Vertaisarvioitu. English abstract.Aortan dissekoituminen on henkeä uhkaava tilanne, jossa aortan seinämäkerrokset irtoavat toisistaan sisäkalvossa tapahtuneen repeämän vuoksi. Klassinen oire on äkillisesti alkava ja dissekoituman edetessä paikkaa vaihtava rintakipu. Tämän oireen puuttuessa diagnoosiin pääsy voi olla haasteellista, sillä oireet tulevat useista eri elinjärjestelmistä dissekoituman sijainnin ja etenemisen mukaisesti. Kuvaamme kaksi potilastapausta, joissa molemmissa klassinen oirekuva puuttui

Hämäläinen, Sari

Lehtimäki, Tiina-Talvikki

Luukkonen, Jaana

Niemelä, Pia

Peil, Peeter

Valtola, Antti

Finnish

Aortan dissekoituminen on henkeä uhkaava tilanne, jossa aortan seinämäkerrokset irtoavat toisistaan sisäkalvossa tapahtuneen repeämän vuoksi. Klassinen oire on äkillisesti alkava ja dissekoituman edetessä paikkaa vaihtava rintakipu. Tämän oireen puuttuessa diagnoosiin pääsy voi olla haasteellista, sillä oireet tulevat useista eri elinjärjestelmistä dissekoituman sijainnin ja etenemisen mukaisesti. Kuvaamme kaksi potilastapausta, joissa molemmissa klassinen oirekuva puuttui

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

TIETEESSÄ | tapausselostusAortan dissekoituma – päivystyksen musta joutsen Aortan dissekoituminen on henkeä uhkaava tilanne, jossa aortan seinämäkerrokset irtoavat toisistaan sisäkalvossa tapahtuneen repeämän vuoksi. Klassinen oire on äkillisesti alkava ja dissekoituman edetessä paikkaa vaihtava rintakipu. Tämän oireen puuttuessa diagnoosiin pääsy voi olla haasteellista, sillä oireet tulevat useista eri elinjärjestelmistä dissekoituman sijainnin ja etenemisen mukaisesti. Kuvaamme kaksi potilastapausta, joissa molemmissa klassinen oirekuva puuttui.  Pia Niemelä LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäriKYS, Medisiininen keskusPeeter Peil LL, anestesiologiaan ja tehohoitoon erikoistuva lääkäri HYKS, Leikkaussalit, teho- ja kivunhoidon tulosyksikkö (ATeK)aNtti ValtolaLL, sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkäri, vs. apulaisylilääkäriKYS, SydänkeskusJaaNa luukkoNeN LL, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, johtajaylilääkäri Savonlinnan keskussairaalatiiNa-talVikki lehtimäki LT, radiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri KYS, KuvantamiskeskusSari hämäläiNeN dos., sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri KYS, Medisiininen keskusSamanlaisia oireita aiheuttaa esimerkiksi akuutti sepelvaltimotautikohtaus. kirJalliSuutta 1 Mäkelä T, Satta J. Aortan dissekoitumisen taudinkulku, diagnosointi ja hoitosuuntaukset. Duodecim 2020;136:759–67.2 Erbel R, Aboyans V, Boileau C ym. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;35:2873–926.Dissekoituma tarkoittaa verisuonen sisäpinnan repeämää, jossa veri pääsee suonen seinämän keskikerrokseen ja muodostaa seinämäkerros-ten väliin vaihtelevan mittaisen väärän käytävän eli niin kutsutun ”false lumenin” (1,2). Riskite-kijöitä ovat muun muassa korkea ikä, verenpai-netauti, ateroskleroosi, olemassa oleva aortan laajentuma, rintakehän vammat ja Marfanin oi-reyhtymä.Tyypillinen oire on äkillisesti alkava voima-kas rinta- ja selkäkipu. EKG-muutoksia ei välttä-mättä kehity, joskin ST-nousua voi esiintyä. Muita oireita voivat olla ohimenevä tajutto-muus, kalpea ja kylmänhikinen iho sekä neuro-logiset puutosoireet (3,4). Potilaan menehtymi-nen akuutissa vaiheessa liittyy tavallisimmin sy-dänpussin tamponaatioon, dissekoituman tuk-kimaan sepelvaltimokiertoon tai akuuttiin aort-taläpän vuotoon. Dissekoituman tunnistamista vaikeuttavat oi-reiden moninaisuus ja toisaalta oireiden sa-mankaltaisuus esimerkiksi akuutin sepelvalti-motautikohtauksen ja keuhkoveritulpan kans-sa. Tässä artikkelissa esittelemme kaksi potilas-tapausta, joissa aortan dissekoitumaa ei oirei-den alkuvaiheessa osattu epäillä. Tapaukset ovat jääneet potilaita hoitaneiden lääkäreiden mie-leen diagnostiikan haastavuuden vuoksi. Omat potilaatPotilas 181-vuotias mies hakeutui sairaalapäivystykseen ohimenneen puheen puuroutumisen ja oikean-puoleisen halvausoireen vuoksi. Ennestään hä-nellä oli verenpainetauti, nivelreuma ja luus-toon levinnyt eturauhassyöpä. Päivystyspolikli-nikalla diagnosoitiin TIA-kohtaus ja sen etiolo-giaksi tarjoutui tuore eteisvärinä. Potilas otettiin neurologiseen jatkoseuran-taan päivystysosastolle. Huomiota kiinnitti ma-tala verenpainetaso (RR 87/51), joka ei reagoi-nut nestehoitoon. Sydämestä kuului uusi sivu-ääni, ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoi-suus suurentui seurannan aikana (taulukko 1). Potilaalla oli rintakipua, ja kertaalleen hän pyör-tyi vuoteelta noustessaan. Kipu rajautui rintalas-tan alueelle, ja potilaan mielestä se sopi aiem-paan, metastaaseihin liittyneeseen kipuun. EKG-muutoksia ei todettu, ja troponiini T:n (Tnt) pitoisuus vastasi potilaan aiempaa tasoa. Matalan verenpainetason, suurentuvan tuleh-dusarvotason ja sydämestä kuuluvan uuden systolisen sivuäänen vuoksi pyydettiin ennen kotiutumista kardiologin arvio tilanteesta. Kar-diologin tekemässä sydämen kaikututkimuk-sessa havaittiin kalkkinen aorttaläppä, aortta-stenoosi ja nestettä sydänpussissa, mutta ei sy-dämen tamponaatiota eikä aorttaläpän