ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕНПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИ

Аверьянов, Д. А.

Ватолина, Т. В.

Малахов, Ю. С.

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library  (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)

42Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Ватолина Т.В.  ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЭВЛК 940 НМГлавный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко, филиал №3,32 Центральный военно-морской клинический госпиталь,г. Москва, Российская ФедерацияАктуальность. В настоящее время в лечении варикозной болезни получил широкое распро-странение метод эндовенозной лазерной коагу-ляции (ЭВЛК). Метод зарекомендовал себя, как исследование во время совместного первично-го приема врача-флеболога и психотерапевта. Критериями включения были жалобы, харак-терные для СБН (неприятные ощущения в ни-жних конечностях, возникающие преимущест-венно в вечернее, ночное время, в состоянии покоя и др). Критериями исключения были: тяжелые и осложненные формы хронической венозной недостаточности; выраженные невро-логические проявления; выраженные заболева-ния суставов нижних конечностей; шизофре-ния, шизотипические и бредовые расстройства.Схема обследования включала в себя: сов-местные осмотр и консультацию врача-флебо-лога (включающее ультразвуковое ангиоскани-рование) и врача-психотерапевта; полуструк-турированное интервью (вопросы, основанные на выявление наличия соматоформного забо-левания); опросник синдрома беспокойных ног (A.Rothdach, 2000); оценку психического со-стояния проводили с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS, Zigmond A.S., Snait R.P. 1983), шкалы депрессии Бека (A. Beck,1961), шкалы тревоги Бека (A. Beck,1988), шкалы восприятия стресса (PSS10, Cohen S., 1983), шкалы влияния жизненных событий (IES-R, Weiss, Marmar, 1997); оценку нейро-патического компонента боли проводили с по-мощью опросников Paindetect (R. Freinhagen, 2006), DN4 (D. Bouhassiraa, 2005).Результаты и обсуждение. Предложенная схема позволила выделить 4 группы пациен-тов с синдромом беспокойных ног. В основе данного синдрома лежали: 1. Флебопатия; 2. Синдром беспокойных ног или болезнь Вил-лис-Экбома; 3. Нейропатия; 4. Псевдоневро-логический синдром или соматоформное рас-стройство.Пациенты каждой группы были дообследо-ваны и получали соответствующее лечение у профильных специалистов. Выводы. Предложенная схема дифференци-альной диагностики позволила в ряде случаев отодвинуть сроки хирургического лечения за-болеваний вен, а у некоторых пациентов вовсе от него отказаться. Она значительно повысила качество работы флеболога и позволила изба-вить пациентов от непрофильного лечения.относительно безопасный, однако встречается ряд осложнений, о которых необходимо пом-нить.Материал и методы. В исследование были включены 566 пациентов (299 женщин и 360 мужчин). Средний возраст пациентов составил 49,9±15,4 лет с варикозной болезнью стадий С2-С4 (СЕАР), лечившихся стационарно в от-делении сосудистой хирургии с 2009 по 2014 гг. Длительность заболевания колебалась от 5 до 20 лет и в среднем составила 11,3±6,2 года. У всех отобранных пациентов клинически определялся магистральный варикоз в системе БПВ - 87,6% (602) и МПВ - 11,6% (80) нижних конечностей, сочетание варикозного расширения БПВ и МПВ отмечена в 17,6% случаев. Диаметр БПВ в приу-стьевом отделе колебался от 0,8 до 2,2 см. Наря-ду с косметическими (62,4%), пациенты предъ-являли жалобы на чувство тяжести (49,5%), по-вышенную утомляемость (58,6%), распирающие боли (60,5%), ночные судороги (24,1%) и отеч-ность (62,2%) пораженной конечности.Для проведения ЭВЛК мы использовали не-одимовый иттриевый-алюминиевый-гранатовый (Nd:YAG) лазер с длиной волны 1064 нм (Medilas Fibertom 8100, Dornier Medizin Laser GmbH). Ко-агуляцию вены осуществляли с помощью гибко-го световода с наружным диаметром 1,0 мм, дли-ной 3,5 м (тип Е-6100-BF, Dornier MedizinLaser GmbH). Вмешательство было проведено по ме-тодике ЭВЛК без выполнения кроссэктомии. Экстракция лазерного световода осуществлялась вручную со скоростью приблизительно 1,0±0,5 см в секунду. Средняя продолжительность опе-рации 1–1,5 часа (с учетом выполнения миниф-лебэктомии). Анестезия – местная тумесцен-тная, 0,1% раствором лидокаина. В послеопера-ционном периоде эластичная компрессия чул-ком до паха 2 класса компрессии (28–32 мм рт. ст.). Активизация пациентов выполнялась сразу после выполнения процедуры. С целью профи-лактики тромбоэмболических осложнений всем пациентам вводили нефракционированный гепа-рин подкожно в профилактической дозировке за 12 часов до операции (в условиях стационара). В послеоперационном периоде прямые антикоагу-лянты назначали в профилактической дозе всем пациентам.Результаты и обсуждение. Послеоперацион-ный болевой синдром после ЭВЛК не был вы-ражен, по шкале ВАШ составил 3–4±0,3 балла (р<0,05). У части пациентов - 24,2% (137) на 3–5 сутки после операции отмечалось усиление болевого синдрома, что вероятно связано с яв-лениями локального реактивного перифлебита. Перифлебит чаще выявлялся в области вариксов и паравазальных гематом. Выраженность боле-вого синдрома зависела от таких факторов, как диаметр коагулированной вены, толщина под-кожной жировой клетчатки, мощности лазерно-го излучения, продолжительность воздействия излучения на стенку вены, скорость извлечения световода. В послеоперационном периоде обяза-тельно назначали НПВС в стандартных дозиров-ках на период 3–5 суток. Эта мера значительно уменьшила выраженность послеоперационного 43перифлебита и болевого синдрома. При выра-женном болевом синдроме продолжительность применения НПВС была увеличена до 5 суток с добавлением местного и физиотерапевтического лечения. В ряде случаев 34,4% (195), в послео-перационном периоде отмечалось формирование болезненного плотного тяжа по ходу коагулиро-ванной вены.У большинства пациентов с 1–3 суток после операции отмечалось появление экхимозов на бедре по ходу БПВ в верхней трети, реже и в меньшей степени – на голени. Подкожные ге-матомы образовывались в 87,5% (495) случаев, связаны были с предоперационным применени-ем антикоагулянтов и повреждением БПВ инъ-екционной иглой при выполнении тумесцентной анестезии. Наиболее выраженные гематомы на-блюдались в области верхней трети бедра. Об-ширные гематомы отмечались в 2,2% (13) слу-чаев. Как правило, они рассасывались самосто-ятельно без каких-либо последствий. В несколь-ких случаях отмечалось активное пропитывание повязки кровью в месте пункции БПВ 5,8% (33) в первый час после операции при активизации пациента при большом диаметре коагулирован-ной вены и выраженной венозной гипертензии. Этого осложнения можно избежать наложени-ем дополнительной давящей повязки на место пункции БПВ поверх компрессионного чулка. Отмечалось одно осложнение в виде пристеноч-ного тромбоза общей бедренной вены, в обла-сти впадения БПВ, которое осложнилось ТЭЛА. Отмечалось, что доказано с помощью перфузи-онной сцинтиграфии легких, 0,3% (2) случая не-массивной сегментарной ТЭЛА в раннем после-операционном периоде после ЭВЛК. Все случаи ТЭЛА закончились благополучно, в отдаленном периоде признаков дыхательной недостаточ-ности не отмечалось, все пациенты длительно (8–12 месяцев) получали антикоагулянты и при контрольном обследовании признаки перенесен-ной ТЭЛА и дыхательной недостаточности не обнаруживались. Лимфоррея отмечалась в 2,3% (13) случаев и была осложнением сопутствующей минифлебэктомии, а не ЭВЛК. Лимфоррея про-должалась около 7–14 дней и купировалась по-сле ношения дополнительного компрессионного бандажа. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 0,3% (2) пациентов с явлениями ин-дурации кожи и липодерматосклероза голеней, после минифлебэктомии. Нейропатия медиаль-ных кожных ветвей подкожного нерва на голени (при ЭВЛК БПВ) отмечалась в 0,5% (3) случаев. Явления нейропатии отмечались при выполне-нии ЭВЛК в нижней и средней трети голени, в связи с анатомическим плотным прилеганием нервов к стенке вены. Нейропатические боли имели высокую интенсивность и продолжались в течение нескольких недель и требовали спе-цифического лечения. Повреждение лазерного световода инъекционной иглой во время выпол-нения тумесцентной анестезии отмечено в 0,4% (2) случаев. Была частично повреждена оболочка световода, что было определено по появлению пилотного луча в месте инъекции. Во всех случа-ях световод удалось извлечь через пункционное отверстие без каких-либо последствий. Повтор-ное введение световода в этой ситуации связано с техническими трудностями из-за спазма БПВ и компрессии вены тумесцентной подушкой. Ги-перпигментация кожи в проекции ствола БПВ отмечалась в 27,2% (154) случаев и особенно ча-сто проявлялась у пациентов с худыми нижними конечностями в области нижней трети бедра и голени, и там, где БПВ располагалась подкожно. Гиперпигментация разрешалась самостоятельно, обычно долгое время, в ряде случаев мы назнача-ли отбеливающие кремы. В раннем послеопера-ционном периоде явления хронической венной недостаточности были купированы практиче-ски у всех пациентов. Исчезли чувство тяжести, отечность, ночные судороги в оперированных конечностях. Отмечен хороший косметический эффект.Выводы. Таким образом, в настоящее время методика ЭВЛК в сочетании с минифлебэкто-мией по Мюллеру является адекватной альтер-нативой традиционному хирургическому вмеша-тельству при варикозной болезни на различных стадиях заболевания. Встречающиеся осложне-ния редки и не носят угрожающий жизни ха-рактер, что позволяет использовать данный ме-тод лечения в амбулаторной практике. Однако требуется строгое выполнение методики ЭВЛК, индивидуальное планирование послеоперацион-ного ведения пациентов.Маркелов Д.В.,  Богушевич О.С., Пикиреня И.И.  ЧРЕСКОЖНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ИЗЛУЧЕНИЕМ ND:YAP ЛАЗЕРА С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 1,44 МКМ В ИМПУЛЬСНОМ РЕЖИМЕ9-я городская клиническая больница, Белорусская медицинская академия последипломного образования,г. Минск, Республика БеларусьАктуальность. Роль перфорантных вен (ПВ) в развитии варикозной болезни в настоящее время не оценивается однозначно. Несомнен-на их роль в развитии рецидивов венозных язв голени. Многие авторы считают ПВ основной причиной рецидивов при варикозной болезни. С другой стороны, имеется ряд исследований, показывающих, что изменения в перфоран-тных венах вторичны, основную роль играет несостоятельность стволов подкожных вен.УЗИ ПВ у людей, не страдающих ВБ, и у пациентов с различными стадиями ВБ, при рецидиве ВБ, показывает, что состояние ПВ с усугублением класса СЕАР ухудшается. Размер перфорантной вены не всегда стро-го коррелирует с несостоятельностью. Несо-стоятельные ПВ часто связаны с патологией глубоких вен. В настоящее время введены понятия несостоятельных перфорантов, па-

Осложнения после ЭВЛК 940 нм

http://elib.vsmu.by/bitstream/handle/123/10555/sb_28-29-05-2015_42-43.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Осложнения после ЭВЛК 940 нм

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)