ТРОМБОЗ ВЕНОЗНЫЙ /ЛЕК ТЕРТРОМБИН /ТЕР ПРИМКОНЕЧНОСТЬ НИЖНЯЯВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВ ПЕРОРАЛЬНОЕАНТИКОАГУЛЯНТЫ /ТЕР ПРИ

Андрияшкин, А. В.

Золотухин, И. А.

Лебедев, И. С.

Солдатский, Е. Ю.

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library  (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)

142Солдатский Е.Ю., Андрияшкин А.В., Лебедев И.С., Золотухин И.А.  ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНОГО ИНГИБИТОРА ТРОМБИНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ  В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕРоссийский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова,г. Москва, Российская ФедерацияАктуальность. В течение последних лет в распоряжении специалистов, занимающихся ведением пациентов с венозными тромбоэмбо-лическими осложнениями (ВТЭО), стали появ-ляться новые антикоагулянтные средства – пе-роральные ингибиторы Ха фактора и тромбина. Эти препараты продемонстрировали высокую эффективность в лечении венозного тромбоза. Известные и цитируемые повсеместно данные об эффективности и безопасности новых перо-ральных антикоагулянтов получены в рандоми-зированных контролируемых исследованиях, но у исследований такого рода есть один несом-ненный недостаток – их проводят с использо-ванием достаточно широких критериев исклю-чения под строжайшим внешним контролем с привлечением в качестве исследователей высо-коквалифицированных специалистов из хорошо оснащенных и знакомых с проблемой клиник. В связи с этим особую ценность представляет получение данных об эффективности новых пероральных антикоагулянтов по результатам их применения в повседневной клинической практике обычных отделений. Одним из таких препаратов является ингибитор тромбина Даби-гатрана этексилат, в числе показаний к приме-нению которого значатся ВТЭО.Цель. Оценить эффективность и безопа-сность использования дабигатрана этексилата в рутинной практике.Материал и методы. Мы провели проспек-тивное обсервационное исследование, в кото-рое включали пациентов с острым тромбозом глубоких вен, госпитализированных в хирур-гический стационар в период с мая по август 2014 г. Пациентам, поступавшим в стационар и соответствующим критериям включения, на-значали антикоагулянтную терапию, начиная с подкожного введения гепаринов (нефракциони-рованного или низкомолекулярного) в стандар-тных лечебных дозировках. В день выписки из стационара назначали дабигатрана этексилат по стандартной схеме: первый прием препарата в дозировке 150 мг пациент проводил во время, когда должна была бы состояться следующая инъекция гепарина. В дальнейшем пациенты принимали дабигатран по 150 мг 2 раза в сутки. В исследование включили 34 пациента, среди которых было 24 мужчины (71%) и 10 женщин (29%) в возрасте от 28 до 81 года (средний – 58, медиана – 57 лет). У 11 (32%) пациентов тром-боз носил дистальный характер. Среди 23 (68%) пациентов с проксимальным тромбозом у 5 его верхняя граница располагалась в подколенной, у 14 – в бедренной, у 4 – в подвздошной и/или нижней полой венах. У 2 пациентов тромбоз был повторным. Эмболоопасный тромбоз выя-вили у 4 (12%) пациентов. В 3 наблюдениях он локализовался в бедренной вене, в связи с чем выполнили перевязку поверхностной бедрен-ной вены. У 1 пациента, в связи с локализацией эмболоопасного тромба в нижней полой вене, выполнена эндоваскулярная тромбэктомия. Признаки тромбоэмболии легочной артерии выявили у 3 (9%) пациентов, при этом в двух наблюдениях она носила массивный характер, в связи с чем провели успешную тромболитиче-скую терапию. Срок наблюдения за пациентами в настоящем исследовании составил 3 месяца. Основными критериями оценки стали частота рецидивов ВТЭО и геморрагических ослож-нений. Оценивали переносимость препарата, приверженность терапии дабигатраном. Спустя 3 месяца всех пациентов вызывали в клинику для проведения клинического осмотра и вы-полнения ультразвукового ангиосканирования. При отсутствии анамнестических и клиниче-ских сведений о состоявшемся рецидиве, а так-же, если при ультразвуковом исследовании не были выявлены признаки, свидетельствовавшие о вовлечении в тромботических процесс допол-нительных венозных сегментов (при сравнении с ультразвуковыми данными, полученными пе-ред выпиской пациента из стационара), делали заключение об отсутствии рецидивов ВТЭО на протяжении исследования.Результаты и обсуждение. Из 34 пациентов на контрольный визит по окончании срока на-блюдения в 3 месяца не явились 5 пациентов. В связи с этим оценка частоты рецидивов ве-нозного тромбоза проведена у 29 пациентов. Из указанных пяти пациентов трое были опрошены по телефону, от них была получена информа-ция относительно остальных критериев оценки, т.е. частота кровотечений и остальные показате-ли оценены у 32 пациентов. При обследовании пациентов было установлено, что ни в одном случае рецидива ВТЭО не произошло. Таким образом, при отсутствии оцениваемого исхода в данной группе пациентов 95% ДИ частоты реци-дива ВТЭО составил 0 – 14,6%. Эпизоды крово-течений на протяжении 3 месяцев наблюдения зафиксированы у 4 пациентов (12,5%; ДИ 95%: 4-30). В двух случаях наблюдали кровотечение из геморроидальных узлов, в одном случае – ге-матурию, в одном – кровоточивость из десен. Переносимость препарата была хорошей, по-бочные реакции отметили только у 1 (3%) паци-ента (тахикардия). О других событиях, которые можно было бы отнести к побочным явлениям (тошнота, рвота, головная боль и пр.), пациен-ты не сообщали. Один пациент самостоятельно отменил прием дабигатрана через 1 месяц после начала лечения. Еще один самостоятельно из-менил дозировку и через 1 месяц после нача-ла лечения стал принимать дабигатран в дозе 143110 мг 2 раза в сутки. Ни у одного из них не произошло ни рецидива венозного тромбоза, ни геморрагических осложнений. Приверженность терапии составила 94%. Частота геморрагиче-ских осложнений в наших наблюдениях соста-вила 12,5%, при этом к категории клинически значимых незначительных кровотечений мы от-несли всего один эпизод гематурии. Ни в одном случае серьезного кровотечения не было.Выводы. Наше исследование было лишено уже указанного ранее недостатка, свойствен-ного масштабным рандомизированным иссле-дованиям, – мы оценили то, что происходит в реальной клинической практике, существенно расширив критерии включения и сузив кри-терии исключения и не осуществляя жесткий контроль над пациентами. На основе собст-венных наблюдений мы можем сделать общее заключение о том, что эффективность и без-опасность препарата в реальной клинической практике соответствует выводам, полученным в масштабных рандомизированных исследовани-ях. Вывод о безопасности дабигатрана этекси-лата выглядит очевидным, поскольку в нашей практике он стал альтернативой анатагонистам витамина К, частота кровотечений при исполь-зовании которых превышает 20%. Первоначаль-ные результаты выглядят обнадеживающими, использование дабигатрана этексилата, как и других новых пероральных антикоагулянтов, су-щественно расширяет наш арсенал и позволяет более эффективно оказывать помощь пациен-там с тромбозом глубоких вен.Солдатский Е.Ю., Андрияшкин А.В.,  Юмин С.М., Золотухин И.А., Кириенко А.И.  СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ГОЛЕНИ И БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТАРоссийский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова,г. Москва, Российская ФедерацияАктуальность. При дистальном тромбозе глу-боких вен (ТГВ) патологический процесс не вы-ходит за пределы вен голени, а, следовательно, масштаб посттромботического поражения веноз-ной системы относительно невелик. Этот вари-ант ТГВ достаточно часто обсуждается в научной литературе и данные исследователей подтвер-ждают, что выраженность посттромботической болезни, развивающейся после дистального ТГВ, меньше, чем после проксимального. Венозный тромбоз подколенной и бедренной локализации обычно не рассматривают отдельно от илиока-вального, хотя представляется интересным и важным как с теоретической, так и с практиче-ской точек зрения, изучение различий в их влия-нии на отдаленные клинические исходы.Цель. Изучить отдаленные последствия ве-нозного тромбоза подколенно-бедренной лока-лизации и сравнить их с клиническими исхода-ми после изолированного дистального тромбоза глубоких вен.Материал и методы. Проведено исследование случай-контроль с парным дизайном, в которое включили пациентов, находившихся на стацио-нарном лечении в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в 2009-2011 гг. с ТГВ голени и бедренно-подколен-ного сегмента. В основную группу включили 44 пациентов с распространением тромботическо-го процесса на бедренно-подколенный сегмент венозного русла без перехода на подвздошные вены, средний возраст 56,6±12,8 лет, медиана – 57 лет, число женщин – 29 (66%), срок от мо-мента развития ТГВ от 31 до 56 мес (в среднем 42±5,6). В контрольную группу включили 44 па-циентов с изолированным дистальным пораже-нием, средний возраст 55,4±14,6 лет, медиана – 57,5 лет, число женщин – 29 (66%), срок от момента развития ТГВ от 29 до 55 мес (в сред-нем 40±6,5). Статистически значимых различий в данных характеристиках групп не было. В ка-честве критериев оценки использовали частоту развития хронической венозной недостаточности (классы С3-С6), частоту рецидивов тромбоза, ве-личину шкалы тяжести венозного заболевания (VCSS), частоту развития выраженных наруше-ний качества жизни (по величине глобального индекса при использовании опросника CIVIQ 2).Результаты и обсуждение. В основной груп-пе у 22 пациентов зафиксировали класс С3, у 10 пациентов развились трофические расстройства (С4-С5). Т.о., ХВН в отдаленном периоде разви-лась у 32 (73%) пациентов, перенесших бедрен-но-подколенный ТГВ. В контрольной группе класс С3 обнаружили у 14 пациентов, С4 – С5 – у 3 пациентов. Число случаев ХВН среди тех, кто перенес тромбоз дистальной локализации, составило 17 (39%). Таким образом, частота раз-вития ХВН у пациентов, перенесших дистальный тромбоз, оказалась значимо ниже (p=0,001). Ча-стота рецидива заболевания оказалась в 2 раза выше в основной группе и составила 9% (4 слу-чая), в то время как в контрольной – 4,5% (2 случая) (р=0,398). Достоверно установленные случаи легочной эмболии отмечены в основной группе - 14 (32%) и 4 (9%) в контрольной группе (p=0,0021). При оценке факторов риска разви-тия тромботического поражения выявлено, что у пациентов с дистальным тромбозом в 2 раза чаще предиктором заболевания явилось недавно перенесенное оперативное вмешательство, в то время как у пациентов с подколенно-бедренным тромбозом существенно чаще обнаруживали та-кой фактор риска, как избыточную массу тела. Кроме того, по шкале VCSS тяжесть венозной патологии достоверно различалась и состави-ла соответственно 4,6 и 3,3 (p=0,004). В то же время, несмотря на разницу в частоте развития ХВН, ее выраженности, по уровню качества жиз-ни статистические различия в группах были не-значимы (p=0,844).

Применение перорального ингибитора тромбина для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей в повседневной практике

http://elib.vsmu.by/bitstream/handle/123/10433/sb_28-29-05-2015_142-143.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Применение перорального ингибитора тромбина для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей в повседневной практике

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)