Anamneesin kertaus Vanhemmat olivat tuoneet 15 kuukauden ikäisen kuumeisen tytön lääkäriaseman päivystysvastaanotolle edellisenä päivänä nousseen kuumeen takia. Lapsi oli syntynyt täysiaikaisena ja on perheen toinen lapsi.Hän on perusterve ja neuvolassa hänen on todettu kasvaneen ja kehittyneen normaalisti

Backman, Katri

Kuitunen, Mikael

Suomela, Jarkko

Finnish

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

Kuumeinen taapero päivystyksessä – osa 2Anamneesin kertausVanhemmat olivat tuoneet 15 kuukauden ikäisen kuumeisen tytön lääkäriaseman päivystysvastaanotolle edellisenä päivänä nousseen kuumeen takia. Lapsi oli syntynyt täysiaikaisena ja on perheen toinen lapsi. Hän on perusterve ja neuvolassa hänen on todettu kasvaneen ja kehittyneen normaalisti.Päivystyksessä lapsen yleistila oli hyvä, menin-gismiä ei ollut. Tyttö ei ollut oksentanut eikä ri-puloinut. Sydämen ja keuhkojen auskultaatiossa ei todettu poikkeavaa. Hengitystiheys oli nor-maali eikä lapsella ollut hengitysvaikeutta. Kor-vat olivat terveet. Nielu punoitti, peitteitä ei nä-kynyt. Vatsan palpaatiossa ei todettu poikkeavaa. Verkosta poimittuaKommentoijat pohtivat liikkeellä olevia epide-mioita ja kyselivät ajankohtaa vuodesta. Oliko perheessä ja mahdollisessa hoitopaikassa erityi-siä infektiotauteja liikkeellä? Entä oliko roko-tukset annettu lapselle normaalisti? Mikäli on influenssakausi, verkkolääkäri tekisi pikatestin. Koska lapsi on perheen toinen, vanhemmat eivät herkästi hätäile kuumeesta, kommentoi verkkokollega. Tutkimuksiksi toivottiin CRP:tä, veren leukosyyttejä, nieluviljelyä ja virtsan stik-sausta sekä transkutaanista happisaturaatiota. Lapsen perusteellista kliinistä tutkimusta pidet-tiin tärkeänä. Epiglottiitin mahdollisuutta pohdittiin myös, mikäli lapsella on nielemisvaikeuksia. Angiinaa pidettiin tämänikäisellä lapsella harvinaisena. Streptokokkiepidemioita on esiintynyt päiväko-deissa. Faryngiitin, tulirokon ja perianaali-infek-tion mahdollisuus nousi esiin, samoin tuhkarok-ko ja vauvarokko. Lapsen etninen tausta askar-rutti verkkolääkäreitä, ja he kysyisivät matkustus-anamneesia trooppisten tautien varalta. Verkkolääkärit ajattelivat, että lasta voisi seu-rata kotona, jos laboratorioarvot ovat kunnossa. Kuumeen hyvää hoitoa parasetamolilla pidettiin tärkeänä.Lastenlääkärin kommenttiLapsen kuume on yksi tavallisimmista oireista, johon vanhemmat hakevat terveydenhuollon ammattilaisen apua. Tavallisin syy on virusin-fektio, mutta toisaalta kuume voi olla ensioire hoitoa vaativasta bakteeri-infektiosta (1). Kuu-meen korkeus, kesto sekä muut oireet on tärkeää selvittää vastaanottokäynnillä (1,2). Toi-saalta yli 3 kuukauden ikäisillä lapsilla korkea-kaan kuume ei yksinään ennusta vakavaa infek-tiosairautta (1).Arvioitaessa kuumeisen lapsen jatkotutki-musten ja -hoidon tarvetta sekä kiireellisyyttä tärkeintä on arvioida lapsen yleistila. Välitöntä hoitoa vaativat taudit, kuten sepsis ja aivokalvo-tulehdus, tulisi tunnistaa jo alkuvaiheessa. Näissä sairauksissa lapsen yleistila on yleensä selvästi heikentynyt, ja hän voi olla käsittelyar-ka, valittava, apaattinen tai tajunta voi olla hei-kentynyt (3). Lisäksi erityisesti meningokokki-infektiossa lapsen iholla voidaan havaita pete-kioita eli pieniä verenpurkaumia (3). Mikäli lap-sen yleistila on heikentynyt, hänet tulee lähettää päivystyspotilaana erikoissairaanhoitoon. Myös kuumeiset alle 3 kuukauden ikäiset lapsen voinnista riippumatta lähetetään erikoissairaan-hoidon päivystykseen, koska heillä bakteeri-in-fektion todennäköisyys on selvästi suurempi kuin isommilla lapsilla (4).Kuumeisen lapsen muut kiireellistä hoitoa vaativat sairaudet, kuten keuhkokuume, tulee tunnistaa. CRP-arvo voi auttaa bakteeri- ja virus-infektion erotusdiagnostiikassa, mutta toisaalta se voi olla vakavankin bakteeri-infektion alkuvai-heessa normaali ja virusinfektioissa taas hyvinkin korkea (5). Keuhkokuumeen diagnoosi MikAel kuitunendosentti, erikoislääkäri, lastentautien kliininen opettaja  Helsingin yliopisto, HUS LastenklinikkakAtri BAckMAnLT, erikoislääkäriKYSJArkko SuoMelALL, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri ja lääkärikouluttajaHelsingin yliopisto ja Helsingin kaupunkikirJAlliSuuttA1 Rosenfeld-Yehoshua N, Barkan S, Abu-Kishk I, Booch M, Suhami R, Kozer E. Hyperpyrexia and high fever as a predictor for serious bacterial infection (SBI) in children-a systematic review. Eur J Pediatr 2018;177:337–44.2 Ruuskanen O, Saxen H, Mertsola J. Kuumeisen lapsen arviointi. Duodecim 2009;125:2709–14.3 Brouwer MC, Tunkel AR, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 2010;23:467–92.4 Qvist E, Korppi M. Alle kolmen kuukauden ikäinen lapsi päivystyksessä. Duodecim 2009;125:2373–9.5 Peltola V, Mertsola J, Ruuskanen O. Comparison of total white blood cell count and serum C-reactive protein levels in confirmed bacterial and viral infections. J Pediatr 2006;149:721–4.6 Tapiainen T, Aittoniemi J, Immonen J ym. Finnish guidelines for the treatment of laryngitis, wheezing bronchitis and bronchiolitis in children. Acta Paediatr 2016;105:44–9.7 Stein R, Dogan HS, Hoebeke P ym. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol 2015;67:546–58.Kuumeen korkeus, kesto sekä muut oireet on tärkeää selvittää vastaanottokäynnillä.Potilaan tunnistamisen  mahdollistavia tietoja on muutettu.8 Gruber C, Keil T, Kulig M ym. History of respiratory infections in the first 12 yr among children from a birth cohort. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:505–12.Työssä | miten sinä hoitaisit1506 LääkäriLehti 23/2018 vsk 73on ensisijaisesti kliininen, eikä lisätutkimuksia välttämättä tarvita, jos yleistilaltaan hyväkuntoi-sen lapsen taudinkuva ja keuhkojen auskultaa-tiolöydös sopivat siihen (6). Lapset sairastavat virusinfektioita eniten 1–2 vuoden iässä (8). Tavallisimpiin lasten virusin-fektioihin liittyy yleensä hengitystieinfektion oi-reita, kuten yskää ja nuhaa (9). Pikkulapsilla ta-vallisessa, ihmisen herpesviruksen HHV-6 tai HHV-7 aiheuttamassa vauvarokossa hengitys-tieinfektion oireet yleensä puuttuvat ja kuume voi olla varsin korkea. Tyypillisimmillään vau-varokko on 3 vuorokautta kestävä kuumetauti, jonka jälkeen kaulalle ja vartalolle ilmestyy haa-lea makulopapulaarinen ihottuma (10). Tavalli-siin hengitystieinfektioihin ja vauvarokkoon ei kuitenkaan tyypillisesti kuulu tulehdusparamet-rien voimakas nousu (5). Punoittava nielu liittyy hyvin moniin virustau-teihin. Pienen lapsen kohdalla todennäköisin tonsilliitin aiheuttaja on virus (11). Lievää nielun punoitusta voivat aiheuttaa kaikki hengitystiein-fektiovirukset. Adenovirus voi aiheuttaa tonsillii-tin, jota voi olla mahdotonta erottaa streptoko-kin aiheuttamasta nielutulehduksesta ilman mikrobiologisia näytteitä. Adenovirustaudin muita tyypillisiä oireita ovat silmien sidekalvo-jen tulehdus, kuume, oksentelu ja ripuli (12). Li-säksi adenovirus voi nostaa CRP-arvoa ja veren leukosyyttitasoa aiheuttaen näin erotusdiagnos-tisia ongelmia bakteeri-infektioiden kanssa (5). Nielutulehduksen aiheuttaja voisi olla virus-infektion ohella A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki, mutta 1-vuotiaalla streptokokki-nielutulehdus on varsin harvinainen sairaus (11). Näin ollen nielun streptokokkiviljelyä ja streptokokki A -pinta-antigeenia ei pidä tutkia alle 3-vuotiailta lapsilta muuten kuin erityistä harkintaa käyttäen (11).Potilaan jatkovaiheetLapsi oli vastaanotolla marraskuussa ja hän oli saanut neuvolassa kaikki ikään kuuluvat roko-tukset ajallaan. Perhe on kantasuomalainen ei-kä ole matkustellut lapsen kanssa ulkomailla. Muilla perheenjäsenillä ei ollut infektiosairauk-sia. Lapsi on päiväkodissa, mutta vanhemmilla ei ollut tiedossa, että siellä olisi erityisiä epide-mioita liikkeellä. Happisaturaatiota ei ollut mitattu. Tilannetta oli pidetty viruksen aiheuttamana nielun tuleh-duksena. Perheelle annettiin ohjeet kuumeen alentamiseksi ja painotettiin riittävän nesteen-saannin tärkeyttä.Kolme päivää myöhemmin lapsi tuotiin uu-delleen lääkäriasemalle kuumeen jatkuessa nyt viidettä päivää korkeana (ad 39 °C). Hänellä oli pientä yskää mutta ei nuhaa. Hän oli ollut mel-ko virkeä mutta syönyt ja juonut tavallista huo-nommin. Päivystykseen tulopäivänä hän oli ol-lut poikkeavan itkuinen ja hieman löysiä ulos-teita oli ollut. Perheessä muilla ei ollut yskää tai nuhaa.Lapsi todettiin hyväkuntoiseksi, meningismiä ei ollut. Sydämestä ei kuulunut sivuääniä ja keuhkoista auskultoitiin normaalit hengitysää-net. Hengitystiheys oli normaali eikä hän käyt-tänyt apuhengityslihaksia. Tärykalvot olivat vaa-leat, heijasteiset ja liikkuvuus normaali. Nielu punoitti, peitteitä ei näkynyt. Kaulan palpaatio oli normaali eikä vatsan palpaatiossa todettu poikkeavaa.Lapsesta tutkittiin verinäyte. Veren leukosyyt-tiarvo oli 18,5 E9/l (viitearvot 5–14 E9/l) ja CRP 180 mg/l. Streptokokki A -pinta-antigeeni oli negatiivinen, samoin influenssa A ja B -antigee-nitesti. ●9 Butler CC, Kinnersley P, Hood K ym. Clinical course of acute infection of the upper respiratory tract in children: cohort study. BMJ 2003;327:1088–9.10 Agut H, Bonnafous P, Gautheret-Dejean A. Laboratory and clinical aspects of human herpesvirus 6 infections. Clin Microbiol Rev 2015;28:313–35.11 Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW ym. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55:1279–82.12 Ruuskanen O, Meurman O, Sarkkinen H. Adenoviral diseases in children: a study of 105 hospital cases. Pediatrics 1985;76:79–83.Miten etenet?• tarvitaanko muita laboratoriotutkimuksia?• Miten hoitaisit potilasta?• Miten ohjeistaisit vanhempia? tiLAA PALStA  SÄHKÖPOStiiSiOta kantaa tapaukseen Fimnetin keskustelu taululla. Aineisto löytyy lehden verkkosivuilta osoitteesta  www.laakarilehti.fi  > Miten sinä hoitaisit  sekä Fimnetin keskustelu­taululta osoitteesta  http://www.fimnet.fi/mitensinahoitaisit/Voit tilata taulun sähköpostiisi kohdasta Muistutus.tapauksen ratkaisu julkaistaan Lääkärilehdessä 24–31/2018, joka ilmestyy 15.6.1507LääkäriLehti 23/2018 vsk 73

Kuumeinen taapero päivystyksessä - osa 2

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/304157/1/SLL232018_1506.pdf

Kuumeinen taapero päivystyksessä - osa 2

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto