ТРОМБОЗ ВЕНОЗНЫЙ /ОСЛТРОМБОЭМБОЛИЯ /ЛЕК ТЕРЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ /ЛЕК ТЕРАНТИКОАГУЛЯНТЫ /ТЕР ПРИМВАРФАРИН /ТЕР ПРИ

Замятин, М. Н.

Карташева, Е. Д.

Пронин, А. Г.

Стойко, Ю. М.

Шевченко, Ю. Л.

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library  (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)

162Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М.,  Замятин М.Н., Карташева Е.Д., Пронин А.Г.  КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЭЛАНациональный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова,г. Москва, Российская ФедерацияАктуальность. Тромбоэмболия легочной ар-терии (ТЭЛА) – частое и потенциально фаталь-ное осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ), летальность при котором превышает 30%. Сво-евременно начатое лечение позволяет значимо снизить этот процент. Консервативные методы лечения ТЭЛА включают назначение антикоа-гулянтных препаратов и выполнение тромболи-тической терапии (ТЛТ) у отдельных групп па-циентов в остром периоде заболевания. В евро-пейских рекомендациях 2014 года, посвященных тактике ведения пациентов с ТЭЛА, расширены показания к ТЛТ у пациентов из группы умерен-ного риска смерти, а также представлены новые оральные антикоагулянты, которые можно рас-сматривать как альтернативу варфарину.Цель. Оценка эффективности и безопасности тромболитической терапии у пациентов из группы умеренного риска ТЭЛА-ассоциированной смерти; оценка эффективности и безопасности различных режимов антикоагулянтной терапии при ТЭЛА, включая новые оральные антикоагулянты.Материал и методы. В исследование включено 130 пациентов с верифицированной ТЭЛА, нахо-дившихся на лечении в НМХЦ им. Н.И. Пиро-гова. Четырнадцать пациентов (11%) отнесены к группе высокого риска ТЭЛА-ассоциированной смерти, 57 пациентов (44%) – к группе умерен-новые пероральные антикоагулянты: риварокса-бан (Ксарелто) и дабигатран (Прадакса). Это, в свою очередь, расширило возможности консер-вативной фармакотерапии тромбоэмболических осложнений. Новые медицинские технологии, появляющиеся в арсенале врача, нуждаются не только в исследованиях клинической эффектив-ности и безопасности, но и в оценке клинико-экономических последствий использования на практике. Цель. Определить пути оптимизации такти-ки ведения пациентов с ТГВНК на основании комплексного клинико-экономического анали-за применения новых пероральных антикоагу-лянтов по сравнению со стандартной терапией парентеральными антикоагулянтами/АВК при ТГВНК в условиях стационара.Материал и методы. Выполнен поиск клини-ческих исследований в базе данных Medline по ключевым словам: рандомизированные крупные клинические исследования (РКИ), риварокса-бан, дабигатран, ВТЭО, Rivaroxaban, Dabigatran, Deep Vein Thrombosis. Проанализированы полу-ченные данные РКИ ривароксабана (EINSTEIN DVT) и дабигатрана (RECOVER) при ВТЭО. Поскольку в РКИ EINSTEIN DVT и RECOVER показана сопоставимая эффективность и безопа-сность ривароксабана и дабигатрана соответст-венно в сравнении со стандартной терапией, для фармакоэкономического анализа был выбран метод минимизации затрат. Анализ включал пря-мые медицинские затраты на антикоагулянты: ривароксабан (Ксарелто), дабигатран этексилат (Прадакса), эноксапарин (Клексан), и варфа-рин (Варфарин Никомед) в соответствии с реко-мендуемой дозировкой. Полученные результаты обработаны с использованием пакета MS Excel 2010 (Microsoft, США).Результаты и обсуждение. Клиническая эф-фективность и безопасность ривароксабана для лечения острого ТГВ была изучена в крупном международном многоцентровом рандомизиро-ванном контролируемом исследовании (РКИ) EINSTEIN DVT, эффективность и безопасность дабигатрана - в исследовании RECOVER. Основ-ная цель РКИ – изучение эффективности, без-опасности и удобства применения новых ораль-ных антикоагулянтов по сравнению с принятым стандартом терапии. Клинико-экономический анализ предполагает взаимосвязанную оценку клинических результатов лечения и стоимости медицинских вмешательств. В данном анали-зе учитывались лишь прямые затраты на прио-бретение лекарственных препаратов. Стоимость одного дня стандартной терапии (эноксапа-рин/варфарин) составляет 741,74 руб, при этом основная доля приходится на парентеральные антикоагулянты. Прямые затраты на приобре-тение ривароксабана не превышают 187,16 руб в сутки. В условиях реальной клинической пра-ктики прямые медицинские затраты (на лекар-ственные препараты) при назначении риварок-сабана в условиях стационара для лечения ТГВ составляют 2994,58 руб (16-дневное лечение), в то время как затраты при назначении стандар-тной терапии - 5954,24 руб, что в два раза превы-шает расходы системы здравоохранения по срав-нению с терапией ривароксабаном. Несмотря на то, что стоимость одного дня лечения дабига-траном обходится на 60% меньше (110,5 руб.), чем ривароксабаном, 16-дневный курс лечения ТГВ дабигатраном составил 7426,3 руб. При этом рассчитывалось назначение с первого дня го-спитализации эноксапарина на 9 дней (медиана длительности назначения эноксапарина в иссле-довании RECOVER), а далее назначение даби-гатрана в течение 7 дней. Прямые медицинские затраты при назначении ривароксабана в усло-виях стационара требуют меньших расходов, чем стандартная терапия (эноксапарин с варфари-ном) и терапия дабигатраном. Рассчитанная эко-номия на одного пациента составляет от 2959,66 руб. до 4431,72 руб.Выводы. Несмотря на то, что данное иссле-дование является ограниченным (учитывались только прямые медицинские затраты на прио-бретение лекарственных препаратов), фармако-экономический анализ применения антикоагу-лянтной терапии ТГВ в условиях стационара по-казал, что применение ривароксабана является наиболее целесообразным.163ного риска. ТЛТ проведена у 32% пациентов (42 чел.). 97% пациентов получали антикоагулян-тную терапию нефракционированным (НФГ) или низкомолекулярным (НМГ) гепаринами. После одобрения в России ривароксабана в ка-честве препарата для лечения ТГВ и ТЭЛА был проведен дополнительный анализ, включивший 48 пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА (умеренного и низкого риска смерти). По результатам его была оценена эффективность лечения ривароксаба-ном в острый период заболевания.Результаты и обсуждение. По результатам исследования, включившего 130 пациентов с ТЭЛА, лечение было эффективно у абсолютно-го большинства пациентов (в 97% случаев при выполнении ТЛТ, в 94% при лечении антикоагу-лянтами). При сравнительной оценке эффектив-ности ТЛТ и антикоагулянтной терапии у паци-ентов из группы умеренного риска на фоне ТЛТ чаще достигали регресса острой дыхательной недостаточности (93% против 71% при лечении антикоагулянтами), уменьшения объема правого желудочка (77% против 21%) и правого предсер-дия (73% против 21%), восстановления сокра-тимости правого желудочка (75% против 14%), уменьшения легочной гипертензии (94% против 71%). Не было значимых различий по частоте регресса острой сердечной недостаточности (57% против 64%). Как осложнение ТЛТ достоверно чаще регистрировались «большие» кровотечения (6% против 0%) и отмечалась тенденция к увели-чению частоты «малых» (13% против 6%). Вну-тригоспитальная летальность была одинаковой в подгруппах ТЛТ и антикоагулянтов (3% против 4%). Таким образом, выполнение ТЛТ у пациен-тов из группы умеренного риска смерти харак-теризуется высокой эффективностью лечения, что определяет не столько краткосрочный (как у пациентов высокого риска), сколько долговре-менный прогноз. В настоящее время продолжа-ется наблюдение за этими пациентами, с оцен-кой показателей внутрисердечной гемодинамики (выявление частоты постэмболической легочной гипертензии), симптоматики сердечной недоста-точности и качества жизни.В подгруппе, получавшей только антикоагу-лянтную терапию, не отмечено отличий по по-казателям эффективности и безопасности между НФГ и НМГ. По результатам дополнительного исследования с участием 48 пациентов с ТГВ и ТЭЛА ривароксабан был назначен 34 пациентам (71%), варфарин – в 10 случаях (21%), НМГ – 4 пациентам (8%). В одном случае на фоне лече-ния ривароксабаном при наличии нарастающей флотации тромба в общей бедренной вене по-требовалось выполнение тромбэктомии. У одно-го из пациентов, напротив, был назначен рива-роксабан в связи с гепаринорезистентностью и прогрессированием тромбоза, несмотря на необ-ходимость в оперативном вмешательстве (тром-бэктомии). Еще в одном случае в остром периоде заболевания был осуществлен переход с варфа-рина на ривароксабан в связи с варфаринорези-стентностью. В целом, лечение ривароксабаном было эффективно у абсолютного большинства пациентов.Выводы. Тромболитическая терапия в под-группе пациентов умеренного риска ассоцииру-ется с более полным восстановлением кровотока в системе легочных артерий, регрессом дыха-тельной недостаточности и острых нарушений внутрисердечной гемодинамики, однако увели-чивает риск «больших» и «малых» кровотечений, что требует тщательной оценки риска геморра-гических осложнений перед выполнением ТЛТ. Стандартные парентеральные антикоагулян-ты (НФГ, НМГ), применяющиеся для лечения ТЭЛА, характеризуются одинаковой эффектив-ностью и безопасностью. Новые оральные ан-тикоагулянты могут быть использованы у значи-тельного числа пациентов из группы умеренного и низкого риска ТЭЛА-ассоциированных собы-тий в остром периоде заболевания.Шимко В.В., Тарасюк Е.С., Сахарюк А.П., Вереветинов А.Н., Емец А.Н.  СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ МАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВАмурская государственная медицинская академия,г. Благовещенск, Российская ФедерацияАктуальность. Вероятность венозного тром-бообразования у ортопедо-травматологических пациентов достигает 75%. Это обусловлено боль-шим количеством факторов риска: контузия со-судистого пучка, сдавление магистральной вены костными отломками и гематомой, депрессия мышечно-венозной помпы голени в результате иммобилизации, операции, послеоперационный период.Цель. Снижение летальности от венозных тромбоэмболических осложнений у ортопедо-травматологических пациентов.Материал и методы. Нами предложен способ хирургической профилактики массивной тром-боэмболии легочных артерий у ортопедо-травма-тологических пациентов, приоритетная справка № 2014140352 Федерального института промыш-ленной собственности (ФИПС).Результаты и обсуждение. Всем пациентам с иммобилизацией и депрессией мышечно-веноз-ной помпы голени назначаются прямые анти-коагулянты и выполняется ультразвуковое ан-гиосканирование бассейна нижней полой вены после госпитализации в стационар с оценкой ре-зультата до развития клиники венозных тромбо-эмболических осложнений. Все пациенты разде-ляются на три группы. Первая группа пациентов – при отсутствии венозного тромбоза выполня-ется стандартная медикаментозная профилакти-ка антикоагулянтами до активизации мышечно-венозной помпы. Во второй группе – окклюзи-онный тромбоз магистральной вены; в плановом порядке производится лигирование вены над 

Консервативные методы лечения ТЭЛА

http://elib.vsmu.by/bitstream/handle/123/10457/sb_28-29-05-2015_162-163.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Консервативные методы лечения ТЭЛА

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)