ПОЛАЯ ВЕНА, ФИЛЬТРЫПРОТЕЗЫ И ИМПЛАНТАТЫПРЕДСЕРДИЕПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИ

Ангелова, В. А.

Батрашов, В. А.

Волкова, Л. В.

Мазайшвили, К. В.

Пихута, Д. А.

Семкин, В. Д.

Стойко, Ю. М.

Цыплящук, А. В.

Яшкин, М. Н.

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library  (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)

144Стойко Ю.М., Батрашов В.А., Мазайшвили К.В., Цыплящук А.В.,  Яшкин М.Н., Семкин В.Д., Ангелова В.А., Пихута Д.А., Волкова Л.В.  СЛУЧАЙ МИГРАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА В ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕНациональный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова,г. Москва, Российская ФедерацияАктуальность. Имплантация кава-фильтра имеет ряд осложнений, одним из которых явля-ется его миграция. По данным литературы мигра-ция может происходить в правое предсердие, до трикуспидального клапана, правый желудочек, легочный ствол. Проксимальная миграция кава-фильтра может приводить к нарушению ритма сердца, перфорации миокарда, гемоперикарду. В зависимости от клинической ситуации разные авторы представляют свои методы лечения: кон-сервативную терапию, рентгенэндоваскулярную хирургию и открытый хирургический доступ. Частота летальных исходов в раннем послеопе-рационном периоде при удалении кава-фильтра торакотомическим доступом составила 6%, при рентгенэндоваскулярном удалении - 7%.Цель. Представить клиническое наблюдение за пациенткой с миграцией кава-фильтра в пра-вое предсердие, имплантированного по поводу двустороннего илиокавального тромбоза.Материал и методы. Пациентка Б., 52 года. Из анамнеза известно, что в одном из стационаров г. Москвы 25.03.2014 года выполнена резекция опу-холи слизистой оболочки левой щеки, радикаль-ная шейная лимфаденэктомия по поводу плоско-клеточного ороговевающего рака слизистой обо-лочки (T2N1M0). В послеоперационном периоде развился двусторонний илиокавальный тромбоз, в связи с чем 07.04.2014 был имплантирован ка-ва-фильтр (Optease). После выписки пациентка отметила снижение артериального давления, го-ловокружение, общую слабость. 16.04.2014 года повторно госпитализирована в стационар, где по данным КТ органов грудной клетки выявлена миграция кава-фильтра в устье НПВ. 23.04.2014 года пациентка переведена в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Общее состояние расценивалось как среднетяжелое. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧДД 16 в мин. Гемодинамика ста-бильная. АД 100/70 мм рт. ст., ритм синусовый Выводы. Тромбоз глубоких вен бедренно-под-коленной локализации по своим клиническим исходам отличается от дистального ТГВ и при-водит к более выраженным проявлениям пост-тромботической болезни, которые, вместе с тем, менее значительны в сравнении с последствиями илиокавального поражения. Несмотря на замет-ную разницу в течении посттромботического пе-риода, различия между бедренно-подколенным и дистальным венозным тромбозом по уровню качества жизни отсутствуют.с ЧСС 76 в минуту. На ЭКГ данных за острое очаговое повреждение миокарда нет. Ритм си-нусовый. Локальный статус: В проекции ма-гистральных артерий пульсация сохранена на всех уровнях; отек правой нижней конечности; окружность: справа – 23 см окружность стопы, 23 см окружность над лодыжками, 43 см в средней трети голени, 57 см в средней трети бедра; слева – 21,5 см окружность стопы, 20 см окружность над лодыжками, 34 см в средней трети голени, 51 см в средней трети бедра; симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные с обеих сторон. По дан-ным лабораторных и инструментальных методов обследования выявлено: уровень D-димера - 5 мкг/мл. При УЗАС вен нижних конечностей от 24.04.2014 года: неокклюзивный тромбоз общей бедренной, наружной подвздошной вены сле-ва, флотация верхушки тромба 12 см. При КТ органов брюшной полости, забрюшинного про-странства и малого таза от 24.04.2014 года: КТ-картина дислокации кава-фильтра до места впа-дения НПВ в правое предсердие, тромбоза НПВ, правых общей и наружной подвздошных вен. При КТ-ангиопульмонографии данных за ТЭЛА не получено. По данным ЭХО-КГ от 28.04.2014 года: в правом предсердии акустическая тень от кава-фильтра. Камеры сердца не расширены. Глобальная и региональная систолическая фун-кция левого желудочка не нарушена. Патологии клапанного аппарата не выявлено. Консилиумом во главе с академиком РАН Шевченко Ю.Л., в виду крайне высокого риска интра- и послеопе-рационных осложнений (фатальных нарушений сердечного ритма, повреждения правого пред-сердия, нижней полой вены, клапанного аппара-та сердца), от оперативного вмешательства при-нято решение воздержаться. В отделение реани-мации пациентке проводилась антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином под контролем АЧТВ. За время нахождения пациен-тки в реанимации с 23.04.2014 года по 05.05.2014 года общее состояние оставалось стабильным, без отрицательной динамики. Переведена в со-судистую хирургию для продолжения лечения. Выполнена смена антикоагулянтной терапии - отменен НФГ, назначен АВК под контролем МНО. 14.05.2014 года пациентка выписана на амбулаторное лечение под наблюдение флебо-лога НМХЦ. Рекомендовано продолжить прием варфарина под контролем МНО, ношение ком-прессионного трикотажа 3 класса компрессии, флеботропная терапия, динамическое наблюде-ние, УЗАС вен нижних конечностей, ЭХО-КГ в динамике. При контрольном осмотре через две недели по данным УЗАС вен нижних конечно-стей отмечается положительная динамика: уме-ренная реканализация глубоких вен правой ни-жней конечности: вен голени, подколенной, по-верхностной бедренной, общей бедренной вены; неокклюзивный тромбоз общей бедренной вены слева; флотации нет. По данным ЭХО-КГ так же без отрицательной динамики. Выполнена смена антикоагулянтной терапии на ривароксабан по лечебной схеме. При контрольном осмотре через шесть месяцев по данным УЗАС вен нижних ко-нечностей уверенная реканализация ОБВ с обе-145их сторон. Дальнейшей миграции кава-фильтра в полость сердца по данным ЭХО-КГ – не вы-явлено. В настоящее время пациентка находится под постоянным амбулаторным наблюдением, признаков осложнений нет.Выводы. К сегодняшнему дню отсутствуют международные рекомендации по тактике лече-ния такого осложнения имплантации кава-филь-тра, как его миграция в сердце и легочные арте-рии. Для определения тактики ведения, наблю-дение таких пациентов целесообразно проводить в условиях многопрофильного клинического комплекса, включающего стационар и амбула-торные подразделения.Стойко Ю.М., Замятин М.Н.,  Карташева Е.Д., Пронин А.Г.  ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛАНациональный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова,г. Москва, Российская ФедерацияАктуальность. В настоящее время показа-ния к назначению новых оральных антикоа-гулянтов включают лечение острого тромбо-за глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии ле-гочной артерии (ТЭЛА), а также вторичную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Однако есть ряд ограни-чений, связанных с использованием этих пре-паратов. В частности, они не изучены при им-плантации кава-фильтра и других сосудистых операциях при ТГВ и ТЭЛА, а также при про-ведении тромболизиса. Следует отметить, что их назначение на данный момент невозможно и при ряде других заболеваний (механические клапаны сердца, фибрилляция предсердий клапанной этиологии, острый коронарный синдром).Цель. Оценить частоту применения новых оральных антикоагулянтов и варфарина для вторичной профилактики ВТЭО с учетом раз-личных клинических обстоятельств.Материал и методы. В ретроспективный анализ включено 130 пациентов с верифици-рованной ТЭЛА. На этой выборке пациентов оценена частота выполнения тромболизиса и хирургических вмешательств (тромбэктомия, перевязка глубоких вен, установка кава-филь-тра), а также распространенность заболева-ний, влияющих на выбор антикоагулянта, в т.ч. наличие механических клапанов сердца, фибрилляции предсердий клапанной этиоло-гии, острого коронарного синдрома. В допол-нительный проспективный анализ включено 48 пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА. На этой выборке определена частота назначения раз-личных антикоагулянтов с учетом указанных клинических обстоятельств.Результаты и обсуждение. Согласно ретро-спективному анализу, высокий риск ТЭЛА-ас-социированной смерти определен у 11% паци-ентов (14 чел), умеренный – 44% (57 пациен-тов), низкий – 45% (59 пациентов). Тромбо-лизис был проведен в 32% случаев (42 пациен-та). Флотация головки тромба была выявлена у 20% (26 пациентов). Установка кава-фильтра была выполнена в 23% случаев (30 пациентов). Операция в объеме тромбэктомии или пере-вязки глубокой вены бедра – 6% (8 пациен-тов). 10 пациентов (8%) переносили острый инфаркт миокарда. 1 пациент (0,8%) имел механические протезы клапанов сердца. 8 па-циентов (6%) переносили инсульт. Из обще-го числа пациентов 40% (52 чел.) имели одно или несколько вышеуказанных клинических обстоятельств. Таким образом, ТЭЛА у зна-чительной части пациентов развивается при наличии сопутствующих или фоновых заболе-ваний, определяющих выбор антикоагулянта, и весьма часто требует активной терапевтиче-ской (ТЛТ) или хирургической тактики.Из числа пациентов, включенных в допол-нительный проспективный анализ, 22 перено-сили ТГВ, осложненный ТЭЛА; 26 – ТГВ без тромбоэмболических осложнений. Риварокса-бан в качестве единственного антикоагулянта был назначен в 34 случаях (71%) с момента установления диагноза и в последующем был использован в качестве препарата для вторич-ной профилактики ВТЭО. В 10 случаях (21%) препаратом для длительного приема стал вар-фарин, еще 4 пациентам (8%) была назначе-на 3-месячная терапия низкомолекулярными гепаринами. В одном случае в остром пери-оде заболевания был осуществлен переход с варфарина на ривароксабан в связи с вар-фаринорезистентностью, и этот же препарат был использован впоследствии для вторичной профилактики. В целом, частота назначения ривароксабана в дополнительном анализе не-сколько превышала ожидаемую, однако это можно объяснить небольшим размером вы-борки.Выводы. Назначение новых оральных ан-тикоагулянтов для вторичной профилактики ВТЭО возможно у большинства пациентов, перенесших ТГВ и ТЭЛА. При отсутствии за-болеваний, в обязательном порядке требую-щих назначения варфарина, новые оральные антикоагулянты, и в частности, ривароксабан, являются препаратами выбора при неослож-ненном ТГВ, ТЭЛА низкого риска смерти, а также умеренного риска, не требующей вы-полнения тромболизиса. Мы полагаем, что назначение новых оральных антикоагулянтов возможно и после выполнения тромболизиса, а также после выполнения хирургических вме-шательств (тромбэктомии, перевязки глубо-кой вены бедра) после снижения риска гемор-рагических осложнений, однако оптимальный срок начала терапии этими препаратами не установлен.

Случай миграции кава-фильтра в правое предсердие

http://elib.vsmu.by/bitstream/handle/123/10435/sb_28-29-05-2015_144-145.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Случай миграции кава-фильтра в правое предсердие

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)