Karjalainen, Teemu

Lähdeoja, Tuomas

Pääkkönen, Markus

Salmela, Mikko

Finnish

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

https://helda.helsinki.fiTaidokas viisveisaaminen on hyväksi havaittu toimintatapaLähdeoja, Tuomas2017Lähdeoja , T , Karjalainen , T , Pääkkönen , M & Salmela , M 2017 , ' Taidokasviisveisaaminen on hyväksi havaittu toimintatapa ' , Suomen lääkärilehti , Vuosikerta. 72 ,Nro 45 , Sivut 2585 . < http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2017/SLL452017-2582.pdf >http://hdl.handle.net/10138/298104publishedVersionDownloaded from Helda, University of Helsinki institutional repository.This is an electronic reprint of the original article.This reprint may differ from the original in pagination and typographic detail.Please cite the original version.Ajassa | keskusteluaIlkka lehtInenpäällikkö, Ylen asiaohjelmatHUS:n kipuklinikan ylilääkäri Eija Kalso väittää Lääkärilehden verkkosivulla 30.10. julkaistussa kommenttikirjoituksessaan (1), että Yle olisi sensuroinut hänen haastatteluaan 25.10. Yle TV1:ssä esitetyssä Akuutti-ohjelmassa. Lisäksi hän antaa ymmärtää, että Yle edistää kannabik-sen käyttöä lääkkeenä.Kumpikaan väitteistä ei pidä paikkaansa.Akuutissa toimittaja avasi keskustelua lääke-kannabiksen käytön ja tutkimuksen nykytilasta. Aihetta käsiteltiin monipuolisesti. Ohjelmassa oli mukana ihmisiä, joilla on kokemusta lääke-kannabiksesta sekä asiantuntijoita puolesta ja vastaan.Peruskysymys kuului, miten lääkekannabik-seen suhtaudutaan Suomessa. Haastateltavana oli myös Kalso, koska hän on johtava kipuasian-tuntija Suomessa. Toista näkemystä edusti ka-nadalainen lääkekannabiksen erityisasiantunti-ja Michael Verbora.Kalson haastattelusta on käytetty otteita, mikä on tavallista tv- ja radio-ohjelmissa. Hän vastaa otteissa kysymyksiin, joita hänelle on esitetty. Otteiden valinta on toimituksen, ei haastatelta-van oikeus ja osa toimituksen journalistista it-senäisyyttä ohjelmaa tehtäessä.Valittu esitystapa on problematisoiva ja ken-ties poleeminenkin. Ohjelmalla on aina myös oma käsikirjoituksensa, jonka avulla kerronnas-ta tehdään kiinnostavaa. Tv-ohjelma ei ole luen-to. Koska ohjelmaan haastateltiin kahdeksaa eri ihmistä, ennakkokatselua ei valitettavasti aika-taulusyistä pystytty järjestämään.Kalson näkemykset ovat laajasti tiedossa ja myös Yle on haastatellut häntä vuosien saatossa useissa eri yhteyksissä. Akuutti-ohjelmassa ja siihen liittyvässä verkkoartikkelissa kaksi vuotta sitten (10/2015) Kalso kertoi pitkään lääkekan-nabiksen tutkimuksesta ja haittavaikutuksista. Tiedeykkönen (Yle Radio 1) käsitteli viikolla 43 koko lähetyksen verran lääkekannabista ja myös Kalso oli mukana ohjelmassa.Sensuurista syyttäminen on vakava asia, var-sinkin kun Kalso itse on saanut puheenvuoron Ylellä vuosien saatossa monta kertaa.Yle tuo sisällöillään esiin suomalaisia kiinnos-tavia asioita ja ilmiöitä sekä erilaisia näkemyk-siä. Näiden näkemysten joukossa on ollut mo-nesti myös Kalson ja monien muiden asiantun-tijoiden ja tutkijoiden käsitykset ja mieli piteet. ●Kalson sensuurisyytökset ovat perusteettomiakIrjallIsuutta 1 Kalso E. Miksi Yle sensuroi asiantuntijoita? Kommentti, 30.10.2017. http://www.laakarilehti.fi/ajassa/verkko­kommentti/miksi­yle­sensuroi­asiantuntijoita/eIja kalsoLKT, professori  ylilääkäri, Kipuklinikka/HYKSHaluan vielä selventää, miksi olen eri mieltä Ylen kanssa. Yle on verovaroilla ylläpidetty me-dia, jolla on voimakas