vuotoa. Matalan verenpainetason ja suurentuneen CRP-pitoisuuden perusteella työdiagnoosiksi muotoutui septinen bakteeri-infektio. Mikrobi-lääkitys aloitettiin, ja potilas siirtyi sydänvalvon-taan jatkohoitoa varten.Potilaan verenpainetaso jäi matalaksi, ja illan aikana hän alkoi valittaa voimakasta ylävatsaki-pua. Tässä vaiheessa heräsi epäily aortan disse-koitumasta. Potilaalle tehtiin aortan tietokone-tomografia (TT), jossa löydöksenä oli nousevan aortan A-tyypin dissekoituma (kuva 1). Dissekoi-2145LääkäriLehti 41/2020 vsk 75tuma eteni molemmin puolin carotis commu-nis -verisuonten alueelle ja ulottui kaiken kaik-kiaan läppätasosta munuaisvaltimoihin saakka. Potilaan ikä, toimintakyky ja luustoon levin-nyt eturauhassyöpä huomioiden operatiiviselle hoidolle ei ollut edellytyksiä. Hoitolinjaus oli konservatiivinen ja hyvään oirehoitoon tähtää-vä. Potilas siirtyi saattohoitoon, ja hän menehtyi muutaman vuorokauden kuluttua. Potilas 262-vuotias nainen sairasti verenpainetautia ja remissiossa olevaa multippelia myeloomaa. Hän oli kotona asettelemassa verhoja, kun hän tuolilla seisoessaan menetti äkkiä tajuntansa. Hän putosi lattialle ja loukkasi päänsä. Kaatu-misen jälkeen naisella oli muistikatkos. Hän heräsi kotinsa WC:n lattialta, mutta ei tiennyt, kuinka oli sinne joutunut. Puhelimessa hän va-litti tyttärelleen puristavaa rintakipua ja pahoin-vointia, joiden vuoksi tytär soitti ambulanssin. Ensihoidon saavuttua paikalle potilaalla oli puristava rintakipu, ja hän oksensi. Rintakipu helpotti isosorbidinitraattisuihkeella. Keskussairaalan päivystyspoliklinikalla poti-las oli kivuton, mutta huomattavan unelias, ja hänellä oli edelleen muistikatkos tapahtumiin liittyen. Neurologinen status ja pään tietokone-kerroskuvat olivat normaalit. EKG:ssä havaittiin pienet T-inversiot, ja troponiini T:n pitoisuus oli suurentunut (taulukko 1). Keuhkojen ma-kuukuvassa sydämen tulkittiin olevan aiempaan pystykuvaan verrattuna hieman suurempi, mut-ta koko oli kuitenkin ennallaan noin 2,5 vuotta aiemmin otettuun makuukuvaan (kuva 2) näh-den. Työdiagnoosina oli akuutti sepelvaltimotauti-kohtaus. Potilas siirtyi kivuttomana sydänval-vontaan odottamaan sepelvaltimoiden varjo-aine kuvausta.  Ennen varjoainekuvausta potilaan vointi kui-tenkin heikkeni, ja päivystävä sisätautilääkäri arvioi tilanteen uudelleen. Potilaalla ei edelleen-kään ollut kipuja, mutta hengitys todettiin rohi-sevaksi ja raajojen ääreisosat viileiksi. Sydämes-tä kuultiin uusi sivuääni. Tnt-pitoisuus oli edel-leen kasvanut, ja verenpainetaso oli aiempaa matalampi (RR 100/60). Seurannan aikana poti-laalle oli kehittynyt anuria, ja arteriasta otetussa verinäytteessä todettiin laktatemia. Sydämen kaikututkimuksessa nouseva aortta oli hieman tavanomaista laajempi (46 mm), ja kolmipurjeisessa aorttaläpässä todettiin mini-maalinen sentraalinen vuoto. Sydänpussissa ei todettu nestettä, ja sydämen systolinen funktio oli hyvä. Työdiagnoosina oli edelleen akuutti se-pelvaltimotautikohtaus, ja potilas siirtyi tehoste-tun valvonnan osastolle. Hengitystä tuettiin non-invasiivisella ventilaatiolla. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa va-semmanpuoleiset sepelvaltimot olivat terveet, mutta oikeaan sepelvaltimoon ei saatu näky-vyyttä. Aortan kine-näkymässä todettiin kohta-lainen aorttaläpän vuoto ja aortan tyven levene-minen. Nämä löydökset herättivät epäilyn aor-tan dissekoitumasta. Päivystyksellisessä aortan TT-tutkimuksessa todettiin A-tyypin dissekoitu-ma. Potilas lähetettiin yliopistoklinikkaan leik-kaushoitoa ajatellen. Ambulanssissa potilas meni elottomaksi. Elvy tyksellä sydämen pulsoiva rytmi palautui, potilas intuboitiin ja hengitystä avustettiin me-kaanisesti. Yliopistosairaalan päivystyspolikli-nikalla potilaan verenpainetaso oli matala (RR 70/20) ja hän oli edelleen anurinen. Uudelleen tehdyssä aortan TT-tutkimuksessa varmistui  A-tyypin dissekoituma, joka oli edetessään  tukkinut oikeanpuoleisen carotis communik-Hoidossa olevan potilaan uusiin oireisiin ja löydöksiin on tärkeä reagoida.TAULUKKO 1.laboratoriolöydöksetPotilaiden 1 ja 2 laboratoriolöydökset sairaalahoitoon tullessa ja seuraavana aamuna.  Potilas 1 Potilas 2Päivystys-poliklinikallaSeuraavana  aamuna Päivystys-poliklinikallaSeuraavana  aamunaHb 115 g/l 108 g/l 140 g/l 146 g/lLeukosyytit 10,2 E9/l 8,8 E9/l 12,0 E9/l 9,4 E9/lCRP 22 mg/l 134 mg/l 7 mg/l 14 mg/lTnt 49 ng/l 43 ng/l 139 ng/l 469 ng/lKrea 162 umol/l 113 umol/l 121 umol/l 185 umol/laP-laktaatti - 1,10 mmol/l - 5,90 mmol/laB-pH - 7,40 - 7,412146 LääkäriLehti 41/2020 vsk 753 Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä H, Valli J, Vaula E. Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, 20. uudistettu painos 2018.4 Leppäniemi A, Kuokkanen H, Salminen P. Kirurgia. Kustannus Oy Duodecim, 2010, päivitetty 2018.5 Khandheria BK, Tajik AJ, Taylor CL ym. Aortic dissection: review of value and limitations of two-dimensional echocardiog-raphy in a six-year experience.  J Am Soc Echocardiogr 1989;-2:17–24.6 Iliceto S, Ettorre G,  Francioso G,  Antonelli G, Biasco G, Rizzon P. Diagnosis of aneurysm of the thoracic aorta. Comparison between two non-invasive techniques: two-dimensional echocardiography and computed tomography. Eur Heart J 1984;5:545–55.7 Taleb NN. The Black Swan: The impact of the highly improbable. Terra Cognita 2007. KUVA 2.Potilaan 2 keuhkojen makuukuvatA BKeuhkojen makuukuvat noin 2,5 vuotta aiemmin (A) ja päivystykseen saapuessa (B). Ylämediastinum (nuolet) on molemmissa kuvissa jonkin verran tavallista leveämmän näköinen, mutta myöhemmässä kuvassa se on rinta-aortan dissekaatiosta huolimatta muodoltaan ja leveydeltään ennallaan aiempaan verrattuna. Myös sydänvarjon koko on pysynyt ennallaan eikä keuhkoverekkyys ole korostunutta.KUVA 1.Potilaan 1 aortan tt-tutkimusA BTT-tutkimuksen poikkileikesuunnan (A) ja koronaalisuunnan (B) kuvissa nousevassa aortassa ja aortan kaaressa nähdään aortan seinämän sisäkalvon irtoamisesta johtuva valelumen (valkoiset tähdet). Sisäkalvo nähdään todellisen lumenin (mustat tähdet) ja valelumenin välissä ohuena, tummempana juosteena, ja siinä on myös valkoisena näkyviä kalkkeja (lyhyet nuolet). Dissekaatio jatkui myös pään ja käden valtimorunkoon (pitkä nuoli), yhteisiin kaulavaltimoihin ja laskevaan aorttaan munuaisvaltimotasolle saakka.2147LääkäriLehti 41/2020 vsk 75SidoNNaiSuudet Peeter Peil: Koulutusmatkakulut (BD Bard).Pia Niemelä, Antti Valtola, Jaana Luukkonen, Tiina-Talvikki Lehtimäki ja Sari Hämäläinen: Ei sidonnai-suuksia.EnglISh Summary  www.laakarilehti.fi/ englishAortic dissection – the black swan in emergency servicessen. Dissekoituma jatkui laskevan torakaaliaor-tan puolelle ja ulottui palleatasoon. Potilaan tilanne todettiin heikoksi, eikä hä-nellä ollut enää selviytymisen mahdollisuuksia operatiivisesta hoidosta. Potilaalle tehtiin saat-tohoitopäätös, ja hän menehtyi saman vuoro-kauden aikana.PohdintaAortan dissekoituma on henkeä uhkaava tilan-ne, jonka ensisijainen diagnoosi on kliininen – oleellista on dissekoituman mahdollisuuden epäily. Haastavuutta lisää se, että samanlaisia oireita aiheuttavat myös monet muut dissekoi-tumista yleisemmät syyt, kuten tukirankaperäi-set oireet, akuutti sepelvaltimotautikohtaus ja keuhkoembolia (1). Virheellinen tulkinta sy-däninfarktiksi voi johtaa liuotushoitoon, joka puolestaan voi pahentaa dissekoitumaa tai ai-heuttaa koko verisuonen seinämän repeämän. D-dimeerin (FIDD) määrityksestä ei ole erotus-diagnostista apua, sillä pitoisuus suurenee niin keuhkoemboliassa kuin dissekoitumassakin. Dissekoitumaepäilyn herätessä tulee edetä mahdollisimman nopeasti aortan TT-tutkimuk-seen. TT-tutkimus onnistuu yleensä kaikissa sairaalapäivystyksissä. Laajan päivystyksen sai-raaloissa on yleensä saatavilla myös rintakipu-TT-tutkimus, jolla voidaan yhdellä tutkimuksel-la diagnosoida ja sulkea pois merkittävä sepel-valtimotauti, aortan dissekoituma ja keuhkoem-bolia (ns. triple-rule-out). TT-tutkimuksella dissekoituman laajuus tar-kentuu, mikä puolestaan vaikuttaa hoidon va-lintaan. Stanfordin luokituksen mukaan A-tyy-pissä nouseva aortta on dissekoitunut, kun taas B-tyypissä dissekoituma alkaa vasta aortan kaa-resta tai laskevan aortan alueelta. Dissekoitu-mista noin 70 % on A-tyyppiä (1,2). Aortan dissekoituman klassisena oireena on pidetty kovaa ja äkillisesti alkavaa rintakipua. Si-tä on kuvattu tyypiltään repiväksi tai viiltäväksi, ja jatkuessaan se yleensä vaihtaa paikkaa (1,3). Potilaidemme kohdalla tämä tyyppioire puuttui, ja epäily dissekoitumasta heräsi vasta, kun poti-laiden vointi alkoi heiketä. Molemmilla potilaillamme epäiltiin alkuvai-heessa varsin tavallisia sairauksia, potilaalla 1 ohimennyttä aivoverenkiertohäiriötä ja potilaal-la 2 akuuttia koronaarisyndroomaa. Jälkikäteen ajateltuna molemmilla potilailla esiintyi disse-koitumaan sopivia oireita ja löydöksiä, jotka muuttuivat dissekoituman etenemisen myötä. Diagnostiikkaa vaikeutti se, että jatkuva tai paikkaa vaihtava rintakipu ei ollut kummalla-kaan potilaalla johtava oire. Potilaalla 1 suuren-tuneen CRP-pitoisuuden tulkittiin aiheutuvan bakteeriperäisestä tulehduksesta, mutta inflam-matorinen CRP-pitoisuuden kasvu liittyy sekin tavallisesti aortan dissekoitumaan. Sairaalaan tullessa potilaan 1 munuaisarvo oli aiempaan nähden suurentunut (taulukko 1). Jälkikäteen arvioituna löydös sopii dissekoituman aiheutta-maan munuaisten verenkiertovajaukseen, joka syntyi dissekoituman edettyä abdominaalisen aortan alueelle. Potilaalla 2 oli sairaalaan tullessa uneliaisuut-ta ja muistikatkos. Nämä oireet eivät ole disse-koitumalle tyypillisiä, joskin neurologisia puu-tosoireita tiedetään liittyvän 15–40 %:iin disse-koitumista (2). Kummallakaan potilaalla ei havaittu sydämen kaikututkimuksessa tamponaatiota. Sydämen transtorakaalisen kaikututkimuksen herkkyys havaita nousevan aortan dissekoituma on tutki-musten mukaan 77–80 % (2,5,6), mutta nor-maali löydös ei sulje pois dissekoitumaa. Kum-mallakin potilaalla oli aortan dissekoituman ris-kitekijöinä sekä ikä että verenpainetauti. Aortan dissekoituma on suhteellisen harvi-nainen ja seurauksiltaan vakava hätätilanne (2). Tärkein diagnostinen työkalu on kliininen epäi-ly, joka on edellytys diagnoosin varmentaville tutkimuksille. Päivystystyössä aortan dissekoi-tuma vertautuu kirjallisuudesta tunnettuun mustan joutsenen käsitteeseen. Musta joutsen on erittäin epätodennäköinen tapahtuma, jolla on kolme luonteenomaista piirrettä: se ei ole ennustettavissa, sillä on valtava vaikutus koh-teeseensa ja sille kyetään jälkikäteen kehittele-mään selitys (7). Kuvaamamme potilastapaukset muistuttavat kliinikoita siitä, miten vaikeaa lääketieteellinen diagnostiikka välillä on, ja kuinka tärkeää on reagoida jo hoidossa olevallakin potilaalla  uusiin oireisiin ja löydöksiin. ●2148 LääkäriLehti 41/2020 vsk 75Aortic dissection – the black swan in emergency servicesAortic dissection is a condition in which the inner layer of the aorta tears, causing the inner and middle layers of the aorta to separate. This life-threatening condition can lead to internal bleeding, organ damage, stroke, aortic valve damage and death. Risk factors for aortic dissection include chronic high blood pressure, Marfan syndrome, chest injuries and conditions associated with weakening of the walls of the blood vessels. Aortic dissection is classified as type A or type B, depending on whether or not the dissection involves the ascending aorta. Type A is the more common and more dangerous type and it requires emergent surgery. Diagnosis of aortic dissection is a clinical challenge since the presentation mimics other more common emergency medicine conditions such as acute coronary syndrome, pulmonary embolism and stroke.EnglISh SummarySari hämäläiNeN Docent, Specialist in Internal Medicine and Infectious DiseasesKuopio University Hospital, Department of MedicinePia Niemelä, Peeter Peil, aNtti Valtola, JaaNa luukkoNeN, tiiNa-talVikki lehtimäkiLääkäriLehti 41/2020 vsk 75 2148a

Aortan dissekoituma - päivystyksen musta joutsen

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/321404/1/SLL412020_2145.pdf

Aortan dissekoituma - päivystyksen musta joutsen

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto