АНТИКОАГУЛЯНТЫ /ТЕР ПРИМВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВ ПЕРОРАЛЬНОЕТРОМБОЗ ВЕНОЗНЫЙ /ЛЕК ТЕР /ПРОФКОНЕЧНОСТЬ НИЖНЯЯТРОМБОЭМБОЛИЯЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯДАБИГАТРА

Вяткин, Д. А.

Захарченко, К. К.

Карбышев, И. А.

Петриков, А. С.

Шойхет, Я. Н.

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library  (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)

132Петриков А.С., Шойхет Я.Н., Карбышев И.А., Вяткин Д.А., Захарченко К.К.  НОВЫЕ ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: ПЕРВЫЙ ОПЫТ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДАБИГАТРАНААлтайский государственныймедицинский университет,Городская больница №5,Диагностический центр Алтайского края,г. Барнаул, Российская ФедерацияАктуальность. Частота развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) со-ставляет 1-2 случая в общей популяции на 1000 населения в год (Silverstein M.D. et al., 1998). При этом риск повторных тромботических событий пациентов, не принимавших лечение, без значи-мого отличия между группами. Уровень малых агрегатов (содержавших по 2-3 тромбоцита), а также больших агрегатов (содержавших 4 и бо-лее тромбоцитов) во всех группах, принимавших лечение, был значительно ниже, чем в группе, не принимавшей лечение, без значимой разницы между группами. Результаты всех групп, прини-мавших лечение, не имели значимого отличия от контрольной группы.Полученные нами данные указывают на сни-жение активности тромбоцитарного звена гемо-стаза не только при применении антиагрегантов, а также при применении медикаментозной тера-пии низкомолекулярными гепаринами и непря-мыми антикоагулянтами, по сравнению с пока-зателями, полученными у группы пациентов, не принимавших лечения. В тоже время показатели у группы контроля, в которую входили здоровые доноры, не имели значимых отличий от показа-телей, полученных в группах пациентов прини-мавших медикаментозное лечение.Выводы. 1. Показатели морфофункциональ-ного исследования внутрисосудистой активации тромбоцитов указывали на повышение активно-сти тромбоцитарного звена гемостаза у пациен-тов с тромбозами магистральных вен нижних ко-нечностей, не принимавших лечения. 2. На фоне лечения антиагрегантами, непрямыми антикоа-гулянтами и низкомолекулярными гепаринами морфофункциональные показатели активности тромбоцитов снижались по сравнению с пока-зателями группы, не принимавшей лечение. 3. Методика морфофункционального исследования внутрисосудистой активации тромбоцитов мо-жет быть использована для контроля активности тромбоцитарного звена гемостаза при примене-нии низкомолекулярных гепаринов и непрямых антикоагулянтов в лечении пациентов с тромбо-зами магистральных вен нижних конечностей.в течение 10 лет наблюдается у 30% пациентов, перенесших первый эпизод ВТЭО (Heit J.A. et al., 2000). В связи с этим продолжает оставать-ся актуальным применение антикоагулянтов для лечения и вторичной профилактики рецидивов ВТЭО. В то же время, несмотря на частое при-менение антагонистов витамина К (АВК), суще-ствуют серьезные ограничения для их широко-го применения. Синтезированные селективные новые оральные антикоагулянты (НОАК), заре-гистрированные по новым показаниям, отвеча-ют современным требованиям и могут серьезно конкурировать с АВК при лечении ВТЭО.Цель. Оценить первые клинические результа-ты перорального применения дабигатрана этек-силата для лечения и вторичной профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).