DE? SIM  ACTIVA  PELO  MENOS  2 ANOS   ANTES, se  possível IPDE5 VED OUTROS PRECOCE E COM OS TRATAMENTOS STANDARD IDADE DE Prévia TÉCNICA  DISFUNÇÃO ERÉCTIL REABILITAÇÃO DISFUNÇÃO ERÉCTIL REABILITAÇÃO DISFUNÇÃO ERÉCTIL REABILITAÇÃO MARÇO/2016  Próteses Penianas: Para Além da Técnica   Escolha da prótese          Papel do cirurgião:  Aconselhar a escolha da prótese Informar detalhadamente o doente e a parceira  genesis ®  Excel ®  Idade, destreza manual, hábitos (tabaco, álcool, etc.), patologias associadas, antecedentes cirúrgicos (próstata, hérnia, uretra), condicionantes anatómicas, implantes prévios (modelo),...   Objectivos, modelos, vantagens e desvantagens, riscos e suas consequências, garantias….  Fatores para escolha:  DISFUNÇÃO ERÉCTIL REABILITAÇÃO DISFUNÇÃO ERÉCTIL REABILITAÇÃO  Próteses Penianas: Para Além da Técnica   Escolha da prótese       Evitar colocar próteses em doentes que o desejam fazer sem o conhecimento da parceira uma vez que podem originar uma rejeição (psicogénica) pela parceira com o consequente conflito e a eventual remoção da prótese.  MENSAGEM O Cirurgião que realiza a cirurgia, a par da preocupação com a cura da doença oncológica, deve preocupar-se também com a preservação da continência e da função sexual.      DISFUNÇÕES SEXUAIS IATROGÉNICAS 1. Introdução anatómica 2. Fisiologia da Ereção 3. Disfunção erétil 1. Fisiopatologia 2. Iatrogenia médica 3. Iatrogenia cirúrgica 4. Abordagem e tratamento 4. Disfunção ejaculatória 1. Fisiologia da ejaculação 2. Ejaculação retardada 3. Ejaculação retrógrada  Contracções pulsáteis da musculatura pélvica e peniana – mediada por eferências somáticas (S2-S4)   Encerramento do colo vesical – mediado pelo SNS FISIOLOGIA DA EJACULAÇÃO 3 FASES EMISSÃO Libertação do ejaculado para a uretra posterior  Contracção vesículas seminais, canais deferentes, ductos ejaculatórios  Dependente do SNS (acção α-mediada) EJECÇÃO Expulsão peniana do ejaculado ORGASMO Processo independente resultante do processamento cerebral de aferências somáticas FISIOLOGIA DA EJACULAÇÃO Dopamina Serotonina Oxitocina Norepinefrina Acetilcolina GABA Óxido nítrico EJACULAÇÃO RETARDADA Dificuldade persistente ou recorrente, atraso ou ausência de ejaculação (anejaculação) após estimulação sexual suficiente e que causa stress pessoal.  Sem cut-off temporal definido  IELT >25-30min ou cessação da relação sexual (Tempo de latência ejaculatória intra-vaginal) EJACULAÇÃO RETARDADA IATROGENIA MÉDICA  Serotonina Principal inibidor da ejaculação (5-HT2C)  Dopamina Estimuladora da ejaculação (D2) EJACULAÇÃO RETARDADA IATROGENIA CIRURGICA Cirurgia pélvica e retroperitoneal  Cirurgia urológica  Prostatectomia radical  Linfadenectomia retroperitoneal Cirurgia colo-rectal  Resseção anterior do recto  Amputações abdomino-perineais Terapêutica não cirúrgica de neoplasias pélvicas  RTE  Braquiterapia  Crioterapia Diminuição da líbido e do volume ejaculado Cirurgia vascular aorto-ilíaca EJACULAÇÃO RETARDADA EJACULAÇÃO RETARDADA TERAPÊUTICA Terapêutica farmacológica Acção dopaminérgica Acção anti-serotoninérgica Acção adrenérgica Acção oxitocinérgica  Amantadina  Reboxetina Utilização off-label Baixa eficácia terapêutica EJACULAÇÃO RETRÓGRADA Ausência de ejaculação anterógrada secundária à presença de um colo vesical aberto Presença de espermatozóides na 1ª urina após ejaculação/orgasmo IATROGENIA MÉDICA Qualquer fármaco com acção simpaticolítica EJACULAÇÃO RETRÓGRADA IATROGENIA CIRURGICA  Cirurgia prostática endoscópica  Cirurgia prostática aberta EJACULAÇÃO RETRÓGRADA TERAPÊUTICA Cirúrgicas – reconstrução do colo vesical Fármacos simpaticomiméticos:  Pseudoefedrina  Imipramina  Midodrina  Efedrina  Fenilpropanolamina 20-67% eficácia terapêutica Obrigado pela   Vossa Atenção! DISFUNÇÕES SEXUAIS IATROGÉNICAS 

Disfunções sexuais iatrogénicas

http://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/1801/1/Disfun%c3%a7%c3%b5es%20sexuais%20iatrog%c3%a9nicas%20-%20Final.pdf

Disfunções sexuais iatrogénicas

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