Vastine Esa Sopen ja Ville Kailan kommentteihin SLL 71(20):1436-1437, 201

Koskela, Kari

Kouri, Timo

Loikas, Saila

Paju, Annukka

Finnish

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

Ajassa | keskusteluaEsa soppiLKT, sisätautiopin dosenttiEiran sairaalaHelsinkiLT Saila Loikas ym. tuovat esiin ansiokkaassa katsausartikkelissaan Lääkärilehdessä 15/2016 tärkeää tietoa B12-vitamiinin puutteen diagnos-tiikasta (1). Kirjoittajat ehdottavat kokonais-B12-vitamiinin määrityksen korvaamista kliinisessä työssä aktiivisen B12-vitamiinin (transkobolamii-niin sitoutuneen B12-vitamiinin) määrityksellä.Olen muutaman edellisen vuoden aikana määrittänyt systemaattisesti vain aktiivisen B12-vitamiinin. Aiemmin käyttämälläni koko-nais-B12-vitamiinin määrityksellä yhdistettynä homokysteiinimääritykseen ei ilman hoito-kokeilua juurikaan ollut arvoa jokapäiväisessä kliinisessä työssä.Kliinisesti osa B12-vitamiinin puutetta pote-vista potilaista löytyy niiden erityisesti epäiltyä (subkliinistä) kilpirauhasen vajaatoimintaa sai-rastavien joukosta, joille on aloitettu tyroksiini-hoito, mutta joilta hormonihoito ei ole poista-nut oireita. Toinen ryhmä on epämääräisistä  oireista, kuten esim. alavireydestä, väsymykses-tä, suorituskyvyttömyydestä, muisti- ja kognitio-häiriöistä, kärsivistä, joita on usein pidetty ja lääkittykin depressiota sairastavina potilaina.Oma kokemukseni on, ettei B12-vitamiinin puutetta voi sulkea pois, vaikka potilaan aktiivi-sen B12-vitamiinin pitoisuus olisi jopa yli 75 pmol/l (taulukko 1). Hoitokokeilu (1 mg B12-vita-miinia lihakseen 1–2 viikon välein x 3) osoittaa B12-vitamiinin puutetta, jos aktiivisen B12-vitamii-nin pitoisuus nousee yli 125 pmol/l tai metyyli-malonaattipitoisuus pienenee viitealueella vähin-tään noin 50 %. Samoin puutteen puolesta  puhuu, jos metyylimalonaattipitoisuus on viite-alueen yläpuolella (450–300 nmol/l) ja pienenee viitealueelle ja vähintään noin 40 %.Yleensä oireiden takaa kuitenkin löytyy jokin muu syy kuin B12-vitamiinin puutos. Yleensä  tämä on piilevä raudan tai D-vitamiinin puute ja joskus keliakia. ●Hoitokokeilu osoittaa  B12-vitamiinin puutteenKirjallisuutta 1 Loikas S, Paju A, Koskela K, Kouri T. B12-vitamiinin puutteen parempaan diagnostiikkaan. Suom Lääkäril 2016;71:1065–71.Taulukko 1. Esimerkki B12-vitamiinin puutteesta. Ensimmäisen mittauksen jälkeen aloitettiin hoitokoe, jossa potilaalle annosteltiin 1 mg B12-vitamiinia lihakseen kolmesti 1–2 viikon välein.Mittaus- S-B12-TC2  S-MetMalajankohta (viitealue  (viitealue > 35 pmol/l)  50–300 nmol/l)0 kk   79 119+3 kk 104   55VillE KailaLL, sisätauteihin erikoistuva lääkäriTampereen yliopisto, Keski-Suomen keskussairaalaKiitän kollegoita Loikas, Paju, Koskela ja Kouri kattavasta B12-vitamiinin puutteen diagnostiik-kaa käsittelevästä katsausartikkelista Lääkärileh-dessä 15/2016 (1). Kokonais-B12-vitamiinin määrityksestä ei mielestäni ole syytä luopua  kokonaan, mutta aktiivisen B12-vitamiinin mää-ritykselle on sijansa.Yhdysvaltalaisissa lähteissä (2,3,4) suosite-taan edelleen käyttämään kokonais-B12-vitamii-nin määritystä sekä ensisijaisena seulontame-netelmänä että diagnostisena menetelmänä. Useimpien laboratorioiden liian matala viite-alueen alaraja on kuitenkin otettava huomioon. Käytettäessä raja-arvoa 260 pmol/l saavutetaan tällä 90 %:n sensitiivisyys (2). Aktiivisen B12-vi-tamiinin määrityksen sensitiivisyys on 90 %  arvolla 75 pmol/l (5). ROC-arvolla mitattuna  aktiivisen B12-vitamiinin määritys on lähteestä Aktiivinen B12 ei riittävän kustannustehokas seulonnassaKirjallisuutta 1 Loikas S, Paju A, Koskela K,  Kouri T. B12-vitamiinin puutteen parempaan diagnostiikkaan. Suom Lääkäril 2016;71:1065–71.2 Stabler Sally P. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med 2013;368:149–60.3 Lachner C, Steinle NI, Regenold WT. The neuropsychiatry of vitamin B12 deficiency in elderly patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012;24:5–15.1436 Suomen LääkäriLehti 20/2016 vSk 71riippuen hieman vanhaa määritystä parempi, 0,90 vs. 0,80 (6). Artikkelissa lueteltujen B12-vitamiinin puut-teen riskiryhmien oheen on lisättävä laihdutus-leikkauksen läpikäyneet, joita tulisi seuloa (3). Kokonaisuutena seulottavien joukko on huo-mattavan suuri. Ehdotettu uusi menetelmä maksaa 1,5–5 ker-taa enemmän kuin kokonais-B12-vitamiinin määritys ja on hinnaltaan samaa luokkaa kuin jatkotutkimuksena suositeltava homokysteiini-pitoisuuden määritys. Suuria väestöryhmiä seu-lottaessa tästä muodostuu merkittävä kuluerä, joka suositeltaessa seulontamenetelmän vaih-toa tulisi ehdottomasti huomioida, etenkin  nykyisessä julkisen talouden kurimuksessa. Kustannusvaikuttavuusanalyysejä tarvittaisiin, kuten artikkelissa todetaankin. Mielestäni seulontatarkoituksessa olisi perus-teltua käyttää edelleen kokonais-B12-vitamiinin määritystä, kun taas tutkittaessa potilaita, joilla kliinisesti epäillään B12-vitamiinin puutetta, lie-nee perustellumpaa käyttää uutta menetelmää sen hieman paremman herkkyyden ja tarkkuu-den vuoksi. ●4 Schrier S. Diagnosis and treatment of vitamin B12 and folate deficiency. UpToDate topic 7155 version 32.0.  http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treat-ment-of-vitamin-b12-and-folate-deficiency5 Herrmann W, Obeid R. Utility  and limitations of biochemical markers of vitamin B12  deficiency. Eur J Clin Invest 2013;43:231–7.6 Valente E, Scott JM, Ueland PM, Cunningham C, Casey M, Molloy AM. Diagnostic accuracy of holotranscobalamin, methylma-lonic acid, serum cobalamin, and other indicators of tissue vitamin B12 status in the elderly. Clin Chem 2011;57:856–63.saila loiKasLT, erikoislääkäriTYKSLAB Hematologiasaila.loikas@tyks.fiannuKKa pajuFT, dosentti, sairaalakemistiHUSLAB, kliinisen kemian ja hematologian vastuualueKari KosKElaLL, osastonylilääkäriTurun kaupunginsairaala, sisätaudit, hematologiatimo KouriLKT, dosentti, osastonylilääkäriHUSLAB, kliinisen kemian ja hematologian vastuualueKiitämme kollegoita Soppi (1) ja Kaila (2) kiin-nostuksesta B12-vitamiinikatsaustamme (3) koh-taan. Päinvastoin kuin Kaila kirjoittaa, emme suosittele väestön seulomista, vaan kliinisesti oireisten potilaiden tutkimista, erityisesti riski-ryhmät huomioon ottaen. Kailan mainitsemissa Stablerin (4) ja Lach-nerin ym (5) katsauksissa muistutetaan koko-nais-B12:n epäsensitiivisyydestä. ROC (receiver operating characteristic) -analyysissa kuvataan graafisesti laboratoriotestin kaikkiin mahdolli-siin tuloksiin liittyvät sensitiivisyys- ja spesifi-syysarvot, joista voidaan vertailla eri  testien ky-kyä erotella terveet ja sairaat. Aktiivista B12:ta ja kokonais-B12:ta vertailevia ROC-analyysejä on julkaistu 9, joista 7:ssä  aktiivinen B12 todet-tiin paremmaksi ja 2:ssa testien välillä ei ollut eroa. Aktiivisella B12:lla on saavutettu useim-min (7/9 ROC-analyysia) parempi herkkyys-spesifisyys-yhdistelmä kuin kokonais-B12:lla (katsauksen liitetaulukko) (3).”Harmaan alueen” käsitteellä kuvataan diag-nostisen epävarmuuden aluetta. Kuten Soppi käytännön kokemuksensa perusteella toteaa, kliinistä harmaata aluetta aktiiviselle B12:lle ei pystytä ihan tarkasti antamaan. Jos määritel-lään harmaa alue ulottumaan 90 %:n spesi-fisyydestä 90 %:n sensitiivisyyteen, vielä mittaus epävarmuus huomioon ottaen, alaraja lienee 20–50 pmol/l ja yläraja 50–100 pmol/l (6,7). Soppi nostaakin esiin tärkeän asian:  arjessa toimiva valinta on hoitokoe, jota ei voi viivyttää tarpeettomasti.Kustannushyötyä arvioitaessa on ajateltava ko-konaisvaltaisesti. Säästäminen laboratoriotestis-sä ei saa lisätä kustannuksia viivästyneen diag-noosin ja pysyvien vaurioiden, toistuvien vas-taanottokäyntien tai turhan hoidon muodossa. ● Kustannushyöty on kokonaisuusArjessa toimiva valinta on hoitokoe. Kirjallisuutta 1 Soppi E. Hoitokokeilu osoittaa B12-vitamiinin puutteen.  Suom Lääkäril 2016;71:1436.2 Kaila V. Aktiivinen B12 ei riittävän kustannustehokas seulonnassa. Suom Lääkäril 2016;71:1436–7.3 Loikas S, Paju A, Koskela K, Kouri T. B12-vitamiinin puutteen parempaan diagnostiikkaan. Suom Lääkäril 2016;71:1065–71.4 Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med  2013;368:149–60.5 Lachner C, Steinle NI, Regenold WT. The neuropsychiatry of vitamin B12 deficiency in elderly patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012;24:5–15.6 Herrmann W, Obeid R. Utility and limitations of biochemical markers of vitamin B12 deficiency. Eur J Clin Invest 2013;43:231–7.7 Valente E, Scott JM, Ueland PM ym. Diagnostic accuracy of holotranscobalamin, methylmalonic acid, serum cobalamin, and other indicators of tissue vitamin B12 status in the elderly.  Clin Chem 2011;57:856–63.1437Suomen LääkäriLehti 20/2016 vSk 71HEiKKi lainEanestesiaylilääkäri, Etelä-Savon sairaanhoitopiiriKiitän kollegoita Jouni Kurolaa ja Lasse Ilkkaa verkkokommentistani (1) alkaneesta keskuste-lusta (2). Keskeisin kysymys kuitenkin ohitet-tiin: mikä on vasta muutaman vuoden ikäisen nykysysteemin ongelma? Miksi se jo nyt pitäi-si romuttaa? Kirjoittajat mainitsevat verkostoi-tumisen, mutta se on mahdollista nykymallil-lakin. Myöskään mainitut maakuntarajat eivät ole tällä hetkellä ongelma, eivätkä ne rajoita potilaiden saamaa hoitoa millään tavalla.Kollegakunnan sisäisessä keskustelussa voi-si tietysti rehellisesti tunnustaa uudistusten  tavoitteen. Sote-uudistuksen 3,5 miljardin säästöjä ei saavuteta juustohöylällä, vaan  siihen tarvitaan lihakirvestä. Kun leikataan, leikkausten kohteita ei tietenkään haluta omal-le tontille ja omien resurssien säilyminen ja jopa  kasvu halutaan turvata. Ensihoidossa  kustannukset muodostuvat ensihoitoyksiköistä ja kenttäjohtojärjestelmistä. Jompi kumpi on nyt siis leikkauslistalla, ilmeisesti eivät ensi-hoitokeskukset. Jos ensihoitokeskusten toi-mintaa paisutetaan, sen on pakko tapahtua maakuntien kustannuksella, koska lisää rahaa ei ole luvassa.Lisäksi pohdin, montako ei-yliopistosairaan-hoitopiirien asiantuntijaa STM:ssa on mukana ensihoidon valtakunnallisessa suunnittelussa yliopistosairaanhoitopiirien asiantuntijoiden, kuten Kurolan, ohella. STM:n aiemmat, hyvin erva-painotteiset asiantuntijat ovat osaltaan vai-kuttaneet myös kudelman laatuun.Kurola ja Ilkka toteavat hälytysmäärien kas-vaneen hätäkeskuksissa ja muistuttavat tar-peesta koordinoida toimintaa jo hätäkeskus-tasolta. Jos kasvun syynä ovat hälytysmäärät raskaan kotisairaanhoidon piirissä olevien poti laiden kohdalta, miten tilanne paranisi erva- tason koordinoimana? Korkean riskin ensi hoitotehtävissä koordinaatio on nykyään nimenomaan tullut pääosin ensihoitolääkäreil-tä, jotka edustavat tätä ylempää tasoa, mutta vailla mahdollisuuksia nähdä potilaiden taus-tatietoja, mikä olisi keskeisen tärkeää viimeis-tään  arvioitaessa kuljetuksen kiireellisyyttä. Esimerkiksi Kurolan omalla alueella ensihoito-lääkäreitä on ohjeistettu kohtaamaan potilaat mahdollisimman kattavasti todennäköisesti osaksi siitä syystä, että taustatietoihin ei päästä käsiksi. Tästä on ollut seurauksena myös poti-laiden ohjaus ohi keskussairaaloiden. Kovin halpaa tällainen potilaiden tarpeeton kuskaa-minen ei sairaanhoitopiireille ole ollut. Toiminta tosiaan pitäisi koordinoida hätä-keskusten kanssa. Olisiko ensihoitolääkäristä-kin joskus jopa enemmän hyötyä arvioimassa taustatietojen avulla potilaan kiireellisyyden  todellista tasoa sen sijaan, että tämä rynnäköi autolla joulukuisessa räntäsateessa sadan kilo-metrin päässä olevaan hoitolaitokseen? ●Verkostoitua voi nykymallillakinMaakuntarajat eivät rajoita potilaiden saamaa hoitoa millään tavalla.Keskustelua-palstalla julkaistavien kirjoitusten enimmäispituus on 2 500 merkkiä. Toimitus lyhentää kirjoituksia tarvittaessa. Palstalle tarkoitetut kirjoitukset lähetetään osoitteeseen laakarilehti@laakarilehti.fiVerkossa voi keskustella osoitteessa www.laakarilehti.fi1438 Suomen LääkäriLehti 20/2016 vSk 71

Kustannushyöty on kokonaisuus

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/225956/1/Kustannushy_ty_on_kokonaisuus.pdf

Kustannushyöty on kokonaisuus

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto