ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕНЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯНЕРВА СТИМУЛЯЦИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ЧРЕСКОЖНАЯКОНЕЧНОСТИ НИЖНЕЙ ЯЗВ

Богушевич, О. С.

Маркелов, Д. В.

Пикиреня, И. И.

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library  (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)

43перифлебита и болевого синдрома. При выра-женном болевом синдроме продолжительность применения НПВС была увеличена до 5 суток с добавлением местного и физиотерапевтического лечения. В ряде случаев 34,4% (195), в послео-перационном периоде отмечалось формирование болезненного плотного тяжа по ходу коагулиро-ванной вены.У большинства пациентов с 1–3 суток после операции отмечалось появление экхимозов на бедре по ходу БПВ в верхней трети, реже и в меньшей степени – на голени. Подкожные ге-матомы образовывались в 87,5% (495) случаев, связаны были с предоперационным применени-ем антикоагулянтов и повреждением БПВ инъ-екционной иглой при выполнении тумесцентной анестезии. Наиболее выраженные гематомы на-блюдались в области верхней трети бедра. Об-ширные гематомы отмечались в 2,2% (13) слу-чаев. Как правило, они рассасывались самосто-ятельно без каких-либо последствий. В несколь-ких случаях отмечалось активное пропитывание повязки кровью в месте пункции БПВ 5,8% (33) в первый час после операции при активизации пациента при большом диаметре коагулирован-ной вены и выраженной венозной гипертензии. Этого осложнения можно избежать наложени-ем дополнительной давящей повязки на место пункции БПВ поверх компрессионного чулка. Отмечалось одно осложнение в виде пристеноч-ного тромбоза общей бедренной вены, в обла-сти впадения БПВ, которое осложнилось ТЭЛА. Отмечалось, что доказано с помощью перфузи-онной сцинтиграфии легких, 0,3% (2) случая не-массивной сегментарной ТЭЛА в раннем после-операционном периоде после ЭВЛК. Все случаи ТЭЛА закончились благополучно, в отдаленном периоде признаков дыхательной недостаточ-ности не отмечалось, все пациенты длительно (8–12 месяцев) получали антикоагулянты и при контрольном обследовании признаки перенесен-ной ТЭЛА и дыхательной недостаточности не обнаруживались. Лимфоррея отмечалась в 2,3% (13) случаев и была осложнением сопутствующей минифлебэктомии, а не ЭВЛК. Лимфоррея про-должалась около 7–14 дней и купировалась по-сле ношения дополнительного компрессионного бандажа. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 0,3% (2) пациентов с явлениями ин-дурации кожи и липодерматосклероза голеней, после минифлебэктомии. Нейропатия медиаль-ных кожных ветвей подкожного нерва на голени (при ЭВЛК БПВ) отмечалась в 0,5% (3) случаев. Явления нейропатии отмечались при выполне-нии ЭВЛК в нижней и средней трети голени, в связи с анатомическим плотным прилеганием нервов к стенке вены. Нейропатические боли имели высокую интенсивность и продолжались в течение нескольких недель и требовали спе-цифического лечения. Повреждение лазерного световода инъекционной иглой во время выпол-нения тумесцентной анестезии отмечено в 0,4% (2) случаев. Была частично повреждена оболочка световода, что было определено по появлению пилотного луча в месте инъекции. Во всех случа-ях световод удалось извлечь через пункционное отверстие без каких-либо последствий. Повтор-ное введение световода в этой ситуации связано с техническими трудностями из-за спазма БПВ и компрессии вены тумесцентной подушкой. Ги-перпигментация кожи в проекции ствола БПВ отмечалась в 27,2% (154) случаев и особенно ча-сто проявлялась у пациентов с худыми нижними конечностями в области нижней трети бедра и голени, и там, где БПВ располагалась подкожно. Гиперпигментация разрешалась самостоятельно, обычно долгое время, в ряде случаев мы назнача-ли отбеливающие кремы. В раннем послеопера-ционном периоде явления хронической венной недостаточности были купированы практиче-ски у всех пациентов. Исчезли чувство тяжести, отечность, ночные судороги в оперированных конечностях. Отмечен хороший косметический эффект.Выводы. Таким образом, в настоящее время методика ЭВЛК в сочетании с минифлебэкто-мией по Мюллеру является адекватной альтер-нативой традиционному хирургическому вмеша-тельству при варикозной болезни на различных стадиях заболевания. Встречающиеся осложне-ния редки и не носят угрожающий жизни ха-рактер, что позволяет использовать данный ме-тод лечения в амбулаторной практике. Однако требуется строгое выполнение методики ЭВЛК, индивидуальное планирование послеоперацион-ного ведения пациентов.Маркелов Д.В.,  Богушевич О.С., Пикиреня И.И.  ЧРЕСКОЖНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ИЗЛУЧЕНИЕМ ND:YAP ЛАЗЕРА С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 1,44 МКМ В ИМПУЛЬСНОМ РЕЖИМЕ9-я городская клиническая больница, Белорусская медицинская академия последипломного образования,г. Минск, Республика БеларусьАктуальность. Роль перфорантных вен (ПВ) в развитии варикозной болезни в настоящее время не оценивается однозначно. Несомнен-на их роль в развитии рецидивов венозных язв голени. Многие авторы считают ПВ основной причиной рецидивов при варикозной болезни. С другой стороны, имеется ряд исследований, показывающих, что изменения в перфоран-тных венах вторичны, основную роль играет несостоятельность стволов подкожных вен.УЗИ ПВ у людей, не страдающих ВБ, и у пациентов с различными стадиями ВБ, при рецидиве ВБ, показывает, что состояние ПВ с усугублением класса СЕАР ухудшается. Размер перфорантной вены не всегда стро-го коррелирует с несостоятельностью. Несо-стоятельные ПВ часто связаны с патологией глубоких вен. В настоящее время введены понятия несостоятельных перфорантов, па-44тологических перфорантов, рефлюксных (эк-зит) и дренирующих (ре-энтри) перфорантов. Имеет место значительная эволюция в под-ходах к ликвидации ПВ. Операция Линтона (1938) и операция Коккета (1955) длительное время являлись единственным методом, хотя они и сопровождалась значительным числом осложнений и неудовлетворительных резуль-татов, кроме того не обеспечивали должного уровня косметичности. В начале 90-х годов прошлого столетия распространение получи-ла субфасциальная эндоскопическая диссек-ция перфорантов (SEPS). Первые результаты были обнадеживающие, затем наступило не-которое разочарование из-за большого числа рецидивов язв и травматичности вмешатель-ства. С появлением миниинвазивных методик лечения варикозной болезни - эндовенозной лазерной коагуляции, радиочастотной абля-ции, эхо-фоам облитерации, изменились под-ходы и к лечению перфорантных вен. Была доказана нецелесообразность лечения всех несостоятельных перфорантов. В 2000-е годы, параллельно с развитием эндовенозной лазер-ной коагуляции стволов подкожных вен, поя-вились сообщение об успешном применении лазерного излучения для коагуляции перфо-рантных вен (Poebstle,Weiss).Цель. Изучить эффективность и безопа-сность эндовенозной лазерной коагуля-ции (ЭВЛК) перфорантных вен излучением Nd:YAP лазера с длиной волны 1,44 mkm в импульсном режиме.Материал и методы. При хирургическом лечении варикозной болезни ног для эндо-венозной лазерной коагуляции нами исполь-зовалось излучение Nd:YAP лазера с длиной волны 1,44 mkm в импульсном режиме, лазер-ный аппарат MULTILINE (Республика Бела-русь). Средняя доза лазерного излучения на перфорант была 200-300 Дж. Под УЗ-контр-олем производилась пункция перфорантной вены венозным катетером. По катетеру вво-дился торцевой световод. Вена обкалывалась раствором Кляйна с целью анестезии и защи-ты окружающих тканей. ЭВЛК также произ-водилось под УЗ-контролем. Критериями эф-фективности процедуры являлось ощущение залипания световода с одновременным появ-лением на УЗ-изображении гиперэхогенного участка на месте вены, отсутствия кровотока в режиме цветного допплеровского картиро-вания. После операции накладывалась тугая повязка с эксцентрической компрессией на область перфоранта. УЗ-контроль проводился через сутки, 1 месяц и через 1 год после опе-рации.Результаты и обсуждение. В течение 2013- 2014 гг. в хирургическом отделении 9-й го-родской клинической больницы г. Минска по поводу варикозной болезни было оперировано 554 пациента. При этом вмешательство на ПВ потребовалось у 37 (6,6%) из них. Большинству пациентов (23), у которых не было признаков трофических нарушений ног, была выполнена операция Коккета. У 14 пациентов при клас-се С4-С6 нами выполнена ЭВЛК перфорантов. По диаметру перфорантные вены, подвергшие-ся ЭВЛК, были от 2,5 мм до 6мм, локализова-лись по медиальной поверхности нижней трети голени. Операции Коккета призводились на перфорантах и других локализаций: латераль-ной поверхности голени, задне-медиальной поверхности, бедренной локализации.При хирургическом лечении варикозной бо-лезни мы придерживаемся следующих принци-пов: 1. При УЗИ накануне операции необходи-мо определить патологический венозный шунт, состоящий из рефлюксного перфоранта (СФС, СПС, ПВ различных локализаций), несостоя-тельной подкожной вены и дренирующего пер-форанта (СФС, СПС, ПВ различных локали-заций). При этом начальной точкой развития этого паталогического венозного шунта может являться как ствол подкожной вены, либо ее приток, так и глубокая или перфорантная вена. 2. На всех рефлюксных перфорантах должно быть выполнено какое-либо вмешательство: кроссэктомия, ЭВЛК БПВ, операция Коккета, ЭВЛК перфоранта. 3. На дренирующих перфо-рантах воздействие производится в случае их явной несостоятельности, что чаще всего бы-вает при классах С3 и выше по СЕАР. При-меняется операция Коккета при отсутствии индурации тканей, либо тщательная минифле-бэктомия в зоне ПВ для ликвидации его русла наполнения. При наличии дерматита, индура-ции, язв – чрезкожная ЭВЛК перфорантной вены под УЗ-контролем. В каждом случае ва-риант воздействия на перфорантную вену нами подбирался индивидуально. При ЭВЛК пер-форантных вен в послеоперационном периоде пациентам не требовалось обезболивание, в месте пункции перфоранта наблюдалась мини-мальная болезненность. Осложнений во время выполнения ЭВЛК и в послеоперационном пе-риоде не наблюдалось. Пациенты были выпи-саны на амбулаторное лечение через 1-2 суток. Выполненное УЗИ через сутки после вмеша-тельства, через 1 месяц и через 1 год выявили, что у 1 пациента облитерация ПВ не была до-стигнута. Этому пациенту была выполнена по-вторная ЭВЛК ПВ.Таким образом, операция Коккета и ЭВЛК перфорантов при хирургическом лечении ва-рикозной болезни ног потребовались в не-значительном (6%) количестве случаев — у 37 пациентов (6,6%). На наш взгляд, это об-условлено тщательной оценкой флебогемо-динамики патологически измененных вен. С другой стороны, нами были произведены 23 операции Коккета у пациентов с классом С2-С3. При этом все перевязанные перфорантные вены были явно несостоятельны, несмотря на отсутствие у этих пациентов трофических на-рушений.Вывод. ЭВЛК ПВ излучением Nd:YAP ла-зера с длиной волны 1,44 mkm в импульсном режиме является эффективном и безопасным методом воздействия при выраженных трофи-ческих нарушениях голеней при варикозной болезни.

Чрескожная лазерная коагуляция перфорантных вен излучением ND:YAP лазера с длиной волны 1,44 мкм в импульсном режиме

http://elib.vsmu.by/bitstream/handle/123/10556/sb_28-29-05-2015_43-44.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Чрескожная лазерная коагуляция перфорантных вен излучением ND:YAP лазера с длиной волны 1,44 мкм в импульсном режиме

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)