vaikutus suomalaisiin. Tiedon pitää olla kiinnostavaa – mutta myös vastuullista.Tunnin haastattelustani käytettiin Akuutti-ohjelmassa pari minuuttia. Kaikkein tärkein, se miksi minä – kivunhoidon ja kipulääkkeiden asiantuntija – suhtaudun varauksellisesti kan-nabikseen, oli jätetty pois.Jos kannabis on niin tehokasta kuin ohjel-massa esitettiin, potilaiden on vaikea ymmär-tää, miksei suurin osa lääkäreistä kirjoita sitä ki-vunhoitoon. Kannabista haluavien määrät li-sääntyvät, ja kipuklinikat ovat jo muutenkin yli-kuormitettuja. On entistä vaikeampi selittää, miksi kannabista harkitaan vain harvoille poti-laille.Jos olisin saanut esittää perusteluni, en myös-kään ehkä saisi päivittäin vihapostia, jossa mi-Eikö journalisteja saa arvostella?2582 LääkäriLehti 45/2017 vsk 72tImo PohjolaInen LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäriHelsinki HospitaljarI arokoskI LT, osastonylilääkäri, fysiatrian professoriHYKS, fysiatrian klinikkaHelsingin yliopistojaro karPPInen LT, fysiatrian dosenttiOulun yliopisto ja TyöterveyslaitosOrtopedi Tuomas Lähdeoja ym. käsittelivät kat-sausartikkelissaan Lääkärilehdessä 40/2017 (1) tenniskyynärpään hoitoa. Kirjoittajat suhtautu-vat lääkehoitoon, injektioihin ja fysioterapiaan asianmukaisen kriittisesti. Kirurgiasta todetaan, että näyttö vaikuttavuudesta on vaatimatonta  eikä ole tutkimuksia, joissa kirurgiaa on verrat-tu lumekirurgiaan, konservatiiviseen hoitoon tai hoitamattomuuteen.Kirurgian käsittely artikkelissa keskittyy suo-malaiseen hoitokäytäntöön, jonka mukaan leik-kaushoitoa voidaan harkita, jos oireet eivät väis-ty vuoden kuluessa. Artikkelissa esitetään ”va-kiintuneen leikkaushoidon” tekniikka ja samal-la todetaan, että se perustuu vuonna 1979 jul-kaistuun kontrolloimattomaan retrospektiivi-seen 88 potilaan sarjaan (2). Tutkimus on laa-dultaan heikko. Kirurgista hoitoa ei käsitellä artikkelissa sa-malla kriittisyydellä ja tiukkuudella kuin muita hoitoja. Onko olemassa vakiintunutta leikkaus-tekniikkaa, koska tekniikat vaikuttavat vaihtele-van talo- ja kirurgikohtaisesti? Artikkelin kirur-giaa käsittelevä osa on ristiriidassa Luonnolli-nen taudinkulku -otsikon alla olevan sisällön kanssa. Käypä hoito -suosituksessa tenniskyynärpään kirurgisesta hoidosta on tehty näytönaste-Tenniskyynärpään leikkaushoitoon suhtauduttava kriittisestinua syytetään sydämettömäksi lääkäriksi, jonka tulisi hankkia lisäkoulutusta kannabiksesta.Potilailla ja kansalaisilla olisi ollut oikeus kuulla kannabiksen käyttöön liittyvistä haitoista ja siitä, miksi siihen liittyvät ongelmat voivat ol-la erityisen merkityksellisiä osalle kroonisista kivuista kärsivistä potilaista. Akuutit haitat eivät olleet ydinasia. Katsoin että minulla oli velvolli-suus puhua pidempiaikaisista haitoista, siksi suostuin ohjelmaan. Voidakseen arvioida kan-nabiksen sopivuutta kroonisille kipupotilaille asiantuntijalla täytyy myös olla kokemusta hei-dän hoidostaan.Haastateltujen valintaa ohjelmaan ei myös-kään voi pitää tasapuolisena. Kaksi käyttää kan-nabista. Lisäksi haastateltiin kannabisliiton pu-heenjohtajaa, kannabismuseon johtajaa ja kahta kannabisyrityksen edustajaa. Näistä toinen edusti Bedrocanin valmistajaa. Toinen potilaista esitteli Bedrocanin käyttöä. Kanadalainen kan-nabiksen ”erityisasiantuntija” Michael Verbora toimii lääketieteellisenä johtajana Canabo Medi-cal Corporationissa, joka omistaa lukuisia kan-nabinoidihoitoihin keskittyneitä klinikoita Kana-dassa. Verboralta