Keune, Hugo

Kraus, Fabian

Weibel, David

Wissmath, Bartholomäus

Bern Open Repository and Information System (BORIS)

Kosten von Forschung und LehreDie Zürcher Methode etabliert sich als nationaler StandardDr. phil.-hum. Bartholomäus Wissmatha,b, Hugo Keunec, Fabian Krausa, Dr. phil.-hum. David Weibela,ba w hoch 2 GmbH, Bern; b Institut für Psychologie, Universität Bern; c UniversitätsSpital ZürichEinführungDie Spitäler in der Schweiz leisten sehr viel: Jährlich werden 1,4 Millionen Patienten stationär versorgt, rund 2000 Studierende beginnen das Studium der  Medizin [1], 10 942 Ärzte befinden sich in Weiterbildung zu einem eidgenössischen Weiterbildungstitel [2] und es werden mehr als 2500 klinische Studien angelegt [3]. Das Gesundheitssystem wird von den Patienten, dem Staat und von den Versicherern finanziert. Rund 10,9 Prozent des BIP fliessen in der Schweiz in das Gesund­heitswesen [4]. In den USA sind es 16,4% [5]. Die fünf Universitätsspitäler in der Schweiz haben je ein Budget von über einer Milliarde CHF. In der Vergangenheit war dabei nur bedingt klar, wie gross der Aufwand für Wei­terbildung, Lehre und Forschung – ein Teil der soge­nannten  gemeinwirtschaftlichen Leistungen – ist. Ge­mäss der neuen Spitalfinanzierung dürfen die Kosten für Forschung und Lehre nicht in den Tarifen für sta tio­näre Behandlungen enthalten sein (vgl. Art. 49, Abs. 3 KVG). Die seither erlassenen Urteile des Bundesverwal­tungsgerichts (BVGer) betreffend Tariffestsetzungen (TARMED und SwissDRG­Baserate [6]) sowie die Be­stimmungen von H+ bzw. REKOLE® [7] verlangen als Konsequenz, dass die Leistungserbringer eine transpa­rente und nachvollziehbare Kostenträgerrechnung vorlegen, welche den Aufwand für universitäre Lehre und Forschung sowie erteilte Weiterbildung ausweist. Dies gilt in besonderem Masse, aber nicht nur, für die Universitätsspitäler. Das Bundesamt für Statistik (BFS) hat dazu bereits 2009 zusammen mit den Universitätsspitälern umfangrei­che Studien durchgeführt [8]. Die Empfehlungen des BFS bilden die Grundlage für die Zürcher Methode, wel­che durch das UniversitätsSpital Zürich (USZ) sowie die Universitätsklinik Balgrist entwickelt worden ist. Es handelt sich hierbei um eine Tätigkeitserhebung für verschiedene Berufsgruppen. Die Erhebung basiert auf einer individuellen und retrospektiven Einschätzung des Aufwandes, der während den vergangenen 12 Mo­naten in den Bereichen Versorgung, Lehre, Weiterbil­dung und Forschung geleistet worden ist. Eine erste Er­örterung der Methode findet sich in einem früheren SÄZ­Artikel [9]. Zürcher MethodeEntwicklungAusgehend von den Empfehlungen aus dem  BFS­Projekt wurde die Validität der Definitionen für die jeweiligen Spitalpopulationen empirisch überprüft. Dazu wurden zunächst mit USZ­ und Balgrist­Mitarbeitenden ver­schiedener Berufsgruppen Interviews geführt, in wel­chen die Thematik der Abgrenzung und die Handhab­barkeit der Definitionen vertieft erörtert worden sind. Nebst den Definitionen wurden dabei auch die Moda­litäten der Erhebung eingehend thematisiert. Diese  Interviews lieferten eine Fülle von qualitativen und quantitativen Daten, welche es ermöglichten, die Defi­nitionen zu verfeinern und die Erhebungsinstrumente anzupassen. Zusätzlich wurden objektive Online­Defi­nitionstests durchgeführt. In diesen mussten alle im BFS­Projekt identifizierten Tätigkeiten den verschiede­nen Tätigkeitsbereichen zugeordnet werden. So konnten Unschärfen in den Definitionen identifiziert werden und es resultierten für jede Berufsgruppe verständ­liche, vollständige und eindeutige Definitionen. Schon 2012 wurde zusätzlich eine aufwendige Tage­buchstudie durchgeführt, um die Zuverlässigkeit der retrospektiven Einschätzung der Tätigkeitsanteile nachzuweisen. Dazu haben jeweils Stichproben von Mitarbeitenden über einen Zeitraum von drei bis acht Wochen ihre Leistungen in den verschiedenen Tätig­keitsbereichen täglich mit einem Online­Erhebungs­instrument erfasst. Danach schätzten die Teilneh­menden die  Tätigkeitsanteile während der Studie rückblickend ein. Die mittleren täglichen Schätzungen Mit der Zürcher Methode lässt sich der  Anspruch nach hoher Qualität der Erhebung  bei gleichzeitig relativ geringem Aufwand optimal verbinden.TRIBÜNE Standpunkt 1737SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2016;97(49–50):1737–1740source: http://boris.unibe.ch/91192/ | downloaded: 13.3.2017wurden an schlies send mit der retrospektiven Gesamt­schätzung verglichen. Die retrospektiven Schätzungen erwiesen sich als höchst reliabel [9].Aktueller StandDie Zürcher Methode wird mittlerweile schweizweit er­folgreich angewendet. Wird die Tätigkeitserhebung an einem Spital neu eingeführt, wird zunächst eine De­tailplanung und ein Kommunikationskonzept erstellt. Dann werden die Erhebungsinstrumente im Kontext des jeweiligen Spitals getestet. Die hierfür durchgeführ­ten Tests mit einzelnen Mitarbeitenden geben wichtige Anhaltspunkte in Bezug auf die Validität der Methodik und die Gültigkeit der verwendeten Definitionen. Was wird wie erhoben? Danach werden die Mitarbeitenden von der Spital leitung über die Erhebung informiert und ersucht, die Deklara­tion über ein online verfügbares Erhebungs instrument vorzunehmen. Gleichzeitig erfolgen die Erhebungen bei der Pflege und der Administration. Bei der Kommuni­kation wird ein besonderes Gewicht auf die Wichtigkeit einer wahrheitsgetreuen Einschätzung gelegt. In einem abschliessenden vierten Schritt werden die Daten ausgewertet. Es wird untersucht, ob natürliche Varianz besteht. Bei Bedarf werden Personen mit statistisch auffälligen Werten nachbefragt. Im Zuge dieser Nachbefragung erweisen sich die Ausreisser in der  Regel als plausibel. Ein Beispiel hierfür wäre ein Arzt, welcher für die Organisation aller studen­tischen Praktika verantwortlich ist und dementspre­chend hohe Werte im Tätigkeitsbereich Ausbildung aufweist. In Anschluss werden die Rohdaten auf Perso­nenbasis an die Begleitgruppe übermittelt. Standard­mässig empfiehlt sich eine Aufschlüsselung der Kenn­werte nach Department und klinischer Position. Methodische BewertungEs wurden verschiedene Alternativen zur jährlichen Befragung in Betracht gezogen. Eine naheliegende Idee ist es, den Aufwand anhand von bestehenden Daten wie etwa Dienstplänen oder erfassten Leistungen zu er­mitteln. Dies hat sich als wenig zielführend erwiesen, da so Leistungen für Aus­ und Weiterbildung nicht er­mittelt werden können (Stichwort Kuppelproduktion). Eine weitere Variante, welche geprüft worden ist, stellt die Fremdeinschätzung durch Vorgesetzte bei Ärzte­schaft, MTT und Pflege dar. Hier wurde deutlich, dass eine korrekte Abbildung bei diesen Berufsgruppen so kaum möglich ist. Darauf wird auch bereits im Rahmen der BFS­Studie hingewiesen. Die Idee, die Erhebung durch teilnehmende Beobachtung bzw. Messung vor­zunehmen, hat sich als nicht praktikabel erwiesen, da hier bei massiv grösserem Aufwand kaum akkuratere Daten resultieren würden. Eine derart durchgeführte repräsentative Messung wäre nicht oder lediglich mit enorm hohen Kosten umsetzbar. Ebenfalls zur Diskus­sion gestellt wurde die tägliche  Arbeitszeiterfassung und ­zuteilung auf die verschiedenen Tätigkeiten durch die betroffenen Berufsgruppen. Diese Form der Erhe­bung wäre mit einem unverhältnismässig hohen admi­nistrativen Aufwand verbunden, bei kaum besseren  Resultaten. Im Gegenteil: Die langjährige praktische Er­fahrung im Bereich Kostenrechnung zeigt, dass eine tägliche Arbeitszeiterfassung in Expertenorganisa­tionen die Betroffenen dazu verleitet, die Erfassung  stereotypisch vorzunehmen, um zusätzlichen admi­nistrativen Aufwand zu vermeiden. Die Qualität der Er­fassung wird damit tendentiell schlechter. Die Zürcher Methode hat sich in Bezug auf die für eine gute Kosten­rechnung gültigen Kriterien Genauigkeit, Objektivität und Effizienz als optimale Methode erwiesen.Würdigung durch BVG-Urteil in Bezug  auf die Methode Das BVGer würdigt die Methode als solches: Die di­rekte Befragung der Mitarbeitenden, die retrospektive Schätzung und die Definition der Tätigkeitsbereiche wird als zweckmässig erachtet. Auch wird die Tage­buchstudie als geeignet erachtet, um die Akkuratheit der retrospektiven Schätzungen nachzuweisen. So fol­gert das Gericht, dass mit der bereits vorliegenden  Tagebuchstudie ein hinreichender Nachweis vorliegt, dass retrospektive Schätzungen über 15 Arbeitstage (d.h. in der Regel drei bis acht Arbeitswochen) zuverläs­sig sind. Zugleich erklärte das Gericht, dass es wün­schenswert wäre, einen zusätzlichen Nachweis zu er­bringen, dass die retrospektive Schätzung auch über einen Zeitraum von 12 Monaten zuverlässig ist. Studie über 12 Monate Um die Reliabilität der retrospektiven Selbsteinschät­zung wie vom BVG angeregt weiter empirisch zu über­prüfen, hat das USZ zusammen mit einem spezialisier­ten externen Partner (w hoch 2 GmbH) eine 12­monatige Studie durchgeführt. Dazu haben Mitarbeitende (n = 81) des USZ 12 monatliche Schätzungen und anschliessend eine retrospektive Gesamtschätzung des Aufwands in den betreffenden Tätigkeits bereichen vorgenommen. Für die Teilnahme an der Studie wurde eine repräsen­tative, zufällig ausgewählte Stichprobe rekrutiert. Die Bei jedem Spital kann auf Kernelemente zurückgegriffen werden, die nur an das betref-fende Spital angepasst werden müssen.TRIBÜNE Standpunkt 1738SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2016;97(49–50):1737–1740Stichprobe war dabei nach Klinik und hierarchischer Position geschichtet. Die Teilnehmer der Studie wur­den über den Ablauf der Studie informiert und danach mittels Online­Instrument am Anfang jeden Monats gebeten, eine Schätzung der Tätigkeiten für den vor­hergehenden Monat vorzunehmen. Um die Zuverlässigkeit der retrospektiven Gesamt­schätzung zu bestimmen, wurde diese mit Durch­schnittswerten der monatlichen Schätzungen vergli­chen. Die gemittelten monatlichen Werte wurden mit der Anwesenheit gewichtet. So ging beispielsweise ein Monat, in welchem ein Mitarbeiter zwei Wochen Ferien hatte, mit entsprechend geringerer Gewichtung ein. Die Zuverlässigkeit der individuellen retrospektiven Schätzung lässt sich genau quantifizieren: Hierzu wur­den die durchschnittlichen monatlichen Schätzungen mit den retrospektiven Gesamtschätzungen korre­liert. Als korrektes Mass der Übereinstimmung dient der Intraclass Correlation Coefficient (ICC). Die Werte legen jeweils einen nahezu perfekten Zusammenhang zwischen den Werten der monatlichen Schätzungen und den Gesamtschätzungen nahe: rVersorgung = .98; 95%CI [.97; .99]; p < .001 rAusbildung = .79; 95%CI [.69; .87]; p < .001rWeiterbildung = .96; 95%CI [.94; .97]; p < .001rForschung = .99; 95%CI [.99; 1]; p < .001Bei 72 Personen variieren die monatlichen Schätzun­gen auf individueller Ebene. Lediglich bei 9 Perso­ nen gibt es keine Änderungen im Verhältnis der Tä­tigkeitsbereiche über die Zeit. In der obigen  Abbildung finden sich die über alle Teilnehmenden arithmetisch gemittelten Werte. Die Werte in den weissen Balken  repräsentieren die Mittelwerte der durchschnitt­lichen monatlichen Schätzungen, die Werte in den schwarzen Balken zeigen die Mittelwerte der retros­pektiven Gesamtschätzungen. Die  Resultate zeigen, dass die angegebenen Werte nahezu identisch sind, und legen damit nahe, dass die retrospektive Ein­schätzung ausgesprochen akkurat ist. Systematische Verzerrungen im Sinne eines Recall­Bias können nicht festgestellt werden.FazitMit der Entwicklung der Zürcher Methode wurde weit­reichende Pionierarbeit geleistet. Die REKOLE®­Richt­linien bescheinigen der Methode Vorbildcharakter [7]. Entsprechend findet die Methode eine immer stärkere Verbreitung. Zum aktuellen Zeitpunkt erheben vier von fünf Universitätsspitälern und alle grösseren  Kantonsspitäler Tätigkeitsanteile mit der Zürcher  Methode. Im Lichte der jüngsten BVGer­Urteile ent­scheiden sich auch immer mehr kleine und mittlere Spitäler dafür. In den letzten Jahren wurden so meh­rere zehntausend Deklarationen ausgefüllt. Die Zürcher Methode folgt streng den BFS­Empfehlun­gen und entspricht den modernen Methoden der Be­triebsbuchhaltung zur effizienten und betriebswirt­schaftlich hinreichend korrekten Ausscheidung von Kosten. Mit der hier berichteten Studie wurde der ab­        80.8 3.0 5.6 10.6 80.3 3.2 6.1 10.5 0 20 40 60 80 100 120 Versorgung Ausbildung Weiterbildung Forschung Monatliche Schätzungen (Durchschnitt) Retrospektive Gesamtschätzung 80.8 3.0 5.6 10.6 80.3 3.2 6.1 10.5 0 20 40 60 80 100 120 Activité clinique Formation prégrade Formation postgrade Recherche Estim tions men uelles (moyenne) Estimation rétrospective Mittelwerte und Standardabweichungen der gemittelten monatlichen Schätzungen und der jährlichen retrospektiven Gesamt-schätzung.TRIBÜNE Standpunkt 1739SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2016;97(49–50):1737–1740schliessende empirische Beleg geliefert, dass die retro­spektive Erhebung über 12 Monate zuverlässige Resul­tate liefert. Die Zürcher Methode hat sich bislang an allen Spitälern bewährt und als praktikabel erwiesen. Die Tätigkeits­erhebung liefert mit der Vollerhebung empirisch ge­naue Daten. Die Befragung über ein online verfügbares Instrument garantiert eine hohe Standardisierung und Objektivität. Es besteht der wissenschaftliche Nachweis von Reliabilität, Validität und Objektivität durch Interviews, Tagebuchstudien und Definitions­tests. Bei jedem Spital kann auf Kernelemente zurück­gegriffen werden, die nur an das betreffende Spital an­gepasst werden müssen. Der geringe Aufwand für die Befragten spricht weiter für die Methode. Sobald die Erhebung der Kosten einen hohen zeitlichen Aufwand für die Beteiligten mit sich bringt, leidet nicht nur die Effizienz der Methode, sondern auch deren Qualität und Akzeptanz. Mit der Zürcher Methode lässt sich der Anspruch nach hoher Qualität der Erhebung bei gleich­zeitig relativ geringem Aufwand optimal verbinden. Zudem bietet die hohe Standardisierung die Basis für ein empirisches Benchmarking.Bei der Einführung an einem Spital stellt sich für  einige die Frage nach dem Nutzen der Methode. Liegen die Ergebnisse dann aber vor, wird dieser unmittelbar klar: Mit der Erhebung lässt sich die gesetzliche For­Korrespondenz: Bartholomäus Wissmath  w hoch 2 GmbH Research, Analysis &  Consulting  Münstergasse 72 CH­3011 Bern b.wissmath[at]w­hoch2.chderung nach Transparenz vollumfänglich erfüllen. Es werden mit der Zürcher Methode die betreffenden REKOLE®­Richtlinien erfüllt und die Daten lassen sich für die interne finanzielle Führung verwenden. Die  Ergebnisse sagen auch viel über das jeweilige Spital aus: Welche Rolle spielen Weiterbildung, Forschung und Ausbildung? Entspricht dies dem Auftrag? Deckt sich dieses Bild mit dem Selbstbild? Werden die Leis­tungen ausreichend vergütet? Wie ist die Situation in den verschiedenen Abteilungen des Spitals? Wie steht das Spital im Vergleich zu anderen Spitälern da? Was bedeutet dies für die strategische Ausrichtung? Disclosure statementDer Aufwand für die Durchführung der Tagebuchstudie wurde vom UniversitätsSpital Zürich ohne fremde Mittel getragen. B. Wissmath, D. Weibel und F. Kraus arbeiten für die w hoch 2 GmbH – H. Keune ist Direktor Finanzen am UniversitätsSpital Zürich.Literatur1 http://www.swissuniversities.ch/de/services/anmeldung­zum­medizinstudium/statistiken/aufnahmekapazitaeten­201620172 http://www.fmh.ch/files/pdf16/2015_ktfg.pdf3 Bericht der Themengruppe «Nachwuchs für die Klinische Forschung in der Schweiz» http://www.bag.admin.ch/themen/ berufe/11724/14206/index.html4 BFS, 2015, Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens5 OECD StatExtracts, Datenstand Oktober 20156 BVGer­Urteile, C­2255/2013, C­2380/20127 Besson, P. (2013). REKOLE® Betriebliches Rechnungswesen im Spital. Bern: H+ Die Spitäler der Schweiz.8 Salgado­Thalmann E, Teotino T, Füglister A. (2010). Kosten der akademischen Lehre und Forschung in den Universitätsspitälern – Synthesebericht zur Piloterhebung. Bundesamt für Statistik (BFS).9 Keune H, Weibel D, Wissmath B. (2014). Ermittlung der Kosten für Forschung und Lehre am UniversitätsSpital Zürich. Schweizerische Ärztezeitung, 21, 839–42.Die Zürcher Methode hat sich bislang an allen Spitälern bewährt und als praktikabel erwiesen.TRIBÜNE Standpunkt 1740SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2016;97(49–50):1737–1740

Die Zürcher Methode etabliert sich als nationaler Standard

http://boris.unibe.ch/91192/1/Wissmath_Keune_Kraus_Weibel_SAEZ-05077.pdf

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