Savolainen, Ritja

Finnish

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

1170Duodecim 2016;132:1170–5SUOLISTOSYÖPÄNÄIN TUTKINTEEMARitja SavolainenPeräsuolisyövän kuvantaminen  – hoitopäätösten avainE urooppalaisen syövänhoitosuosituksen mukaan peräsuolisyöpäepäilyssä diag-noosi perustuu kolonoskopiassa otettuun kudosnäytteeseen (KUVA 1). Paikallisstatuksen kuvantamiseen suositellaan magneettikuvausta (MK). Kaikutähystyksellä (EUS) voidaan ku-vantaa pinnallisia (Tis- ja T1-luokan) syöpiä, mutta tutkimuksen rajoituksia ovat tekijäriip-puvuus ja suhteellisen pieni kuva-alue. Muiden T-luokkien, imusolmuketilanteen ja mesorek-taalifaskian arviointiin MK on paras menetel-mä (1).  Myös anaalikanavan syöpien paikallis-statuksen arvioinnissa MK on suositeltavin (2). Kuten muissakin paksusuolen syövissä, etäpe-säkkeiden diagnostiikassa vartalon tietokoneto-mografia (TT) on ensisijainen vaihtoehto. Var-talon TT:ssä havaittuja epäselviä maksapesäk-keitä voi tarvittaessa selvitellä maksan MK:lla. FDG-PET-TT:tä hyödynnetään anaalikanavan levyepiteelikarsinoomissa lantion alueen imu-solmukkeiden arvioinnissa.Peräsuolisyövän magneettikuvausEsivalmistelut. Suolen tyhjennystä ei tarvita. Emme HUS:ssa käytä myöskään peräsuolitäyt-Peräsuolen laadukas magneettikuvaus ja tutkimustulosten ilmoittaminen strukturoidun lausunnon muodossa ovat avainasemassa peräsuolisyöpäpotilaan hoitolinjausten teossa ja leikkaustekniikan va-linnassa. Hyvän pehmytkudoskontrastin ansiosta kasvaimet erottuvat magneettikuvauksessa hyvin, ja jo ennen leikkausta voidaan ennustaa hoitotulosta. Huonon ennusteen merkkejä ovat kasvaimen yli viiden millimetrin syvyinen invaasio suolen lihaskerroksen ulkopuolelle (T-luokka ja T3-alaluokka), pa-hanlaatuisiksi epäiltävät imusolmukkeet (N-luokka), kasvaimen pieni, alle yhden millimetrin etäisyys mesorektaali faskiasta sekä kasvu laskimoon. Näiden radiologisesti huonoennusteisten syöpien ennus-tetta voidaan parantaa ennen leikkausta annettavalla kemosädehoidolla. Strukturoidun lausuntopohjan käyttö parantaa radiologisen lausunnon laatua ja vähentää puutteellisia lausuntoja.EURECCAn kuvantamissuosituksetDiagnoosi Biopsia ja kolonoskopiaSijainti MKTis-1-luokka EUS/MKT2, T3, T4, N-luokka MKMKMRFM-luokkaM-luokkaVatsan TT tai maksan MKThorax-TT tai thorax-rtgPeräsuolisyöpäKUVA 1. EURECCA 2013: peräsuolisyövän kuvanta-missuositus. MRF = mesorektaalifaskia, EUS =  kaiku-tähystys.töä kuvauksen aikana, sillä se saattaa pienentää tuumorin ja mesorektaalifaskian välistä etäi-syyttä ja siten vääristää marginaalin arvioimista. Ennen kuvausta potilas saa butyyliskopolamii-nia 20 mg i.v. (tai vaihtoehtoisesti glukagonia 11711 mg i.v.) ohutsuolen liikkeen vähentämiseksi. Potilas asettuu kuvausputkeen selälleen. Ku-vausalueen tulee ulottua anaalikanavan alapuo-lelle ja hyvin matalissa tuumoreissa vielä reilusti alemmas. Lähetteessä tieto kasvaimen sijainnis-ta suhteessa anaalikanavaan on siis tärkeä (3).Kuvausprotokollat. Peräsuolisyöpää voi-daan kuvantaa sekä 1,5 teslan että 3 teslan laitteilla. HUS:ssa on käytössä kolme erilaista kuvausprotokollaa: keski- ja yläosan kasvaimet, matalat kasvaimet ja peräsuolisyövän residii-vit. Peräsuolisyövän diagnostiikka perustuu T2-painotteisiin sekvensseihin, joissa kasvain erottuu ympäristöstään parhaiten. Kaikkiin ku-vausprotokolliin sisältyy suorat sagittaali-, ak-siaali- ja koronaalileikkeet koko lantion alueelta (KUVA 2).  Näistä arvioidaan lantion yleinen anatomia ja imusolmukkeet. T2-painotteisten sagittaali- ja aksiaalileikkeiden perusteella ra-diologi määrittää kasvaimen optimaaliset ku-vaussuunnat.Kaikkiin protokolliin kuuluu diffuusioku-vaus (b-arvot 0, 400 ja 800). Primaarikasvai-men diagnostiikassa diffuusiokuvista voi olla apua kasvaimen koon hahmottamisessa, mutta niiden perusteella ei voi erottaa pahanlaatuisia imusolmukkeita hyvänlaatuisista (KUVA 3).Kaikissa peräsuolen alueelle ulottuvissa kasvaimissa kuvataan suolen seinämää vastaan kohtisuorat T2-painotteiset leikkeet. Näissä KUVA 3. Sama kasvain kuin kuvassa 2, diffuusiokuvaus suolen seinämää vastaan kohtisuorin viistoleikkein. b800 -kuvassa (A) kasvain erottuu kirkassignaalisena ja ADC-kartassa (B ja C) niukkasignaalisena (siniset nuo-let). Imusolmukkeet erottuvat kirkkaina b800-kuvassa (punainen nuoli). ADC = apparent diffusion coefficientKUVA 2. T2-painotteiset A) sagittaali-, B) aksiaali- ja C) koronaalisuunnan kuvat koko lantion alueelta. Ky-seessä on peräsuolen yläosan sirkulaarinen kasvain.A B CA BPeräsuolisyövän kuvantaminenC1172leikkeissä suolen lihasseinämä näkyy niukka-signaalisena, ja vain näistä poikittaisleikkeistä voi luotettavasti arvioida kasvaimen läpikasvua lihasseinämän ulkopuolelle. Jos kasvain sijait-see suolen mutkassa, voidaan ottaa toinenkin, eri suuntaan kallistettu leikepakka, jotta saatai-siin koko kasvaimen alueelta kipattu näkymä (KUVA 4).Matalien kasvaimien tutkimusprotokollas-sa kuvataan myös anaalikanavan suuntaiset koronaali- ja aksiaalileikkeet, joista sulkijali-hasrakenteet ja kasvaimen suhde niihin erot-tuvat hyvin. Hyvin matalissa peräaukon ihon kasvaimissa tuumorin rajat erottuvat huonosti T2-painotteisissa kuvissa, ja ne on syytä kuvata tehosteaineella. Kemosädehoitojen jälkeinen kuvaus tehdään saman protokollan mukaan kuin primaarikuvantaminenkin (KUVA 5 ja 6).Peräsuolisyövän residiiviprotokolla on tar-koitettu leikattujen potilaiden uusiutumakas-vainten etsimiseksi. Tämän protokollan mu-kaan kuvataan suolen seinämää vastaan koh-tisuorat T2-painotteiset leikkeet anteriorisen resektion jälkeisen suolisauman kohdalta tai suorat leikkeet abdominoperineaalisen poisto-leikkauksen jälkeen. Hoitojen ja mahdollisten postoperatiivisten komplikaatioiden jälkeen mahdollisen uusiutuman erottaminen arpiku-doksesta on vaikeaa, minkä vuoksi on syytä käyttää tehosteainetta (TAULUKKO 1).KUVA 5. Matala anaali-kanavan kasvain. T2-pai-notteinen A)  sagittaali-leike, B)  anaalikanavan suuntaan poikittainen aksi aalileike ja  C)  anaa-likanavan suuntainen koronaalileike. Tuumo-ri erottuu ympäröiviä sfinktereitä kirkassignaa-lisempana. Se infiltroi si-sempään sfinkteriin (IS) ja vasemmalla sfinkte-rien väliseen tilaan (IST) ja on kontaktissa pubo-rektaalilihakseen (PRL), eli kyseessä on T4-luo-kan kasvain. A B CKUVA 4. T2-painotteiset A) sagittaalisuuntaiset leikkeet ja B)  suolen sei-nämää vasten kohtisuo-rat viistoleikkeet semisir-kulaarisesta peräsuolen yläosan kasvaimesta. T3-luokan tuumori, jossa on havaittavissa läpikas-vua lihaskerroksen ulko-puolelle 5 mm (punai-nen kaksipäinen nuoli). Marginaali 9 mm (sini-nen nuoli). Mesorektaa-lirasvassa on epäilyttäviä imusolmukkeita (punai-set yksipäiset nuolet).A BR. SavolainenSUOLISTOSYÖPÄ1173 Peräsuolisyövän kuvantaminenTAULUKKO 1. Kasvainten kuvantamisprotokollat.Kaikista kasvaimista kuvataanT2 TSE SAG iso FOVT2 TSE SSH 5 mm TRA iso FOV koko lantioT2 TSE COR iso FOV koko lantioT2 TSE TRA kipattu, pieni FOV 1DWI TRA edustavimman T2-leikkeen suuntaisestiMatalista tuumoreista lisäksiT2 TSE COR pieni FOV anaalikanavan suuntaanT2 TSE TRA pieni FOV kohtisuoraan anaalikanavan vastenPeräaukon ihon tuumoreista ja residiiveistä lisäksiT1 FS GD TRA edustavimman leikkeen suuntaisesti 2T1 FS GD COR edustavimman leikkeen suuntaisesti 21 matalissa tuumoreissa vain tarvittaessa, residiivikuvauk-sissa sauman kohdalta tai suora aksiaalinen, jos peräsuoli on poistettu2 residiivikuvauksissa suora aksiaalinen ja koronaalinenLyhenteet: COR = koronaalisuunta, DWI = diffuusiokuvaus, FOV = kuvausala (field of view), FS = rasvasaturoitu kuvaus, GD = gadoliniumtehoste, SAG = sagittaalisuunta, SSH = single shot, TSE = turbo spin echo, TRA = aksiaalisuunta,  T1 ja T2 = kasvainluokka 1 ja 2 Strukturoitu lausunto. Strukturoidun lau-suntopohjan käytön vaikutuksista lausuntojen laatuun on julkaistu osin ristiriitaisiakin tutki-mustuloksia. Peräsuolisyövässä strukturoidun lausunnon on osoitettu selkeästi sekä lisäävän täydellisten että vähentävän puutteellisten lau-suntojen määrää (4). Strukturoitu lausunto aut-taa radiologia muistamaan kaikki raportoitavat asiat, ja toisaalta se helpottaa kliinikon infor-maationsaantia. Olemme HUS:ssa muokan-neet oman strukturoidun lausuntomme Gina Brownin ehdottaman lausuntomallin pohjalta (3) (INTERNETAINEISTO). Strukturoitu lausunto sisältää strukturoidun osion lisäksi kuvailevan osion ja yhteenvedon.Lausunnon strukturoitu osioMorfologia. Kerrotaan lyhyesti kasvaimen morfologia ja sijainti sekä kasvaimen suora etäisyys anaalikanavan ulkosuulta ja matalissa tuumoreissa myös sisäsuulta. Lisäksi huomioi-daan, onko kyseessä läpäisevä tai musinootti-nen kasvain.T-luokitus. T1- ja T2-luokan kasvaimista ilmoitetaan vain luokka. T3-luokan kasvai-mista ilmoitetaan lihaskerroksen ulkopuolisen infiltraation syvyys millimetreinä. T4a-tuumo-reiksi tulkitaan HUS:ssa kasvaimet, jotka ovat kontaktissa mesorektaalifaskiaan tai ulottuvat enintään yhden millimetrin päähän siitä. T4b-kasvaimet ovat mesorektaalifaskian läpi lihak-siin, viereiseen elimeen tai lantion seinämään kasvavia tuumoreita. Niistä ilmoitetaan esimer-kiksi luokka T4b, kasvu kohtuun.Marginaali. Tämän osion tarkoituksena on välittää kirurgille tietoa siitä, millä alueella leik-kausmarginaali on uhattuna (= positiivinen), eli missä leikkausaluetta pitäisi laajentaa ta-vanomaiseen mesorektaalifaskian pintaa pitkin etenevään toimenpiteeseen verrattuna. Ilman edeltävää kemosädehoitoa leikatuilla potilailla MK:n avulla pystytään ennustamaan negatii-KUVA 6. A)  T2-painot-teinen anaalikanavan suhteen kohtisuora ja B)  T1-painotteinen ras-vasaturoitu gadolini-umtehosteinen leike sa-malta tasolta peräaukon iholta. T2-painotteisessa kuvassa kasvain erottuu rasvaa niukkasignaali-sempana. Kasvain rajau-tuu selkeämmin tehoste-ainekuvassa.A B1174vinen marginaali 91 %:sti oikein (NPV 93 %) (5). Marginaali-kohdassa ilmoitetaan aina pri-maarikasvaimen ja metastaattiseksi epäiltävän imusolmukkeen pienin etäisyys mesorektaali-faskiasta. Siinä ilmoitetaan myös, mikäli etäpe-säke tai kasvaimen täyttämä laskimo on enin-tään yhden millimetrin etäisyydellä faskiasta.Matalien tuumoreiden luokitus ilmoite-taan kohdassa T-luokitus. Emme käytä HUS:ssa anaalikanavan tuumoreissa senttimetreihin pe-rustuvaa luokittelua, vaan luokitus perustuu kas-vaimen suhteeseen anaalikanavan sulkijalihak-siin. Tämä luokitus antaa kirurgille tarvittavan informaation leikkausmenetelmän valintaan. T1- ja T2-luokan tuumorit ovat sisemmän sfinkterin sisällä olevia kasvaimia. T3-luokan kasvaimet ulottuvat sfinkterien väliseen tilaan ja/tai yhden millimetrin päähän levator-lihak-sesta. T4-tuumorit ovat kontaktissa ulompaan sfinkteriin, puborektaalilihakseen tai levator-lihakseen. Käytännössä sulkijalihasten välinen tila on niin kapea, että T3-luokan kasvaimet ovat harvinaisia. T-luokka ilmoitetaan siis koh-dassa T-luokitus ja matalien tuumoreiden luo-kitus -kohdassa ilmoitetaan sanallisesti, mitä sulkijalihaksia tuumori vaurioittaa (6).Imusolmukkeet-kohdassa ilmoitetaan vain N-luokitus. Imusolmukkeiden koko, sijainti ja pahanlaatuisuusepäilyn aste kerrotaan kuvai-levassa osuudessa. Jopa 30–50 % imusolmuke-metastaaseista sijaitsee alle viiden millimetrin läpimittaisissa imusolmukkeissa, joten imusol-mukkeiden koko ei ole luotettava kriteeri mah-dollista imusolmukemetastasointia arvioitaes-sa. Sen sijaan T2-painotteisissa kuvissa näkyvä imusolmukkeen sisärakenteen heterogeenisuus ja ulkoreunan epätarkkarajaisuus ovat kriteerei-tä, joilla on joissakin tutkimuksissa saavutettu jopa 85 %:n herkkyys ja 95 %:n tarkkuus (7). Käytännössä MK:n osuvuus varsinkin pienis-sä imusolmukkeissa on huono. Viimeaikaisis-sa tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että jos noudatetaan huolellisesti TME-kirurgian (transmesorektaalinen eksisio) periaatteita ja marginaali on negatiivinen, ei imusolmukeme-tastasoinnilla ole vaikutusta paikallisuusiutu-mien esiintyvyyteen (8).Mesorektumin ulkopuoliset imusolmuk-keet -kohdassa ilmoitetaan vain joko ”kyllä” tai ”ei”. Imusolmukkeiden sijainti ilmoitetaan kuvailevassa osiossa. Osion tarkoituksena on kertoa, onko mesorektaalifaskian ulkopuolella epäilyttäviä imusolmukkeita, joita tulisi leik-kauksessa etsiä tavanomaisen leikkausalueen ul-kopuolelta. Vaikka iliaca interna -ketjun imusol-mukkeet kuuluvat alueellisiin imusolmukkeisiin ja lasketaan siis N-statukseen, ne tulee ilmoittaa myös tässä osassa. Peräsuolisyövässä kaikki muut lantion ja nivusten alueen imusolmukkeet ovat metastaattisia eli kuuluvat M-statukseen. Anaalikanavan syövissä myös nivusten imusol-mukkeet kuuluvat alueellisiin solmukkeisiin.Ekstramuraalinen laskimoinvaasio tar-koittaa tuumorin kasvua suolen lihaskerroksen ulkopuolisiin laskimoihin, ja strukturoidussa osiossa se raportoidaan muodossa ”kyllä” tai ”ei”. Kuvailevassa osiossa kerrotaan kyseisen laskimon sijainti (9).Kemosädehoidetut kasvaimet -kohdassa ilmoitetaan kemosädehoidetun tuumorin ra-diologisen hoitovasteen aste (tumor regression grade ) (TAULUKKO 2).Pitkän kemosädehoidon jälkeen T2-pai-notteisista kuvista on varsin vaikeaa yrittää arvioida vitaalin solukon määrää arpisen niuk-kasignaalisen T2-jäännöstuumorin sisältä. Diffuusiokuvista voi olla apua, sillä vitaalin tuumorikudoksen diffuusio on rajoittunutta. Käytännössä tulkinta näistäkään ei ole yksise-litteistä. MK:n onkin todettu usein yliarvioivan Ydinasiat 8 Magneettikuvantaminen on peräsuoli-syövän hoitolinjan valinnan kulmakivi. 8 Magneettikuvaus antaa preoperatiivises-ti tärkeää tietoa leikkaustekniikan valin-taan. 8 Magneettikuvauskriteerein voidaan erot-taa hyväennusteiset syövät huonoennus-teisista. 8 Strukturoidun lausuntopohjan käyttö pa-rantaa radiologisten lausuntojen laatua ja tuottaa kliinikolle tietoa helposti omak-suttavassa muodossa.R. SavolainenSUOLISTOSYÖPÄ1175kemosädehoidetun tuumorin T-luokkaa. Pit-kän kemosädehoidon jälkeen MK:lla pystytään ennustamaan negatiivinen marginaali oikein 77 %:ssa ta pauksista, negatiivinen ennustearvo on kuitenkin 98 % (5).Kuvailevan osion tarkoituksena on tarjota se lisäinformaatio, joka ei strukturoidusta osas-ta käy ilmi. Imusolmukkeiden sijainti ja malig-niusepäilyn aste on hyvä tuoda esiin. Mahdol-liset paiseet ja fistelit sekä sivulöydökset rapor-toidaan myös. Yhteenveto-kohtaan tulee vain lyhyt koos-te TN(M)-luokasta esimerkiksi näin: MR-lausunto: keskirektumin T3, läpikasvu 5 mm, N1-tuumori.Lopuksi Peräsuolen MK on paras menetelmä osoittaa paikallisuusiutuman suhteen riskissä olevat po-tilaat. Lisäksi MK:lla saadaan leikkausmenetel-män valintaan oleellisesti vaikuttavaa tietoa. Pe-räsuolisyövän MK-löydökset käsitellään ennen leikkausta moniammatillisessa meetingissä, jossa paikalla ovat kirurgi, radiologi, onkologi ja patologi. Tällaisten kokousten on todettu pa-rantavan peräsuolisyövän hoitotuloksia (11). ■RITJA SAVOLAINEN, LL, radiologian erikoislääkäriHUS-kuvantaminen, Meilahden sairaalaSIDONNAISUUDETEi sidonnaisuuksiaSUMMARYImaging of rectal cancer – key to treatment decisionsThe current guidelines (EURECCA consensus statement 2013) for preoperative imaging of rectal cancer recommend MRI for local staging and CT of the chest, abdomen and pelvis for detection of distant metastases. High resolution MR enables preoperative identification of poor prognostic features. These poor prognostic features are correlated with an increased risk of local recurrence and/or metastatic disease. MRI enables the preoperative multidisciplinary team to decide whether a patient benefits from adjuvant therapy and which surgical technique should be used. A radiological structured report helps clinicians get the most out of the report and increases the number of optimal reports. TAULUKKO 2. Kemosädehoidettujen kasvainten radiolo-gisen hoitovasteen asteet (6,10).Gradus 5: ei vastettaGradus 4: vähäinen vaste (tuumorin alueella hieman fib-roosia tai musiinia, pääosin kuitenkin kasvainkudosta)Gradus 3: kohtalainen vaste (> 50 % fibroosia tai musii-nia, mutta myös selkeää kasvainkudosta jäljellä)Gradus 2: hyvä vaste (voimakas fibroosi, ei selkeää kas-vainkudosta jäljellä tai ei kasvainta)Gradus 1: radiologisesti täydellinen hoitovaste, ei jälkeä kasvaimestaKIRJALLISUUTTA1. Tudyka V, Blomqvist L, Beets-Tan RG.  EURECCA consensus conference highlights about colon & rectal cancer multidisciplinary management: the  radiology experts review. Eur J Surg Oncol 2014;40:469–75.2. Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C. Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treat-ment and follow-up. Radiother Oncol 2014;111:330–9.3. Taylor FG, Swift RI,  Blomqvist L, Brown G. A systematic approach to the interpretati-on of preoperative staging MRI for rectal cancer. AJR 2008;191:1827–35.4. Sahni VA, Silveira PC, Sainani NI, Khorasani R. Impact of a structured report template on the quality of MRI reports for  rectal cancer staging. AJR 2015;205:584–8.5. MERCURY Study Group. Diagnostic accu-racy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observatio-nal study. BMJ 2006;333:779.6. Nougaret S, Reinhold C, Mikhael H, ym. The use of MR imaging in treatment plan-ning for patients with rectal carcinoma: Have you checked the “DISTANCE”. Radio-logy 2013;268:330–44.7. Brown G, Richards CJ, Michael W, ym. Morphologic predictors of lymh node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology 2003;227:371–7.8. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, ym. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiothe-rapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 2009;373:811–20. 9. Smith N, Shihab O, Arnaout A. MRI for detection of extramural vascular invasion in rectal cancer. AJR 2008;191:1517–22.10. Patel UB, LK.Blomqvist LK, Taylor F ym .MRI After treatment of locally advan-ced rectal cancer: How to report tumor  response - The MERCURY experience. AJR 2012;199:486–95.11. Burton S, Brown G, Daniels IR, ym. MRI directed multidisciplinary team preopera-tive treatment strategy: the way to elimi-nate positive circumferential margins? Br J Cancer 2006;94:351–7.Peräsuolisyövän kuvantaminen

Peräsuolisyövän kuvantaminen - hoitopäätösten avain

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/225936/1/Per_suolisy_v_n_kuvantaminen.pdf

Peräsuolisyövän kuvantaminen - hoitopäätösten avain

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto