Se estudió el impacto del uso de formularios estructurados (FEs) para la recolección de los datos clínica de la evaluación inicial de pacientes en la historia clínica computarizada (HCC) actualmente en uso en el Hospital Universitario Austral (HUA), en el contexto del proceso de acreditación del Hospital por parte de la Joint Commission International (JCI). Se analizó en particular la completitud de la información respecto de un estándar interno consensuado, mediante un análisis retrospectivo de las historias clínicas de pacientes ingresados por primera vez al hospital en tres períodos diferentes (preacreditación sin FEs, preacreditación inmediata con FEs y postacreditación con FEs). La evidencia obtenida permite postular que el uso de formularios estructurados mejora la completitud de una HCC. Dichos cambios se mantuvieron al cabo de un año, lo cual sugiere que las mejoras obtenidas no fueron un efecto provisorio del proceso de acreditación.Sociedad Argentina de Informática e Investigación Operativa (SADIO

Fajreldines, Ana V.

Gutiérrez, María I.

March, Alan D.

Pellizzari, Marcelo E.

Teijeiro, María E.

SEDICI - Repositorio de la UNLP

CAIS 2015, 6º Congreso Argentino de Informática y Salud. 
Influencia del Uso de Formularios Estructurados sobre la 
Completitud de una Historia Clínica Computarizada en 
el Contexto de un Proceso de Acreditación Hospitalaria. 
Alan D. Marchb, Maria E. Teijeiroa, María I. Gutierreza, Ana V. Fajreldinesa, Marcelo 
E. Pellizzariab 
 
a Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Hospital Universitario Austral, Buenos 
Aires, Argentina; 
b Departamento de Informática Médica, Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argenti-
na. 
amarch@cas.austral.edu.ar 
 
Resumen y Objetivos 
Se estudió el impacto del uso de formularios estructurados (FEs) para la re-
colección de los datos clínica de la evaluación inicial de pacientes en la historia 
clínica computarizada (HCC) actualmente en uso en el Hospital Universitario 
Austral (HUA), en el contexto del proceso de acreditación del Hospital por par-
te de la Joint Commission International (JCI). Se analizó en particular la com-
pletitud de la información respecto de un estándar interno consensuado, me-
diante un análisis retrospectivo de las historias clínicas de pacientes ingresados 
por primera vez al hospital en tres períodos diferentes (preacreditación sin FEs, 
preacreditación inmediata con FEs y postacreditación con FEs).  La evidencia 
obtenida permite postular que el uso de formularios estructurados mejora la 
completitud de una HCC. Dichos cambios se mantuvieron al cabo de un año, lo 
cual sugiere que las mejoras obtenidas no fueron un efecto provisorio del proce-
so de acreditación. 
Palabras Claves: ingreso estructurado de datos,  historia clínica computariza-
da, acreditación, Joint Commission International. 
1 Introducción. 
Hasta el año 2012, el ingreso de datos en la HCC del HUA se realizaba con una es-
tructura mínima impuesta por el clásico esquema conocido como SOEP (Subjetivo, 
Objetivo, Evaluación y Plan)[1]. Salvo excepciones específicas (ej. protocolo quirúr-
gico, etc.), todo el ingreso de datos se efectuaba en la modalidad de texto libre o na-
rrativa. En tanto existe consenso en cuanto a que el texto libre constituye el medio 
más expresivo para comunicar información relativa al paciente individual, la utiliza-
ción de datos estructurados ha demostrado ser más eficiente para la completitud una 
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CAIS 2015, 6º Congreso Argentino de Informática y Salud. 
HCC[25]. Conforme a estos presupuestos, y a fin de estandarizar la información in-
gresada en la historia clínica (HC) conforme a los requerimientos de acreditación de 
JCI[6], en 2010 se establecieron conjuntos mínimos de datos correspondientes a dife-
rentes momentos del proceso clínico (ej.: ingreso, evolución diaria, etc.). En la etapa 
inicial, durante la cual se utilizó texto libre, se comprobó una muy baja adherencia a 
los estándares establecidos, por lo cual se decidió adoptar una estrategia de ingreso 
estructurado de datos. Entre los primeros documentos implementados se encuentra la 
Evaluación Inicial de Paciente Adulto, objeto del presente análisis. En lo que sigue se 
analizan los resultados de esta estrategia, tomando como hitos la completitud de la 
HC previo al uso de FEs, durante el mes de la acreditación, y en el mismo mes del 
año siguiente. Este último hito se estableció a fin de evaluar si los resultados obteni-
dos durante la acreditación podían estar influenciados por la presión que esta implica-
ba, y el posible cambio cuando dicha presión cesó.  
2 Material y Métodos 
Se obtuvo una muestra randomizada de 210 historias clínicas de pacientes interna-
dos en el HUA por vez primera durante los meses de Mayo de los años 2011 (N=70), 
2013 (N=70) y 2014 (N=70). Se excluyeron internaciones pediátricas y obstétricas 
debido al uso de protocolos específicos de dichas áreas. Cada HC fue revisada para 
establecer la presencia (incluyendo el hallazgo negativo) de un conjunto mínimo de 
datos estandarizados por el Comité de Historias Clínicas en acuerdo con los departa-
mentos médicos del Hospital. Dichos datos se organizaron en base a la estructura 
SOEP, a saber:  
 
Subjetivo: 
 Motivo de consulta 
Enfermedad actual 
 Medicación actual informada por el paciente 
Antecedentes: 
 Generales (enfermedades anteriores) 
 Internaciones quirúrgicas 
 Internaciones clínicas 
 Antecedentes sociales 
Objetivo 
 Resultados de estudios previos 
 Otros hallazgos objetivos 
 Dolor  
Evaluación 
 Diagnósticos 
 Riesgo de colonización por gérmenes multirresistentes 
 Evaluación nutricional (MUST) 
Riesgo de trombosis venosa (profunda o pulmonar) 
Riesgo de caídas 
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Riesgo de úlceras por presión 
Plan 
 Solicitudes de estudios 
 Indicaciones y conciliación de medicamentos 
 Nivel de cuidados 
 Acciones educativas planificadas 
 
Si bien la evaluación de la completitud de una HC es una tarea compleja y multi-
dimensional[7], se optó por un mecanismo simple (utilizado por otros autores[8]), 
donde cada ítem subordinado recibió un puntaje de 1 a 3 según dicho ítem fuera rele-
vado como completo (3), parcialmente completo (2) o ausente (1). Para asignar un 
ítem a la categoría de parcialmente completo se comparó lo anotado (o lo ausente) 
versus fuentes de comprobación independientes contenidas en el propio SIH (ej.: 
sistema de manejo de órdenes o de indicaciones farmacéuticas). Así, por ejemplo, si 
la lista de medicamentos indicados en el apartado Plan no contenía la totalidad de los 
medicamentos indicados, el ítem recibió una calificación de 2. Cada HC fue además 
evaluada en cuanto a la complejidad del caso médico, a fin de evaluar el posible efec-
to de los casos complejos sobre la completitud de la HC[9, 10]. Dado que este análisis 
es de naturaleza retrospectiva y no todos los datos requeridos se encontraban disponi-
bles, no fue posible realizar una categorización fiable de la complejidad del caso. 
Como medida indirecta se utilizó el criterio de polifarmacia, donde se definió como 
complejo a todo caso donde el paciente recibió más de 5 medicamentos durante su 
internación. 
3 Resultados 
Las muestras fueron homogéneas en sus características demográficas según mues-
tra la Tabla 1. 
Año Edad (media) % masculino 
2011 48.8 51.4 
2013 51.8 52.8 
2014 50.6 55.7 
Tabla 1. Demografía de la muestra. 
Se observó una diferencia altamente significativa para los valores de completitud 
de la HC entre 2011 y 2013 y una diferencia no significativa entre 2013 y 2014 (Tabla 
2). 
 
Período P ICii 95% Odds-ratio 
Post-intervención 1 (Mayo 2013) 0.001 3.01-4.23 3.74 
Post-intervención 2 (Mayo 2014) 0.43 0.99-1.82 1.02 
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Table 2. Diferencias pre y postimplementación de FEs. 
 
La completitud de las HC discriminadas por año y según el puntaje total de cada 
una de las secciones (Antecedentes, Subjetivo, Objetivo y Evaluación y Plan) se ex-
pone en la Tabla 3. 
  
Sección Completitud 
Año 2011 (N° casos = 
70) 
Año 2013 (N° casos = 
70) 
Año 2014 (N° casos = 
70) 
N1 % IC2 
95% 
N % IC 
95% 
N % IC 
95% 
Subjetivo Completo 52 74.3 73.2-
75.4 
63 90 89.2-
91.4 
61 87.1 85.9-
88.3 
Parciamente 
completo 
18 25.7 24.8-
26.2 
3 4.29 3.9-5.1 6 8.5 8.1-9.2 
Datos 
ausentes 
0 0 - 4 5.71 5.01-
6.92 
3 4.28 3.9-5.1 
Antecedentes Completo 0 0 - 60 85.79 83.9-
86.4 
42 60 59.4-
61.2 
Parciamente 
completo 
64 91.5 90.2-
93.1 
6 8.5 8.1-9.2 24 34.28 32.3-
35.6 
Datos 
ausentes 
6 8.5 8.1-9.2 4 5.71 5.01-
6.92 
4 5.71 5.01-
6.92 
Objetivo Completo 0 0 - 66 94.3 93.2-
95.1 
60 85.7 84.3-
86.5 
Parciamente 
completo 
62 88.58 86.8-
90.1 
3 4.28 3.9-5-1 6 8.5 8.1-9.2 
Datos 
ausentes 
8 11.42 10.3-
12.9 
1 1.42 1.3-2.7 4 5.71 5.01-
6.92 
Evaluación y 
Plan 
Completo 0 0 - 6 8.56 8.01-
8.92 
27 38.6 37.6-
39.3 
Parciamente 
completo 
61 87.14 85.4-
89.3 
59 84.3 82.3-
85.2 
36 51.4 49.7-
52.1 
Datos 
ausentes 
9 12.86 12.1-
13.4 
5 7.14 6.35-
8.12 
7 10 9.63-
11.8 
Table 3.  Tabla 3: Completitud de las HC, discriminadas por año y sección. 
 
  
En cuanto a las variables independientes con incidencia sobre las diferencias ob-
servadas entre períodos, solo se comprobó una asociación significativa entre pacientes 
mayores y menores de 80 años y una asociación relevante, aunque sin nivel de signi-
ficación estadística, entre pacientes polimedicados versus no polimedicados (Tabla 4). 
                                                        
1 número de casos 
2 intervalo de confianza 
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4 Discusión 
La introducción de FEs para la recolección de los datos relativos a la evaluación 
inicial de pacientes de primera vez resultó exitosa en cuanto a la completitud de los 
datos requeridos por el protocolo establecido por el HUA. Los resultados obtenidos 
coinciden con la literatura relevada[1115].  
Respecto de la dinámica de los cambios asociados con la introducción de los FEs, 
se observó que la mejoría de la completitud se realizó principalmente como conse-
cuencia de un desplazamiento de las evaluaciones parcialmente completas hacia las 
completas entre el 2011 y el 2013, siendo la existencia de datos ausentes la excepción, 
y sin cambios significativos entre 2013 y 2014. Solo llamó la atención la baja tasa de 
evaluaciones completas en la sección de Evaluación y Plan en 2013, y la aparición de 
una mejoría notoria (aunque lejos del objetivo ideal de evaluaciones completas) solo 
en 2014. No se ha podido aislar una variable que explique este comportamiento. 
 
Variables independientes P 
Polimedicados vs no polimedicados 0.06 
Pacientes quirúrgicos versus no quirúrgicos 0.40 
Médicos de staff versus médicos residentes 0.65 
Pacientes mayores/menores de 80 años 0.03 
Pacientes mayores/menores de 65 años 0.02 
Sexo del paciente 0.32 
Días de semana versus días de fin de semana 0.10 
Table 4. Efecto de variables independientes sobre completitud de HC. 
 
Si bien existió un efecto de la complejidad del caso sobre la completitud de la HC, 
el mismo se ubicó en el límite de la significación estadística.  
Respecto de la influencia del proceso de acreditación, los autores creen posible 
postular un mecanismo de retroalimentación positiva entre dicho proceso y el uso 
generalizado de los FEs como mecanismo de aseguramiento de la completitud de la 
HCC. El aporte del proceso de acreditación vendría dado por el ordenamiento y mejo-
ra de los procesos hospitalarios[16] y la promoción de una cultura normativa[17], en 
tanto que la existencia de historias clínicas íntegras favorecería la disponibilidad de 
información clínica necesaria para lograr estándares de calidad[18].  Interesa destacar 
especialmente que la desaparición de la presión política que la semana de la acredita-
ción externa impuso al staff del hospital no generó una caída significativa de la cali-
dad de las evaluaciones y que al menos en una sección (Evaluación y Plan) se obser-
varon mejoras recién en 2014. 
Interesa destacar que desde la estabilización del uso de los FEs, se han detectado 
episodios en las cuales se han obviado datos positivos de pacientes. Si bien la eviden-
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cia es anecdótica, esto podría deberse a una conducta de automatización inducida por 
estos instrumento, que ha sido señalada por otros autores y que debe ser investigada.  
En base a los buenos resultados de esta metodología de recolección de informa-
ción, a partir de 2013 el HUA implementó esta práctica en otras instancias puntuales 
del proceso clínico (ej.: evaluación clínica prequirúrgica, evaluación anestésica, eva-
luación inicial de pacientes pediátricos, evaluación inicial de enfermería de adultos y 
pediátrica, etc.) 
 