Материал и методы. С февраля 2014 года в исследование включен 31 пациент: 20 мужчин (64,5%) и 11 женщин (35,5%) с окклюзионным ТГВНК и ТЭЛА, в возрасте от 20 до 79 лет, ко-торым назначался дабигатран. Критерием вклю-чения в группу являлось наличие документаль-но подтвержденного окклюзионного ТГВНК и /или ТЭЛА высокого риска. Средний возраст пациентов с ВТЭО составил 54,0±6,1 лет. Одно-кратный эпизод венозного тромбоза наблюдался у 21 (67,7%) пациента, рецидивирующий - у 10 (32,3%) пациентов. Изолированный ТГВНК от-мечен у 26 (83,9%) пациентов, тогда как ТГВНК, осложненный двухсторонней ТЭЛА высокого риска, - у 5 (16,1%) пациентов. У всех пациентов с ТГВНК на момент поступления диагностиро-ван окклюзионный характер поражения веноз-ного русла нижних конечностей. У всех паци-ентов с ТЭЛА (n=5) наблюдалось двухстороннее массивное поражение легких (индекс Миллера 28 и более). Исходное давление в легочной арте-рии - 60-69 мм. рт. ст. Всем пациентам с ТЭЛА проведена имплантация кава-фильтра и регио-нарный тромболизис альтеплазой через катетер, установленный в легочную артерию. У 4 паци-ентов проведена имплантация постоянного кава-фильтра, а у 1 пациента - съемного кава-фильтра (удален через 12 дней после контрольной ангио-пульмонографии). У пациентов с ТГВНК в 12,9% случаев установлено поражение одного венозно-го сегмента нижних конечностей, в 22,5% случа-ев – двух сегментов, в 32,3% случаев - трех или четырех сегментов. Комплексное лабораторное обследование и генетическое тестирование паци-ентов с ВТЭО включало определение основных клинико-лабораторных показателей крови, си-стемы гемостаза, содержания гомоцистеина (ГЦ) и С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови, аллельного полиморфизма 10-и генов, кодирую-щих компоненты плазменного, тромбоцитарного звеньев гемостаза и генов, вовлеченных в патоге-нез эндотелиальной дисфункции по стандартным методикам. Лечение ВТЭО в остром периоде про-водилось с учетом клинических рекомендаций. Не ранее чем через 5 суток от начала лечения после отмены гепаринов пациентам с ТГВНК и ТЭЛА перорально назначался дабигатрана этек-133силат в фиксированной дозе по 150 мг. 2 раза в сутки. Средняя продолжительность терапии да-бигатраном составила 180,6±31,7 дней. У 11 па-циентов (35,5%) применение дабигатрана соста-вило от 2 до 6 месяцев, а у 20 пациентов (64,5%) - от 6 до 12 месяцев. Консервативное лечение включало применение лечебного компрессион-ного трикотажа и применение флеботоников. По показаниям назначалась антибиотикотерапия и НПВП. После установления гипергомоцистеи-немии пациентам назначался комбинированный лекарственный препарат, содержащий фолие-вую кислоту, витамины В6 и В12 под контролем уровня ГЦ в сыворотке. При полиглобулии про-водился эритроцитаферез под контролем показа-телей крови. В исследовании оценивались конеч-ные точки: переносимость дабигатрана, профиль безопасности в отношении развития больших и клинически значимых кровотечений, эффектив-ность вторичной профилактики, клинико-лабо-раторные показатели периферической крови в динамике по сравнению с исходными данными и реканализация вен нижних конечностей у па-циентов через 6 месяцев в динамике.Результаты и обсуждение. Среди постоянных и временных факторов тромбогенного риска у па-циентов с ВТЭО чаще других отмечены: гиперго-моцистеинемия (80,6%), гиперфибриногенемия (51,6%), антифосфолипидный синдром (25,8%), полиглобулия (22,6%), нарушение в системе про-теина С (19,4%). Среди постоянных наследствен-ных факторов риска чаще наблюдались аллель-ные варианты гена PAI-I “675 5G№4G” (90,3%), генов фолатной группы (MTRR “66 A№G” (87,0%), MTHFR “677 C№T” (51,6%), MTHFR “1298 А№C” и MTR “2756 A№G” (48,4%)), гена ITGB3 “1565 C№T” (71,0%). Применение дабигатрана не вызы-вало развития нежелательных и побочных реак-ций. Переносимость препарата была отличной и хорошей у всех пациентов. У одного пациента с ТГВНК через 2 месяца возникло кровотечение из прямой кишки (3,2%) на фоне хронического комбинированного геморроя, что потребовало отмены препарата. Больше развития больших и летальных кровотечений не наблюдалось. Тера-пия дабигатраном не сопровождалась возник-новением рецидива ВТЭО. Летальных исходов установлено не было. На фоне комплексной те-рапии пациентов с ВТЭО (n=20) через 6 месяцев наблюдалось статистически значимое снижение лейкоцитов крови и СОЭ, содержания ГЦ, СРБ, фибриногена, РФМК и D-димеров, фактора VIII, α2-глобулинов, увеличение альбуминов и aнтитромбина III, удлинение АПТВ и ТВ, уко-рочение времени XII-а зависимого фибринолиза по сравнению с исходными значениями. Через 6 месяцев у пациентов с ТГВНК (n=20) окклюзия подвздошных вен установлена у 12,5% пациен-тов. Окклюзионный характер поражения других сегментов не отмечен. Частичная реканализация подвздошных вен наблюдалась у 62,5% паци-ентов, бедренных  вен – у 60,0%, подколенной вены - у 36,8%, а берцовых вен – у 31,2% паци-ентов. Полная реканализация подвздошных вен установлена у 25,0% пациентов, бедренных вен – у 40,0%, подколенной вены – у 63,2%, а бер-цовых вен - у 68,8% пациентов. Выводы. Первый опыт и полученные клини-ческие результаты перорального применения да-бигатрана для лечения и вторичной профилакти-ки ТВНК и ТЭЛА в фиксированной дозе (150 мг 2 раза в сутки) продемонстрировали высокую эф-фективность и безопасность. Препарат не увели-чивает частоту клинически значимых и больших кровотечений, предупреждает прогрессирование тромботической опасности и развитие летальных исходов, не требует лабораторного мониторинга, способствует реканализации венозного русла ни-жних конечностей.Петриков А.С., Шойхет Я.Н.,  Белых В.И., Карбышев И.А.  ВЗАИМОСВЯЗЬ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА С ВЕНОЗНЫМИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИАлтайский государственный медицинский университет,Диагностический центр Алтайского края,г. Барнаул, Российская ФедерацияАктуальность. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются глобальной про-блемой современной медицины. Они составляют одну из наиболее частых причин инвалидизации и смертности населения в мире. Причиной развития венозного тромбоза является комплексное влияние многих факторов риска. Известно, что в патогенезе развития тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбо-эмболии легочной артерии (ТЭЛА) ключевую роль играют эндотелиальная дисфункция и процессы воспаления (Макацария А. Д. с соавт., 2006; Савель-ев В.С. с соавт., 2010; Полякова А.П. с соавт., 2011). По данным Vormittag et al. (2005) повышенный уро-вень С-реактивного белка (СРБ) может являться независимым фактором риска развития венозных тромбозов. Его высокие концентрации в сыворотке крови патологически воздействуют на эндотелий, который подвергается деструкции, утрачивает тром-борезистентность, а также способность противосто-ять агрегации тромбоцитов и фибринообразованию (Костюченко Г.И. с соавт., 2010), что приводит к активации системы гемостаза и тромбозу.Цель. Изучить содержание СРБ и оценить ассо-циативное влияние его содержания на отношение шансов развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).Материал и методы. По стандартным методикам изучено количественное содержание СРБ в сыво-ротке у 199 пациентов (105 мужчин и 93 женщи-ны) с документально подтвержденными ВТЭО, в возрасте от 17 до 70 лет, в остром периоде на 2-5 сутки, составивших основную группу (средний воз-раст 42,1± 1,8 лет), а также у 40 здоровых лиц (19 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 20 до 68 лет, составивших контрольную группу (средний возраст 43,7±3,9 лет). В основную группу было включено 28 пациентов с тромбозом поверхностных вен ни-

Новые оральные антикоагулянты для лечения и вторичной профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии: первый опыт и результаты применения дабигатрана

http://elib.vsmu.by/bitstream/handle/123/10422/sb_28-29-05-2015_132-133.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Electronic arhive of Vitebsk State Medical University Library (Репозиторий библиотеки Витебского государственного медицинского университета)