ei löydy tieteellisiä julkaisuja. Kahdeksas haastateltu sentään ymmärsi vara-uksellisia näkemyksiäni. Hän edusti Hollannin terveysministeriötä.Suostuin haastatteluun vain sillä ehdolla, että saan nähdä etukäteen, mitä osia haastattelusta-ni käytetään. Mikä pätkä otetaan ja mihin yhtey-teen se sijoitetaan, vaikuttaa merkittävästi sano-man sisältöön. Jos suullisen lupaukseen ei voi luottaa, tarvitaanko jatkossa kirjallinen sopi-mus?Toivon että jatkossa tämäntyyppisiä ohjelmia tehtäisiin enemmän yhteistyössä asiantuntijoi-den kanssa. Ehdotin tätä minua valehtelusta syyttäneelle Ylen asiaohjelmien päällikölle. Päällikkö vastasi, että otteiden valinta on toimi-tuksen, ei haastateltavan oikeus ja osa toimituk-sen journalistista itsenäisyyttä. Kysymyksiini journalismin vastuusta hän ei ottanut kantaa.Prosessi opetti minulle, että journalisti saa arvostella, mutta journalistia ei. Ymmärrän, että journalismin vapaus on demokratian peruspila-reita, mutta jos journalisteja ei saa arvostella  eikä heiltä voi edellyttää vastuullisuutta, ei jour-nalismi enää toteuta demokratian periaatteita. ●sIdonnaIsuudet Timo Pohjolainen: Ei sidonnaisuuk­sia.Jari Arokoski: Luentopalkkiot (Pfizer, Mundipharma, Orion). Jaro Karppinen: Konsultointi (Axsome Therapeutics Inc.),  luentopalkkiot (Pfizer, MSD, Orion).› Lue aiheesta myös Ajassa-sivuilta, s. 2574.2583LääkäriLehti 45/2017 vsk 72marttI VastamäkILKT, käsikirurgian dosenttiBulevardin klinikka, HelsinkiOrtopedi Tuomas Lähdeojan ym. katsausartik-keli Lääkärilehdessä 40/2017 on varmasti terve-tullut lisä vuonna 2013 julkaistuun yhdessä kahden kollegan kanssa kirjoittamaani artikke-liin Tenniskyynärpää – pitkällinen ja kivulias vaiva (2). Tuoreessa artikkelissa on kuitenkin sama ongelma kuin oli 10 vuotta sitten julkais-tussa Käypä hoito -suosituksessa: pitkittyneestä vaivasta kärsivien tenniskyynärpääpotilaiden kanssa kamppailevalle kollegalle ei oikeasti an-neta muita ohjenuoria kuin kipulääkehoito ja almanakan tähystely. Vaikka tutkittua näyttöä ei ole kertynyt, käy-tännön kokemusten mukaan ainakin joskus aut-taviksi todettujen hoitojen täydellinen nihilointi ei ole paikallaan. Nyt tarjottujen vaihto ehtojen hyväksyminen on vaikeaa kivuliasta kroonista tenniskyynärpäävaivaa sairastavalle nuorelle, jo-ka haluaa takaisin työhön. Oikeastaan pidän tai-tovirheenä hylätä selkeässä tenniskyynärpäässä tennissiteen tai rannelastan käyttö. Kirjoitin 10 vuotta sitten Käypä hoito -suosi-tuksesta, että esim. tenniskyynärpäähän kohdis-tuva ”minimaalinen” kirurgia eli pelkästään ECRB-origon saneeraus on tietyissä harvinaisis-sa tilanteissa potilaan, lääkärin ja yhteiskunnan etu, vaikka tutkittu näyttö voikin olla hatara. Ti-lanne on sama edelleen. Kirurgiaa ei pidä koko-naan hylätä tässäkään taudissa. Itse olen leikannut tenniskyynärpäitä koko 50-vuotisen lääkäriurani aikana noin 30. Määrä on varsin pieni, kun hoidettuja tenniskyynär-päitä on varmasti nelinumeroinen luku. Poti-laat palaavat työhönsä yleensä parissa kuukau-dessa leikkauksen jälkeen. En muista yhtään huonoa tulosta. ●Kirurgiaa ei pidä hylätä kokonaankIrjallIsuutta 1 Lähdeoja T, Karjalainen T, Pääkkönen M, Salmela M. Tenniskyynärpää – hoitamatta paras? Suom Lääkäril 2017;72:2235–8.2 Vastamäki M, Paavilainen P, Jokiranta J. Tenniskyynärpää – pitkällinen ja kivulias vaiva. Suom Lääkäril 2013;68:2281–6. sIdonnaIsuudet Martti Vastamäki: Ei sidonnaisuuk­sia.katsaus. Suosituksen mukaan kirurgisen hoi-don vaikuttavuudesta epikondyliitin hoidossa ei ole näyttöä vertailevista tutkimuksista eikä leik-kaukselle ole selviä aiheita (3). Aiheesta on teh-ty myös Cochrane-katsaus (4). Katsaukseen löy-tyi vain viisi kirurgista hoitoa käsittelevää tutki-musta. Katsauksen mukaan kirurgiset interven-tiot olivat heterogeenisia, otoskoot pieniä ja tu-losmittarit huonosti raportoituja. Päätelmänä oli, että kirurgisen hoidon vaikuttavuudesta on riittämättömästi tietoa ja mahdolliset hoidot ovat vielä selvittämättä. Tieteellisesti ei ole näyttöä, että vuoden oirei-lun jälkeen kirurginen hoito olisi luonnollista kulkua tai muita hoitoja tehokkaampaa eikä tiedetä, että vuoden jälkeen jokin alaryhmä hyötyisi leikkauksesta. Artikkelin lopuksi tode-taan, että lääkärin tehtävänä on tehdä diagnoo-si, lääkitä kipua, välttää haitallisia injektioita ja tukea potilasta, kunnes tauti paranee itsekseen. Erityisen tärkeää nykytiedon mukaan on välttää invasiivista, kallista ja komplikaatioaltista leik-kaushoitoa, josta ei ole vaikuttavuusnäyttöä. Li-säksi leikkaushoidon jälkeen tarvitaan aina sai-rauspoissaoloa, joka muuten ei ole aina välttä-mätön. ●kIrjallIsuutta1 Lähdeoja T, Karjalainen T, Pääkkönen M, Salmela M. Tenniskyynär­pää – hoitamatta paras? Suom Lääkäril 2017;72:2235–8.2 Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Surg Am 1979;61(6A):832–9.3 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Työterveys­lääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet. Käypä hoito ­suositus 10.5.2013. www.kaupahoito.fi4 Buchbinder R, Johnston RV, Barnsley L, Assendelft WJ, Bell SN, Smidt N. Surgery for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD003525. doi: 10.1002/14651858.CD003525.pub2.2584 LääkäriLehti 45/2017 vsk 72tuomas lähdeoja LL, ortopediHUS Töölön sairaalatuomas.lahdeoja@hus.fiteemu karjalaInen LT, käsikirurgiKeski­Suomen keskussairaalamarkus Pääkkönen dosentti, käsikirurgi, yleiskirurgiTYKSmIkko salmela LL, ortopediHUS Töölön sairaalaTaidokas viisveisaaminen on hyväksi havaittu toimintatapakIrjallIsuutta 1 Pohjolainen T, Arokoski J, Karppinen J. Tenniskyynärpään leikkaushoitoon suhtauduttava kriittisesti. Suom Lääkäril 2017;72:2583–4.2 Vastamäki M. Kirurgiaa ei pidä hylätä kokonaan. Suom Lääkäril 2017;72:2584.3 Lähdeoja T, Karjalainen T, Pääkkönen M, Salmela M. Tenniskyynärpää – hoitamatta paras? Suom Lääkäril 2017;72:2235–8.4 Kinaci A, Neuhaus V, Ring D. Surgical procedures of the elbow: a nationwide cross­sectional observational study in the United States. Arch Bone Jt Surg 2015;3:13–8. 5 THL: Somaattinen erikois­sairaanhoito 2014–2015. Tilastoraportti 10/2017. http://urn.fi/URN:NBN:fi­fe201704206213sIdonnaIsuudet:Tuomas Lähdeoja: Luentopalkkiot (Orton, Pfizer).Teemu Karjalainen: Luentopalkkiot (Summed Oy), matka­, majoitus­ tai kokouskulut (Articular Finland Oy).Markus Pääkkönen, Mikko Salmela: Ei sidonnaisuuksia.Kiitämme kollegoita Pohjolainen, Arokoski, Karppinen ja Vastamäki arvokkaista kommen-teista (1,2) koskien katsaustamme (3). Kuten hyvin ilmenee, perspektiivi vaikuttaa voimak-kaasti siihen, miten tulkitsemme tutkimus-tuloksia tai kirjoituksia. Yhdelle sama kirjoitus voi ilmetä kirurgian nihilointina ja toiselle liial-lisena kritiikittömyytenä.Toteamme katsauksessamme, että liki mil-lään tenniskyynärpään hoidoilla ei näytä olevan osoitettua vaikuttavuutta. Emme suosita kirur-gista hoitoa, vaan toteamme tutkimusnäytön olevan puutteellista. Kirurgian ja injektiohoito-jen tehon ja vaikuttavuuden tutkimustiedossa on yön ja päivän ero: Injektiohoitojen hyöty näyttää nykytiedon valossa ohimenevältä, haitat selviltä ja tutkimuksia on tehty lukuisia. Kirur-gisen hoidon tehon ja vaikuttavuuden tutki-musnäyttö puuttuu täysin ja haparoimme pi-meässä. Yhdymme fysiatrikollegoidemme näkemyk-seen siitä, että ei ole näyttöä, että vuoden oirei-lun jälkeen kirurginen hoito olisi luonnollista kulkua tai muita hoitoja parempaa eikä tiedetä, että 1–2 vuoden jälkeen jokin alaryhmä hyötyisi leikkauksesta. Leikkauksia kuitenkin tehdään. Yhdysvalloissa tehtiin vuonna 2006 liki 50 000 kyynärpään entesopatian leikkausta (4) ja Suo-messa vuonna 2015 tehtiin 124 leikkausta toi-menpidekoodilla NCL22 ja 37 koodilla NCL20 (5). Näistä kaikista valtaosa lienee tenniskyynär-pään hoitoja. Leikkaustekniikoita on kuvattu lu-kuisia, joista yhdenkään ei ole osoitettu olevan selvästi muita parempi. Eri tekniikoita vertaile-vien tutkimusten perusteella ”vähemmän on enemmän”. Tämäkin havainto on omiaan lisää-mään epäilyksiä siitä, onko kirurgia ylipäänsä hyödyllistä.Luimme mielenkiinnolla myös käsikirurgi Martti Vastamäen kokemuksista. Valtavasta tenniskyynärpääpotilaiden joukosta leikkaus-hoitoon oli päädytty vain noin 30 potilaan koh-dalla. Käyttämiään leikkaushoidon indikaatioita dosentti Vastamäki ei kirjoituksessaan tuo il-mi. On mahdollista, että jokin potilasryhmä tai taudin muoto voi hyötyä kirurgiasta, mutta toistaiseksi ei ole tutkimusnäyttöä tämän puo-lesta eikä keinoa valikoida leikkaukseen niitä potilaita, jotka siitä osoitetusti hyötyisivät. Toki myös kirjoittajilla on anekdootteja potilaista, jotka ovat parantuneet tenniskyynärpääleik-kauksen jälkeen ja harvakseltaan näitä toimen-piteitä teemme.Englannin kielen termi ”skillful neglect” –  joka voisi taipua suomeksi taidokkaaksi viisvei-saamiseksi – kuvaa mielestämme parasta toi-mintatapaa tenniskyynärpään näyttöön perus-tuvassa hoidossa, joskin sen lisäksi potilaan tu-keminen ja hyvästä ennusteesta kertominen on tärkeää. Se, että meillä ei ole tarjota toimivia hoitoja, ei ole peruste sille, että tarjoamme ”hy-väksi havaittuja” hoitoja kunnes toisin osoite-taan. Yksittäisten lääkäreiden hyviin kokemuk-siin tai vertailuryhmättömiin potilassarjoihin perustuvia hoitoja tulisi tässäkin taudissa vält-tää. Näyttöön perustumattomista ”hoidoista” on varoittavia esimerkkejä tuki- ja liikuntaelin-ten kirurgian saralta enemmänkin, näistä kansan taloudellisesti mittavin harharetki lie-nee polven kierukkarappeuman kirurginen ”hoito”. Kirurgisen hoidon teho ja vaikuttavuus tulee arvioida hyvin tehdyissä satunnaistetuissa ko-keissa. Täydellisessä maailmassa nämä tutki-mukset vieläpä tehtäisiin ennen menetelmien laajamittaisempaa käyttöönottoa, ehkäpä jopa niin että leikkaustoimilta edellytettäisiin lääke-hoitojen kaltaista osoitusta tehosta ja turvalli-suudesta ennen myyntiluvan ja Kela-korvausten saamista. Tenniskyynärpään kirurgisen hoidon saralla tällaisia tutkimuksia on tiettävästi me-neillään kaksi: Kanadassa lumekirurgiakontrol-loitu tutkimus (NCT02236689) sekä suomalai-nen Finite-trial (NCT02425982), joka on pilotti-vaiheessa. ●2585LääkäriLehti 45/2017 vsk 72

Taidokas viisveisaaminen on hyväksi havaittu toimintatapa

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/298104/1/SLL452017_2582.pdf

Taidokas viisveisaaminen on hyväksi havaittu toimintatapa

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto