Background The ischaemic stroke (IS) is one of the most frequent cause of death in Germany. Besides of non-drug many drug-based interventions are used in primary or secondary prevention of IS, among them the thrombocyte aggregation inhibitors (TAI). Objectives The evaluation addresses the questions on medical efficacy and cost-effectiveness of the TAI administration in the prevention of IS as compared to the management of risk factors alone as well as to the use of anticoagulant drugs. Methods The literature search for articles published after 1997 was conducted in December 2003 in the most important medical and economic databases. The medical analysis was performed on the basis of the most up-to date meta-analyses of randomised controlled trials (RCT) as well as of new published RCT. The data from the studies for stroke, bleeding complications as well as for the combined endpoint "severe vascular events" (SVE: death or stroke or myocardial infarction) were summarised in meta-analyses. In order to include grey literature contact has been taken up with the pharmaceutical manufacturers of TAI. Results are presented in a descriptive way. Results The medical analysis included data from 184 RCT (vs. placebo) and from 22 RCT (vs. anticoagulant drugs). The absolute reduction of IS (4.8% vs. 6.6%; p<0,00001) and SVE (10.0% vs. 12.4%; p<0,00001) were definitely higher than the absolute increase of bleeding complications (1.6% vs. 0.9%; p<0,00001), but relatively similar to this absolute increase in a subpopulation with a low risk for SVE. With regard to the stroke prevention, evidence of efficacy could be yielded for acetylsalicil acid (ASA), dipyridamole, cilostazol, ridogrel and the combination ASA with dipyridamole. ASA is less effective than anticoagulants in the prevention of ischaemic stroke in atrial fibrillation, however, it causes fewer bleeding complications. Low dosed ASA can be considered cost-effective in secondary prevention of ischemic stroke, which is not the case for clopridogrel. Dipyridamole/ASA being more effective compared with ASA alone is connected with higher acquisition costs. Discussion The exclusive consideration of stroke prevention is limited, as well as physicians by allocation to TAI expect to avoid all thrombotic events. Since no pharmacoeconomic studies exist for the German context, the economic assessment had to be based on international evidence. Conclusions From the medical point of view, TAI may be recommended for primary and secondary prevention of IS in patients with a high risk of severe vascular events and with low risk for bleeding complications. ASA may be also administered in patients with atrial fibrillation in case of contraindication to anticoagulation drugs. From the health economic point of view a systematic primary prophylaxis of IS with ASA cannot be recommended, whereas in secondary prophylaxis savings can be made. Neither the use of Dipyridamole/ASS nor Clopidogrel is advisable for a systematic secondary prophylaxis of IS.Wissenschaftlicher Hintergrund Der ischämische Schlaganfall (IS) ist eine der häufigsten Todesursachen in Deutschland. Außer nicht-medikamentösen werden auch verschiedene medikamentöse Maßnahmen zur Primär- bzw. Sekundärprävention des IS eingesetzt, darunter die Anwendung von Thrombozytenaggregationshemmern (TAH). Forschungsfragen Es sollen die medizinische Effektivität und der Kosteneffektivität des Einsatzes von TAH in der Prävention des IS im Vergleich zum alleinigen Management von Risikofaktoren sowie im Vergleich zu Antikoagulantien bewertet werden. Methodik Die Literaturrecherche fand im Dezember 2003 in den wichtigsten medizinischen und gesundheitsökonomischen Datenbanken mit Referenzzeitraum ab 1997 statt. In die medizinische Bewertung wurden Übersichtspublikationen zum aktuellsten Wissensstand sowie neu publizierte RCT eingeschlossen. Daten für Schlaganfälle, Blutungskomplikationen sowie für den kombinierten Endpunkt "schwere vaskuläre Ereignisse" (SVE) wurden in Metaanalysen ausgewertet. Im Rahmen der gesundheitsökonomischen Analyse wurde außerdem Kontakt mit den TAH-Herstellern zur Identifikation unpublizierter Studien aufgenommen. Die Ergebnisdarstellung erfolgt deskriptiv. Ergebnisse Es wurden insgesamt Daten aus 184 RCT (vs. Placebo) und aus 22 RCT (vs. Antikoagulantien) in die medizinische Bewertung einbezogen. Die absolute Reduktion IS (4,8% vs. 6,6%; p<0,00001) und SVE (10,0% vs. 12,4%; p<0,00001) war deutlich größer als die absolute Zunahme an Blutungskomplikationen (1,6% vs. 0,9%; p<0,00001), nur in einer Subpopulation mit niedrigem SVE-Risiko dagegen annährend gleich. Hinsichtlich der Schlaganfällprävention konnte ein Wirksamkeitsnachweis für Acetylsalicylsäure (ASS), Dipyridamol, Cilostazol, Ridogrel und der Kombination von ASS mit Dipyridamol erbracht werden. ASS ist weniger wirksam als Antikoagulantien bei Vorhofflimmern, allerdings mit weniger Blutungskomplikationen. Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist niedrig dosiertes ASS im Rahmen der IS-Sekundärprophylaxe nicht nur kosteneffektiv, sondern es lassen sich auch Kosten einsparen. Beides trifft für Clopidogrel nicht zu. Die Kombination ASS/Dipyridamol ist bei besserer klinischer Wirksamkeit mit höheren Kosten verbunden, so dass über Art und Umfang der Anwendung die gesellschaftliche Zahlungsbereitschaft entscheidet. Diskussion Die exklusive Betrachtung der Schlaganfallprävention ist nur eingeschränkt hilfreich, da Ärzte bei der TAH-Verordnung von einer Vermeidung aller thrombotischen Ereignisse ausgehen. Auch die gesundheitsökonomische Bewertung wurde durch die vergleichsweise enge Themenstellung methodisch erschwert. Zudem ist zu berücksichtigen, dass keine gesundheitsökonomischen Studien für das deutsche Gesundheitssystem vorliegen, sodass die Bewertung auf ausländischen Quellen beruhen musste. Schlussfolgerung Aus medizinischer Sicht können TAH zur Primär- und Sekundärprävention des IS bei Patienten mit hohem Risiko für SVE und ohne erhöhtes Risiko für Blutungskomplikationen empfohlen werden, für Patienten mit Vorhofflimmern bei Kontraindikationen für Antikoagulation. Eine systematische medikamentöse Primärprophylaxe des IS erscheint aus gesundheitsökonomischer Sicht nicht angezeigt. Durch die Verwendung von ASS im Rahmen der IS-Sekundärprävention können Kosten eingespart werden. Für die übrigen TAH hingegen ist von einer Verwendung bei der systematischen IS-Sekundärprophylaxe Abstand zu nehmen. Insbesondere bei Risikopatienten ist erheblicher gesundheitsökonomischer Forschungsbedarf zu konstatieren
