БЕРЕМЕННОСТИ ОСЛОЖНЕНИЯТРОМБОЗ ВЕНОЗНЫЙКОНЕЧНОСТЬ НИЖНЯЯТРОМБОЭМБОЛИЯ /ПРО

Дивакова, Т. С.

Небылицин, Ю. С.

Сушков, С. А.

Фомина, М. П.

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library  (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)

148Суслов А.П., Бесараб Т.В., Дерябкин И.А., Московченко А.Н.  ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН У БЕРЕМЕННЫХМуниципальное управление здравоохранения городская больница скорой медицинской помощиг. Таганрог, Российская ФедерацияАктуальность. Профилактика тромбоэмболиче-ских осложнений (ТЭЛА) у беременных.Цель. Улучшение результатов лечения варикоф-леботромбозов и тромбозов глубоких вен у беремен-ных.Материал и методы. За 2009-2011 годы обобщен опыт лечения 491 (4,5%) пациентки с острым тром-бозом глубоких и поверхностных вен нижних ко-нечностей в разные триместры беременности. За данный период в роддоме г. Таганрога зафикси-ровано 10774 родоразрешения. Возраст пациенток колебался от 24 до 45 лет. Из них 337 (68,6%) паци-енток были с постинъекционными флебитами вер-хних конечностей. Данной группе пациенток про-водилось местное консервативное лечение. 154 (31,3 %) пациентки имели варикозную болезнь нижних конечностей от ХВН II - С до ХВН V - С. Всем пациентам выполнялось триплексное сканирование магистральных вен нижних конечностей, качест-венное определение D - димер фактора. 114 (23,2%) пациенток получали консервативное лечение - низ-комолекулярные гепарины (Клексан, Фраксипа-рин), эластическую компрессию, а так же флебо-подхода позволяет снизить осложнения в бли-жайшем послеоперационном периоде на 5%, в отдаленном – на 13,3%, улучшить физический компонент здоровья на 12,6±1,2 и психологиче-ский компонент на 16,1±0,5 (Р<0,05 по сравне-нию с показателями первой группы).Сопоставление качества жизни пациентов в первой и второй группах показало, что примене-ние двухэтапного лечения позволяет значительно улучшить все стороны их последующей жизни. С нашей точки зрения, никакое снижение эконо-мических затрат на лечение не может оправдать снижение качества жизни пациентов. Особую опасность радикальное хирургическое лечение на высоте воспалительного процесса представля-ет для пациентов, которых оперируют в условиях общехирургического отделения. Удаление тром-бированных подкожных вен зондами Бебкокка, без предварительного лигирования связанных с ними перфорантных вен, чревато попаданием тромбов в глубокую венозную систему с развити-ем фатальной тромбоэмболии легочной артерии.Выводы. Лечение поверхностного варико-тромбофлебита целесообразно выполнять в два этапа: на первом путем применения склерохи-рургических технологий предупредить распро-странение тромботического процесса, на втором – произвести радикальную венэктомию.тоники (Вазокет, Флебодия, Детралекс, Венарус) в средних терапевтических дозировках; местно ком-прессы с 25% магнезией, гепариносодержащие пре-параты не применялись в виду их тератогенности. При этом выявлено 11 беременных с врожденными тромбофилиями. Остальным 40 (8,1%) пациенткам выполнялось оперативное лечение. При поражении подвздошно-бедренного сегмента из 6 пациенток 2 оперированы в связи с наличиями флотирующих тромбов, предпочтение отдавалось не пликации, а перевязке наружной подвздошной вены (НПВ). При флеботромбозах бедренно-подколенного сег-мента из 28 пациенток перевязка поверхностной бедренной вены (ПБВ) выполнена 6 пациенткам. При варикотромбофлебите большой подкожной вены (БПВ) пролечено 74, из них оперировано 28 пациенток. Кроссэктомия выполнялась в случае распространения воспалительного процесса выше коленного сустава. Из 46 пациенток с варикотром-бофлебитом малой подкожной вены (МПВ), 4 па-циенткам выполнялась кроссэктомия последний. Родоразрешение с помощью кесарева сечения про-водилось в тех случаях, когда пациентками был пе-ренесен флеботромбоз различной локализации. 30% из оперированных пациенток принимали до бере-менности оральные гормональные контрацептивы.Результаты и обсуждение. У беременных с пора-жениями глубоких вен нижних конечностей при от-сутствии флотации (23,2%) было эффективно кон-сервативное лечение, только 8 (1.6%) пациенткам выполнена перевязка магистральных вен. Пациен-ткам с восходящим варикотромбофлебитом БПВ (5,6%) выполнялась ее перевязка. При поражении МПВ (1%) выполнялась кроссэктомия. После родо-разрешения и купирования явлений острого вари-котромбофлебита, через 6-8 месяцев, выполнялось плановое оперативное лечение варикозной болезни. Ни одного летального случая не было.Выводы. Ранняя ультразвуковая диагностика и D-димер тесты у беременных при варикозной болез-ни позволяют диагностировать асимптомные фле-ботромбозы. Адекватное медикаментозное лечение, компрессионная терапия, двигательный режим и, по показаниям, оперативное лечение у беременных с острыми флеботромбозами и варикотромбофле-битами позволяет избежать и максимально снизить риск развития тромбоэмболических осложнений.Прием оральных гормональных контрацептивов повышает риск флеботромбозов.Сушков С.А., Дивакова Т.С.,  Небылицин Ю.С., Фомина М.П.  ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН У БЕРЕМЕННЫХВитебский государственный медицинский университет,г. Витебск, Республика БеларусьАктуальность. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей осложняет течение бе-ременности и создает угрозу для здоровья женщины и плода, что может вести к росту 149материнской и перинатальной смертности. В Республике Беларусь средний удельный вес тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в структуре материнских потерь достигает 16,6%. Лечение данной категории пациентов является непростой задачей – необходимо-стью параллельно решать проблемы лечения ТГВ и ведения беременности. В связи с этим актуальна выработка тактики ведения пациен-ток с ТГВ при беременности.Цель. Провести анализ лечения пациенток с ТГВ в системе нижней полой вены при бе-ременности.Материал и методы. В исследование вклю-чены 14 беременных с ТГВ. Илиофемораль-ный тромбоз выявлен у 11 пациенток, вен таза – у 1, подколенной вены – у 2. У 3 пациенток ТГВ осложнился ТЭЛА. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от срока гестации: у 5 беременных тромбоз раз-вился во II триместре, у 9 – в III триместре. У 8 пациенток были выявлены факторы риска: варикозная болезнь нижних конечностей – 4, полостное оперативное вмешательство – 1, поздний гестоз – 1, кистома – 1, инфекция желудочно-кишечного тракта – 1, артериаль-ная гипертензия – 1, возраст старше 35 лет – 2, венозные тромбоэмболические осложнения – 2, длительная частичная иммобилизация в результате детского церебрального паралича со спастическим гемипарезом – 1.Алгоритм ведения беременных: выделение групп риска развития ТГВ, проведение про-филактики, диагностика ТГВ при появлении клинических симптомов, мультидисциплинар-ный комплексный подход к лечению пациен-тов с ТГВ, решение вопроса о возможности вынашивания беременности, ведение бере-менности и родоразрешения совместно с аку-шерами-гинекологами, коагулопатологами, реаниматологами. В I триместре беременность пролонгировалась у пациенток с ТГВ в тех случаях, когда диагноз был подтвержден при УЗИ и ангиография не потребовалась. Во II триместре (12-24 нед.) беременность пролон-гировалась. Прерывание беременности во II триместре возможно по медико-генетическим и жизнеугрожающим акушерским показаниям (разрыв матки по рубцу, гестоз). В III триме-стре беременность у пациенток с ТГВ пролон-гировалась за исключением тех случаев, когда имелась сопутствующая акушерская патоло-гия, при которой требовалось досрочное экс-тренное родоразрешение (отслойка плаценты, тяжелые формы гестоза).Результаты и обсуждение. Во II триместре у 1 женщины беременность прервали путем операции малое кесарево сечение по поводу антенатальной гибели плода. В остальных 4-х случаях беременность пролонгировали. При этом лечебная схема включала: антикоагулянты прямого действия и компрессионную терапию.Согласно клиническому протоколу, при венозных тромбоэмболических осложнениях, возникших во время беременности, низкомо-лекулярные гепарины (НМГ) следует исполь-зовать на протяжении всей беременности. По-сле первоначального использования стандар-тных лечебных доз НМГ как минимум на про-тяжении 10–14 дней необходимо продолжить введение НМГ, уменьшив дозу до 75% от ле-чебной, или использовать дозу НМГ, несколь-ко большую, чем обычная профилактическая. После родов НМГ можно заменить на антико-агулянты непрямого действия ((в том числе у женщин, кормящих грудью) с целевым между-народным нормализованным отношением 2,5 (2,0–3,0)) либо ривароксабан при соблюдении условий, обеспечивающих безопасную смену препаратов в процессе лечения. При возник-новении ВТЭО во время беременности, анти-коагулянты должны использоваться в течение не менее 1,5–3 месяцев после родов, причем общая продолжительность лечения должна со-ставлять как минимум 6 месяцев.Тактика ведения пациенток с ТГВ, развив-шемся в III триместре, зависела от характера тромботических масс. При выявлении эмбо-лоопасного флотирующего тромбоза и нали-чия сопутствующей акушерской патологии (преждевременная отслойка плаценты, тяже-лые формы гестоза), выставляли показания к досрочному экстренному родоразрешению и механическим методам профилактики ТЭЛА. Схема консервативного лечения включала: назначение прямых антикоагулянтов, флебо-тоников и применение эластической компрес-сии. Все беременные в III триместре были родоразрешены путем операции кесарево се-чение. Введение прямых антикоагулянтов пре-кращали за 12 ч до родов и возобновляли че-рез 6 ч после них. Обязательными условиями были применение компрессионного трикота-жа, ранняя активизация пациентки, контроль анализов через 12 часов (коагулограмма, тест агрегации тромбоцитов, D-димеры, клини-ческий анализ крови, биохимический анализ крови). У одной пациентки родоразрешение протекало с осложнением – ТЭЛА перифери-ческих ветвей. В послеродовом периоде всем родильницам применялись: антикоагулянты (до 21 дня с последующим переходом на ан-тиагреганты) и эластическая компрессия ни-жних конечностей.Выводы. 1. Все беременные с ТГВ должны госпитализироваться в многопрофильные ста-ционары под наблюдение акушер-гинеколога и хирурга. Тактический подход к лечению паци-енток должен носить мультидисциплинарный характер, исходя из характеристик тромбоза и состояния плода. 2. Выработанная тактика ведения пациенток с ТГВ при беременности позволила в 93% случаях избежать серьезных осложнений со стороны сосудистой системы – ТЭЛА и во всех случаях предупредить мате-ринскую и перинатальную смертность.

Тактика ведения тромбоза глубоких вен у беременных

http://elib.vsmu.by/bitstream/handle/123/10440/sb_28-29-05-2015_148-149.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Тактика ведения тромбоза глубоких вен у беременных

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)