Este artículo describe el caso clínico de un conejo con signos vestibulares causados por una otitis media-interna. Tras la valoración del examen realizado y los resultados de las pruebas diagnósticas se sospechó de un proceso vestibular periférico. Debido a la inespecificidad de los resultados del examen neurológico y radiológico se realizó, para diferenciar un síndrome vestibular periférico de uno central, una resonancia magnética; en ella se evidenció la bulla timpánica izquierda llena de contenido. Se emitió un diagnóstico de otitis media-interna izquierda que se resolvió quirúrgicamente mediante la técnica Zepp y trepanación de la bulla timpánica izquierda. El cultivo de la muestra obtenida de la bulla timpánica resultó un Corynebacterium spp. muy sensible a antibióticos habituales usados por los autores. Después del tratamiento quirúrgico y médico la evolución fue favorable, aunque el animal presentaba un leve ladeo de cabeza residual hacia la izquierda. Finalmente se discuten las razones por las cuales está indicado realizar una RMN en estos casos

Cornet, X.

de la Fuente Hernández, Cristian

Martorell Monserrat, Jaime

Negrin, Arianna.

de la Fuente, Cristian

Martorell Montserrat, Jaume

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133las bullas timpánicas.3 En general, la radiografía ha sido una de las pruebas más realizadas por su bajo coste y su rapidez, pero en algunos casos las lesiones no se evidencian suﬁcientemente, requiriendo otro tipo de pruebas, como la tomografía computerizada o la resonancia magnética nuclear (RMN).4 Finalmen-te, el tratamiento de las otitis varía en función de su etiología. En este caso clínico se describe el uso de la imagen por RMN para valorar el oído medio-interno de un conejo con síndrome vestibular periféricoCaso clínicoSe examinó un conejo, hembra castrada, de raza Belier de 8 años de edad, en el Hospital Clinic Vete-rinari de la Universitat Autònoma de Barcelona, de-bido a un cuadro agudo de debilidad, pérdida del equilibrio y ladeo de la cabeza hacia el lado izquierdo Diagnóstico de una otitis media-interna mediante resonancia magnética en un conejo con síndrome vestibular periféricoResumen:  Este artículo describe el caso clínico de un conejo con signos vestibulares causados por una otitis media-interna. Tras la valoración del exa-men realizado y los resultados de las pruebas diagnósticas se sospechó de un proceso vestibular periférico. Debido a la inespeciﬁcidad de los resultados del examen neurológico y radiológico se realizó, para diferenciar un síndrome vestibular periférico de uno central, una resonancia magnética; en ella se evidenció la bulla timpánica izquierda llena de contenido. Se emitió un diagnóstico de otitis media-interna izquierda que se resolvió quirúrgicamente mediante la técnica Zepp y trepanación de la bulla timpánica izquierda. El cultivo de la muestra obtenida de la bulla timpánica resultó un Coryne-bacterium spp. muy sensible a antibióticos habituales usados por los autores. Después del tratamiento quirúrgico y médico la evolución fue favorable, aunque el animal presentaba un leve ladeo de cabeza residual hacia la izquierda. Finalmente se discuten las razones por las cuales está indicado realizar una RMN en estos casos.Palabras clave: Conejo, otitis media-interna, síndrome vestibular, ladeo de cabeza, resonancia magnética, diagnóstico por imagen.Keywords: Rabbit, medial-internal otitis, vestibular disease, head tilt, magnetic resonance, imaging diagnostic.Clin. Vet. Peq. Anim, 30 (2): 133-138, 2010X. Cornet,1 A.Negrin,1 C. De la Fuente,1, 2 J. Martorell1, 21Hospital Clínic Veterinari UAB, 2Departament de Medicina i Cirurgia Animals. Facultat de Veterinària. Universitat Autònoma de Barcelona, 08193 Bellaterra, BarcelonaCIntroducciónEn los últimos años el conejo se ha convertido en un animal de compañía muy habitual en los hogares. Aunque faltan muchos estudios sobre esta especie, existen numerosas citas bibliográﬁcas que descri-ben las patologías más frecuentes que nos podemos encontrar.1 Los signos iniciales que se observan en las otitis en conejos son parecidos a los asociados a afecciones del oído en otras especies: dolor, picor, hiperemia, costras, hiperqueratosis y secreciones óti-cas. Las causas más frecuentes de otitis son de origen bacteriano y parasitario, entre ellas cabe citar Pas-teurella multocida, Corynebacterium spp., Otodec-tes spp.2 El diagnóstico de las otitis externas se basa en la otoscopia, citología con cultivo y antibiograma del conducto auditivo externo. En el caso de las otitis medias-internas es necesario realizar pruebas diag-nósticas por imagen para determinar el estado de Magnetic resonance imaging of otitis media-internal in a rabbit with vestibular disease134(Fig. 1). El animal vivía en una jaula metálica con base de plástico, aunque pasaba tiempo fuera de la mis-ma. La dieta consistía en grano comercial para cone-jos, heno, verduras frescas y agua “ad libitum”.Se realizó un examen general, un estudio otoscó-pico y un examen neurológico completo. El animal pesaba 3,100 kg, tenía una buena base muscular lumbar y el resto de la exploración era normal. La otoscopia de ambos oídos mostró un eritema bila-teral leve y no se detectaron ectoparásitos ni secre-ciones óticas. Presentaba ladeo de la cabeza hacia la izquierda, estrabismo ventral del ojo izquierdo, nis-tagmo horizontal con la fase rápida hacia la derecha, las respuestas y reﬂejos de los nervios craneales eran normales y los reﬂejos espinales y reacciones postura-les no fueron valorables. Tras valorar todos los resultados se sospechó de un proceso neurológico con localización a nivel del siste-ma vestibular periférico izquierdo. Se emitió un diagnóstico diferencial preliminar de otitis interna, traumatismo y neoplasia.Se extrajo 1ml de sangre de la vena marginal auri-cular, en un tubo con EDTA, para determinar un he-mograma y 1mL en un tubo con heparina, del cual se obtuvo el suero sanguíneo post centrifugación a 3000 rpm durante 5 minutos, para realizar el análisis bioquímico sanguíneo y el análisis de los electrolitos. El hemograma que se realizó mediante Advia 120 Sie-mens, reveló una anemia leve, leucopenia y linfopenia (Tabla 1). El análisis bioquímico y electrolítico median-te Olympus AU400 mostró una hiperglucemia leve, el resto de parámetros estaban dentro de la normalidad (Tablas 2 y 3). Se realizó un examen radiológico de la cabeza en el que se observó un aumento leve de la ra-diopacidad en el área de la bulla timpánica izquierda, pero sin evidenciar una lesión o patología (Fig. 2).Debido a que las analíticas sanguíneas y las prue-bas de imagen, junto con el cuadro clínico, no per-mitieron conﬁrmar el diagnóstico, se decidió realizar una RMN craneal (Vet-MR 0,2T Esaote, Génova-Italia) bajo anestesia. El paciente fue premedicado con 0,5mg/kg de bu-torfanol (Turbogesic® 1%) y 0,5mg/kg de midazolam (Midazolam Mayne® 5mg/ml), ambos administrados por vía subcutánea. La anestesia fue inducida con ke-tamina 2mg/kg por vía intravenosa (Imalgene 1000®)y el mantenimiento con mascara de isoﬂuorane al 2% y oxígeno al 2% (Mckinley Anesthetic Machines Type 5). Se instauró una ﬂuidoterapia intravenosa a Cornet et al.Figura 1. Imagen del paciente donde se aprecia el ladeo de la cabeza hacia el lado izquierdo.Tabla 1: Resultados del HemogramaParámetros             Resultados Valores de ReferenciaRec. Eritrocitos (x106/microL) 5,1 5,11-7,94C. Hemoglobina (g/dL) 11,4 11,8-17,4V. Hematocrito (%) 30 37-50VCM (ﬂ) 61,7 37,8-65,4CCMH (g/dL) 37 28,7-37HCM (pg) 22,4 17,1-23,5Rec. Leucocitos (x/microL) 4200 5200-12500Rec. Leucocitaria %                      (x/microL)     Linfocitos 29                  1218 1456-6512    Monocitos 11                   462 208-1675    Neutróﬁlos en banda 0                     0 0-0    Neutróﬁlos seg. 59                   478 1893-6750    Eosinóﬁlos 1                     42 26-438    Basóﬁlos 0                     0 125-938Rec. Plaquetas (x103 microL)                        539 115-941Rec. Reticulocitos 3,0                 151980 0,5-013510ml/kg/h a base de cristaloides (Lactato de Ringer Hartmann Braun®) con glucosa al 5% (Glucosado 5% Braun) en proporción 1:1, usando un catéter de 24Gx3/4” (Introcan® Certo) en la vena marginal auri-cular. La anestesia tuvo una duración de 55 minutos con ventilación espontánea bajo monitorización de la PCO2, de la SaO2, de la frecuencia cardiaca y respi-ratoria (MEK-Intensive Critical Care), sin incidencias. Se realizó la RMN de la cabeza mediante secuen-cias spin-eco y gradiente de eco potenciadas en T1, T2 y STIR (saturación de la grasa) en los tres planos del espacio.El estudio RMN puso en maniﬁesto una pérdida de la neumatización normal de la bulla timpánica del lado izquierdo debido a la presencia de material iso-señal en T1 (Figs. 3 y 4) e hiperseñal T2/STIR (Figs. 5, 6 y 7) compatible con secreción de alto contenido celular y/o proteico (mucopurulento). Por otra parte, se observaron signos de remodelación ósea e hipe-rostosis de las paredes de la bulla timpánica aunque sin evidencia de soluciones de continuidad.La región correspondiente a la localización del oído interno en la porción petrosa del hueso temporal presentaba alteraciones de la señal de resonancia de aspecto inﬂamatorio.Vol. 30, nº2, 2010Figura 2. Radiografía ventrodorsal del cráneo, donde se evidencian las dos áreas timpánicas sin alteraciones apreciables.Figura 3. RMN transversal potenciada en T1, donde se observa ocupación del área de la bulla timpánica izquierda con contenido en isoseñal (punta de ﬂecha) y la bulla timpánica derecha compatible con la normalidad.Tabla 2: Resultados de BioquímicaParámetros Resultados Valores de ReferenciaColesterol (mg/dL) 31,7 10-80Creatinina (mg/dL) 1,13 0,5-2,5Glucosa (mg/dL) 167,4 75-155Proteinas totales  (g/dL) 6,36 5,4-8,3Urea (mg/dL) 28,8 13-29ALT IFCC (UI/L) 27 48-80Tabla 3: Resultados de ElectrolitosParámetros Resultados Valores de ReferenciaSodio (mmol/L) 140,3 131-153Potasio (mmol/L) 3,84 3,6-6,9Cloruro (mmol/L) 106,0 92-112136Cornet et al.La bulla timpánica del lado derecho presentaba una morfología y señal RMN normal y no se eviden-ciaron signos de afectación intracraneal, presentan-do todas las estructuras endocraneanas un aspecto RMN normal.Estos hallazgos eran compatibles con otitis media-interna unilateral izquierda.Para la resolución deﬁnitiva se propuso un trata-miento quirúrgico, mediante la técnica Zepp, y os-teotomía de la bulla timpánica del oído izquierdo, siguiendo la técnica descrita por Capello (2004).5 El paciente fue premedicado con 0,5mg/kg de butor-Figura 6. RMN sagital potenciada en T2 que muestra la bulla timpánica izquierda en hiperseñal (punta de ﬂecha).Figura 7. RMN dorsal en la secuencia STIR. Se observa material hetero-géneamente hiperintenso en la cavidad timpánica izquierda, compatible con otitis media-interna (punta de ﬂecha).Figura 5. RMN transversal potenciada en T2 en la que se muestra en hiper-señal el contenido altamente celular en la bulla timpánica izquierda (punta de ﬂecha) en comparación con la bulla timpánica derecha que es normal.Figura 4. RMN sagital potenciada en T1 que muestra la bulla timpánica izquierda en isoseñal (punta de ﬂecha).                         137Vol. 30, nº2, 2010fanol (Turbogesic® 1%) y 0,5mg/kg de midazolam (Midazolam Mayne® 5mg/ml), ambos administra-dos por vía subcutánea. La anestesia fue inducida con ketamina 2mg/kg por vía intravenosa (Imalgene 1000®) seguido de propofol 5mg/kg vía intravenosa (Propovet® Veterinaria Esteve, Barcelona, España). El mantenimiento se realizó mediante isoﬂuorano 2-2.5% (Isoﬂuorano Abbott Laboratories, North Chi-cago, IL USA) (Mckinley Anesthetic Machines Type 5) con tubo endotraqueal de 2,5mm de diámetro y un sistema t-Ayre. Se monitorizó la frecuencia car-diaca, SaO2, la frecuencia respiratoria (espontánea), PCO2 mediante capnografía (MEK-Intensive Criti-cal Care). Se instauró la ﬂuidoterapia intravenosa 10ml/kg/h a base de cristaloides (Lactato de Ringer Hartmann Braun®) con glucosa al 5% (Glucosado 5% Braun) en proporción 1:1, usando un catéter de 24Gx3/4” (Introcan® Certo) en la vena marginal auricular. Se administró una dosis de Penicilina G-procaína 40.000UI/kg (Penilevel 1.000.000 UI/4mL, Laboratorios ERN S.A.), como antibiótico de cober-tura quirúrgico. La anestesia tuvo una duración de 2 horas y 35 minutos. Durante el procedimiento se administró, antes de la trepanación de la bulla timpánica izquierda, una dosis de bupivacaína 1mg/kg vía subcutánea (Bupivacaína Hiperbárica Braun 0,5% mini-plasco®). Tras la osteotomía de la bulla se procedió a recoger una muestra de su conteni-do para su cultivo, aislamiento e identiﬁcación. Se-guidamente se realizaron lavados con soluciones de clorhexidina al 0,05% (Desinclor® clorhexidina 1%) hasta eliminar todo su contenido. Finalmente se rea-lizó una marsupialización de la zona para facilitar la limpieza y drenaje posquirúrgico. El animal se recu-peró bien de la cirugía, aunque permaneció el ladeo de cabeza. La analgesia posquirúrgica se mantuvo mediante buprenorﬁna 0,03microg/kg/8h vía sub-cutánea (Buprex® 0,3mg/ml), junto con una primera dosis de meloxicam 0,2mg/kg vía subcutánea, para continuar con 0.1mg/kg/24h (Metacam® 5mg/ml sol. Inyectable). Para evitar alteraciones gastrointestinales secundarias a la anestesia se administró metoclopra-mida 0.5mg/kg/8h vía subcutánea (Primperan Inyec-table 5mg/mL  Sanoﬁ-Aventis, S.A.).La muestra de contenido de la bulla se envió al Servicio de Microbiología de la Facultat de Vete-rinària de la Universitat Autònoma de Barcelona. Se realizaron cultivos en Agar Sangre y Agar McConkey a 37ºC en una atmósfera de CO2 al 5% durante 72 horas, en los que se aislaron abundantes colonias de Corynebacterium sp. El antibiograma mostró sensibilidad a las penicilinas, ﬂuorquinolonas, tetra-ciclinas, aminoglucósidos y sulfamidas. Se continuó el tratamiento antibiótico con Penicilina G-procaína 40.000UI/kg (Penilevel 1.000.000 UI/4ml, Laborato-rios ERN S.A.) y se instauró un tratamiento local sobre la lesión quirúrgica a base de ciproﬂoxacino 1gota cada 8 horas (Oftacilox® 0,35% Alcon Cusi).Tras tres días de hospitalización, el animal se dio de alta con el tratamiento siguiente (a las dosis citadas anteriormente): penicilina G, meloxicam y limpieza con suero y clorhexidina, seguidas de la administración de ciproﬂoxacino tópico sobre la herida quirúrgica.A los 15 días se revisó al paciente. El ladeo de la cabe-za mejoró notablemente, aunque persistió una leve secuela del ladeo hacia la izquierda.DiscusiónLas enfermedades neurológicas son comunes en co-nejos y actualmente son detectados un mayor número de casos debido al incremento de éstos como animales mascotas. El examen neurológico del conejo es difícil de interpretar, ya que la respuesta a las reacciones pos-turales y algunos reﬂejos pueden ser intermitentes y/o inexistentes debido al estrés producido por la manipu-lación. 4 El ladeo de la cabeza es un signo neurológico signiﬁcativo del síndrome vestibular, periférico o central.2 El diagnóstico diferencial del síndrome vestibular peri-férico en conejo incluye abscesos, otitis media-interna, trauma y neoplasia.2 Infecciones por Encephalitozoon cuniculi, larva migrans cerebral, toxoplasmosis, herpes-virus o virus de la rabia, pueden dar un síndrome vesti-bular central fácilmente confundible con signos perifé-ricos.6-9 En las otitis internas del conejo se ha descrito Pasteurella multocida como etiología frecuente; aún así, otros agentes bacterianos son capaces de producir in-fección media- interna por perforación de la membrana timpánica.10Para diagnosticar la otitis media-interna en peque-ños animales se emplean diversas pruebas diagnós-ticas. La radiología como prueba de imagen es útil, porque las otitis medias-internas suelen mostrar en la mayoría de los casos radio-opacidad en la bulla timpá-nica y signos de osteolisis; pero la ausencia de dichos signos radiológicos no descarta este proceso.11 El uso de la RMN aporta más sensibilidad en la detección de las otitis medias-internas y además, permite valorar en el mismo estudio el resto de las estructuras del sistema nervioso central.La difícil valoración del examen neurológico del co-nejo para diferenciar un síndrome vestibular periféri-co de uno central, añadido a las limitaciones de las pruebas diagnósticas restantes, justiﬁca el uso de la RMN en casos de patologías vestibulares. El uso de la RMN en casos de síndrome vestibular periférico está documentado en medicina veterinaria,4,11 pero a co-nocimiento de los autores no hay artículos descritos de 138Cornet et al.Summary: This article describes a case report of a rabbit with vestibular disease due to a medial-internal otitis. A peripheral vestibular process was suspected on evaluation of the patient examination and the diagnostic tests. However, the neurologic and radiologic exam results were not conclusive; then, a magnetic resonance was performed to differentiate between central and peripheral vestibular disease. The mag-netic resonance showed evidence of content within the tympanic bulla. Left medial-internal otitis was diagnosed and resolved surgically via Zepp technique and left tympanic bulla osteotomy. Corynebacterium spp. with high antibiotic sensibility was isolated from a sample obtained from the tympanic bulla. Surgical and medical treatment resulted in favorable patient evolution with only a slight residual head tilt to the left. Reasons for performing MRI in these cases are discussed at the end of the article.1. Harcourt-Brown F: The rabbit consultation and clinical techniques. En:  Harcourt-Brown F (ed): Textbook of Rabbit Medicine, Philadelphia,Elsevier Science, 2003; 89.2. Paul Flecknell: Alteraciones del sistema nervioso. En: Pip Boydell (ed): Manual de Medicina y Cirugía del conejo, Shurdington, Ediciones S, 2002; 83. 3. King AM, Cranﬁeld F, Hall J, Hammond G, Sullivan M: Radiographic anatomy of the rabbit skull, with particular reference to the tympanic bulla and temporomandibular joint. Part 2: Ventral and dorsal rotational angles. Vet J 2009; Aug 28. [Pendiente de impresión]4. Vernau KM, Osofsky A, LeCouteur RA: The neurological examination and lesion localization in the companion Rabbit (Oryctolagus cuniculus). Vet Clin Exot Anim 2007; 10:731-758.5. Capello V. Surgical treatment of otitis external and internal in pet rabbits. Exotic DVM 2004; 6(3):15-21.6. Harcourt-Brown FM, Holloway HK: Encephalitozoon cuniculi in pet rabbits. Vet Rec 2003; 152(14):427-431.7. Harcourt-Brown FM: Encephalitozoon cuniculi infection in pet rabbits. Sem Exotic Pet Med 2004; 13(2):86-93.8. Künzel F, Joachim A: Encephalitozoonosis in rabbits. Parasitol Res2010; 106:299-309.9. Csokai J, Gruber A, Künzel F, Tichy A, Joachim A: Encephalitozoonosis in pet rabbits: pathohistological ﬁndings in animals with latent infection versus clinical manifestation. Parasitol Res 2009; 104:629-635.10. Deeb B: Respiratory disease and Pasteurelosis. En: Quesenberry KE, Carpenter JW (ed): Ferrets, rabbits and rodents, Clinical medicine and surgery, Missouri, WB Saunders, 2004; 172-182.11. Dvir E, Kirberger RM, Terblanche AG: Magnetic resonance imaging of otitis media in a dog. Vet Radiol Ultrasound 2000; 41(1):46-49.Bibliografíaotitis medias-internas diagnosticadas mediante esta técnica de imagen en conejos. Este artículo sugiere el uso de la resonancia en casos de otitis media en los cuales la radiografía no es diagnóstica.AgradecimientosA Claire Broadhurst por su participación en la cons-trucción del caso clínico.

Diagnóstico de una otitis media-interna mediante resonancia magnética en un conejo con síndrome vestibular periférico

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