КОНЕЧНОСТИ НИЖНЕЙ ЯЗВА /ТЕРВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ /ОСЛРАНЫ ЗАЖИВЛЕНИ

Гудымович, В. Г.

Иванов, А. К.

Стойко, Ю. М.

Шевченко, Ю. Л.

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library  (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)

202Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М.,  Гудымович В.Г., Иванов А.К.  РАЦИОНАЛЬНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ  ТАКТИКА У ПАЦИЕНТОВ  С ОБШИРНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова, г. Москва, Российская ФедерацияАктуальность. Трофические расстройства яв-ляются наиболее частыми осложнениями тече-ния патологии вен нижних конечностей. Фор-мирование обширных трофических язв сущест-венно утяжеляет не только заболевания вен, но и общее состояние пациентов. Частота их развития достигает 4-5% от числа всех пациентов с хро-нической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВННК) (Савельев В.С. и соавт., 2001; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2013; Bergan J. et al., 2006), а лечение этой категории пациентов до сих пор представляет определенные трудности.Цель. Усовершенствование комплекса лечеб-ных мероприятий при лечении пациентов с от-крытой трофической язвой голеней и обширным поражением мягких тканей на фоне ХВННК.Материал и методы. Проведен анализ резуль-татов лечения 152 пациентов, находившихся на лечении в НМХЦ им Н.И. Пирогова, с откры-тыми трофическими язвами голени. Площадь язв менее 6 см2 выявлена у 30%, от 6 до 15 см2 – у 49%, более 15 см2 – у 19% пациентов, из них площадью более 1000 см2 – у 3 (2%) паци-ентов с признаками сепсиса. Всем проводилась рефлюксов, проходимость глубоких вен.Основными компонентами консервативного лечения были: применение компрессионного трикотажа III степени компрессии, флеботроп-ный препарат (микронизированная флавоноид-ная фракция), раневые покрытия.Результаты и обсуждение. Средний срок ле-чения составил 34±6,5 дня. У всех пациентов отмечена положительная динамика течения ра-невого процесса, трофические язвы эпителизи-ровались. Период наблюдения составил 2 года, рецидива трофической язвы не было ни у одно-го пациента. После эпителизации трофической язвы, пациентам рекомендовали компрессион-ную терапию III степени компрессии и флебо-тропную терапию курсами.Выводы. Комплексная терапия трофических язв на фоне варикозной болезни с примене-нием компрессионного трикотажа III степени компрессии, флеботропных препаратов и ра-невых покрытий позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания. Консервативная тера-пия может быть альтернативой хирургического лечения у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и при отказе пациента от оператив-ного лечения.комплексная клиническая, лабораторная диагно-стика, в т.ч. динамическое бактериологическое обследование, инструментальная оценка (УЗАС в режиме  ЦДК) расстройство флебогемодина-мики. Микробиологический анализ трофических язв выявил в подавляющем большинстве случаев ассоциативную аэробную микрофлору с уровнем бактериальной обсемененности 106-107 КОЕ в 1г ткани (основные патогены: Staph. – 44%, Str. – 14%, Enterobacter – 22%, Pseudomonas – 6%, проч. – 14%; микробные ассоциации в 56,3% случаев). При УЗАС вертикальный вено-веноз-ный рефлюкс выявлен у 78% пациентов, нали-чие горизонтального вено-венозного рефлюкса по значительно расширенным перфорантным системам – у 89% пациентов).Результаты и обсуждение. Лечебная тактика строилась на принципе взаимосвязанных эта-пов лечения, конечной целью которых являлось заживление трофических язв. Первый этап ле-чебной тактики заключался в санации трофи-ческих язв, достижение которой в контрольной группе пациентов (74 человека) осуществлялось традиционно применяемыми топическими ан-тисептиками, в основной группе (78 человек) посредством гидроальгинатных повязок, а также препарата «Актовегин», оказывающего комплек-сное воздействие, улучшая микроциркуляцию, и, таким образом, ускоряя заживление язв. После достижения удовлетворительной санации трофи-ческих язв лечебная тактика  была ориентиро-вана на устранение флебогипертензии с исполь-зованием микронизированной очищенной фрак-ции флавоноидов (Детралекс). В ряде случаев при обширных трофических нарушениях кожи и открытых язвах производилось пластическое закрытие язвенных дефектов. Вмешательства по коррекции патологического рефлюкса выполне-ны у 68% пациентов (11% – короткий стриппинг БПВ, 18% – foam-form склерооблитерация и 49% – лазерная облитерация несостоятельных перфо-рантных вен). У остальных пациентов при нали-чии значимого вено-венозного рефлюкса опе-ративное вмешательство осуществлялось после окончательного закрытия язвенных дефектов. В основной группе пациентов очищение трофиче-ских язв от патологических раневых элементов и снижение уровня микробной контаминации ниже критического уровня происходило в более ранние сроки, в среднем, на 10 сутки лечения, по сравнению с 13-15 сутками у пациентов контр-ольной группы. Сроки начала эпителизации язв у пациентов основной группы составили, в сред-нем, 11,5±1,4 суток, тогда как в контрольной группе преобладание репаративных процессов в язвах отмечено, в среднем, на 17±3,4 сутки. У пациентов, площадь язв которых не позволяла добиться самостоятельной эпителизации в ко-роткие сроки, нами осуществлялось пластиче-ское закрытие трофических язв. У 3 пациентов с обширными трофическими язвами сроки лече-ния составили более 3 месяцев.Выводы. Комплексное лечение пациентов с ХВННК, осложненной трофическими язвами голеней, позволяет в более ранние сроки осу-ществить адекватную предоперационную под-203готовку с применением стимулятора микро-циркуляции (Актовегин), и, что в сочетании с коррекцией нарушений флебогемодинамики, пластическим закрытием обширных язвенных дефектов, в конечном итоге, ускоряет заживле-ние трофической язвы и сокращает сроки об-щей госпитализации пациентов. Шульц А.А., Шульц О.Г., Чаткин Д.Г., Телепнева М.Л., Абашева Е.В.  ПРОБЛЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙДорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД»,Центр лечения патологии сердечно-сосудистой системы,г. Нижний Новгород, Российская ФедерацияАктуальность. Профилактика тромботических осложнений при проведении оперативного лечения в различных областях хирургии является сложной медико-социальной проблемой. Принципы профи-лактики послеоперационных венозных тромбозов в текущее время сформулированы и обличены в формат клинических рекомендаций и соответству-ющих нормативных документов. Объем профилак-тических действий во многом зависит от того, какой уровень риска по развитию тромбоза глубоких вен (ТГВ) присущ тому или иному виду хирургического вмешательства.Хирургическое лечение варикозной болезни ни-жних конечностей традиционно принято относить к  категории низкого уровня риска ТГВ. Данные о частоте и тяжести послеоперационных венозных тромбозов после проведения флебэктомии проти-воречивы, а литературные данные на эту тему до-статочно малочисленны. Актуальность данного во-проса обусловлена также и тем фактором, что все чаще хирургическое лечение варикозной болезни проводится в амбулаторных условиях.Цель. Исследовать частоту встречаемости и выя-вить возможные причины развития ТГВ после опе-рации флебэктомии, наметить возможные пути их профилактики. Материал и методы. В настоящем сообщении мы приводим данные о 22 случаях послеоперацион-ных ТГВ после проведения операции флебэктомии у 1428 пациентов в период с 2010 по 2014 годы. Ча-стота послеоперационного ТГВ у данной категории пациентов составила 1,54%. В одном случае ТГВ осложнилось развитием тромбоэмболии системы легочной артерии. Пациенты были оперированы по поводу вари-козной болезни вен нижних конечностей. Уровень хронической венозной недостаточности находился в диапазоне от С2S до С6S (классификация СЕАР). Все операции выполнялись после детализирован-ного дооперационного дуплексного исследования с накожной маркировкой хода подкожных вен и локализации перфорантных вен. Операции во всех случаях проводились сосудистыми хирургами, со-блюдались все современные протоколы их прове-дения. В послеоперационном периоде все пациенты получали антикоагулянты.Результаты и обсуждение. ТГВ в послеопераци-онном периоде достоверно зафиксирован у 22 па-циентов. Во всех случаях тромбоз был доказан, и его топика детализирована посредством ультразвуково-го дуплексного исследования. При этом в 14 случаях тромбоз сопровождался малой симптоматикой или протекал бессимптомно и был заподозрен лечащим врачом во время перевязки пациента, преимущест-венно на основании объективных данных, лишь у 8 пациентов имели место активные жалобы и развер-нутая клиническая картина. 18 из 22 пациентов в послеоперационном периоде получали нефракцио-нированный гепарин, 4 – низкомолекулярный.Отдельного внимания заслуживает топическая картина тромбозов у данной категории пациен-тов. В 16 случаях имел место тромбоз икронож-ных и (или) камбаловидных вен, берущий начало от уровня слияния упомянутых вен с перфоран-тной веной; при этом в 11 случаях тромбоз рас-пространялся от нелигированного перфоранта и связанной с ним подкожной вены, а в 5 случаях, напротив, перфорантная вена была лигирована во время операции. У 6 пациентов тромбозом был поражен задний большеберцовый венозный пучок, а распространение тромба брало начало во всех случаях от уровня нелигированной при операции перфорантной вены Коккетта. Перфо-рантные вены при операции не лигировались в одних случаях ошибочно, в других - осознанно. Общей закономерностью являлась тенденция к распространению тромбоза на подколенную вену, у 4 пациентов это привело к формирова-нию флотирующих тромбов подколенной вены. Во всех случаях развития флотирующего веноз-ного тромбоза пациенты были экстренно опери-рованы. У остальных лечение ТГВ проводилось консервативно. Выводы. Описанные наблюдения позволяют очертить лишь предварительные выводы. Наблюда-ется взаимосвязь тромбоза мышечных и берцовых вен оперированной конечности с перфорантной ве-ной. При этом последняя в 17 случаях оставалась нелигированной, а лишь в 5 была перевязана. В этой связи есть основание полагать, что тромботи-ческие осложнения, развивающиеся после флебэк-томии, могут быть связаны не только с объемом медикаментозной антикоагулянтой защиты, но и с гемодинамическими аспектами, обусловленными топикой вовлечения вен в патологический процесс.Одним из возможных путей снижения риска ТГВ после операции флебэктомии должны являть-ся - более тщательная оценка значимости горизон-тального рефлюкса и проведение прецизионного лигирования перфорантных вен по показаниям. С учетом возможности протекания послеоперацион-ного ТГВ с малой симптоматикой или бессимптом-но, целесообразно систематическое использование ультразвукового контроля во время проведения пе-ревязок у пациентов после флебэктомии.Обсуждаемая проблема, безусловно, требует дальнейшего детального исследования.

Рациональная лечебная тактика у пациентов с обширными трофическими язвами нижних конечностей

http://elib.vsmu.by/bitstream/handle/123/10504/sb_28-29-05-2015_202-203.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Рациональная лечебная тактика у пациентов с обширными трофическими язвами нижних конечностей

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)