5 Referencias 
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Medicine, vol. 278, no. 12, pp. 6527, 1968. 
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continuity of care,” JAMA, vol. 297, no. 8, pp. 831841, 2007. 
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dataentry fields,” Int J Med Inform, vol. 81, no. 3, pp. 17381, Mar, 2012. 
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106, no. 10, pp. 3168, 2014. 
[6] Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 4th 
Edition,” Illinois, , 2010, p.^pp. Pages. 
[7] N. G. Weiskopf et al., “Defining and measuring completeness of electronic 
health records for secondary use,” Journal of Biomedical Informatics, vol. 46, no. 5, 
pp. 830836. 
[8] J. Jang et al., “The effects of an electronic medical record on the complete-
ness of documentation in the anesthesia record,” International Journal of Medical 
Informatics, vol. 82, no. 8, pp. 702707. 
[9] S. A. Collins et al., “Relationship between nursing documentation and pa-
tients' mortality,” Am J Crit Care, vol. 22, no. 4, pp. 30613, Jul, 2013. 
[10] N. G. Weiskopf, A. Rusanov, and C. Weng, “Sick patients have more data: 
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vol. 2013, pp. 14727, 2013. 
[11] K. Wrenn et al., “The use of structured, complaintspecific patient encounter 
forms in the emergency department,” Annals of Emergency Medicine, vol. 22, no. 5, 
pp. 805812, 1993. 
[12] R. Chen, G. Enberg, and G. O. Klein, “Juliusa template based supplementary 
electronic health record system,” BMC Med Inform Decis Mak, vol. 7, pp. 10, 2007. 
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CAIS 2015, 6º Congreso Argentino de Informática y Salud. 
[13] J. A. Linder, J. L. Schnipper, and B. Middleton, “Method of electronic health 
record documentation and quality of primary care,” J Am Med Inform Assoc, vol. 19, 
no. 6, pp. 101924, NovDec, 2012. 
[14] J. Murray, and S. Baillon, “Case series of physical examinations on psychiat-
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Health, vol. 22, no. 5, pp. 42838, Oct, 2013. 
[15] D. J. Chalmers et al., “Feasibility of Integrating Research Data Collection in-
to Routine Clinical Practice Using the Electronic Health Record,” The Journal of 
Urology, 2014. 
[16] A. Alkhenizan, and C. Shaw, “Impact of Accreditation on the Quality of 
Healthcare Services: a Systematic Review of the Literature,” Annals of Saudi Medi-
cine, vol. 31, no. 4, pp. 407416, 2011. 
[17] J. Braithwaite et al., “Health service accreditation as a predictor of clinical 
and organisational performance: a blinded, random, stratified study,” Quality and 
Safety in Health Care, vol. 19, no. 1, pp. 1421, February 1, 2010, 2010. 
[18] K. Pongpirul et al., “Comparison of health care professionals’ and surveyors’ 
opinions on problems and obstacles in implementing quality management system in 
Thailand: a national survey,” International Journal for Quality in Health Care, vol. 18, 
no. 5, pp. 346351, October 1, 2006, 2006. 
 
44 JAIIO - CAIS 2015 - ISSN: 2451-7607 145


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Influencia del uso de formularios estructurados sobre la completitud de una historia clínica computarizada en el contexto de un proceso de acreditación hospitalaria

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Se analizó en particular la com-pletitud de la información respecto de un estándar interno consensuado, me-diante un análisis retrospectivo de las historias clínicas de pacientes ingresados por primera vez al hospital en tres períodos diferentes (preacreditación sin FEs, preacreditación inmediata con FEs y postacreditación con FEs).  La evidencia obtenida permite postular que el uso de formularios estructurados mejora la completitud de una HCC. Dichos cambios se mantuvieron al cabo de un año, lo cual sugiere que las mejoras obtenidas no fueron un efecto provisorio del proce-so de acreditación. Palabras Claves: ingreso estructurado de datos,  historia clínica computariza-da, acreditación, Joint Commission International. 1 Introducción. Hasta el año 2012, el ingreso de datos en la HCC del HUA se realizaba con una es-tructura mínima impuesta por el clásico esquema conocido como SOEP (Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan)[1]. Salvo excepciones específicas (ej. protocolo quirúr-gico, etc.), todo el ingreso de datos se efectuaba en la modalidad de texto libre o na-rrativa. En tanto existe consenso en cuanto a que el texto libre constituye el medio más expresivo para comunicar información relativa al paciente individual, la utiliza-ción de datos estructurados ha demostrado ser más eficiente para la completitud una 44 JAIIO - CAIS 2015 - ISSN: 2451-7607 139CAIS 2015, 6º Congreso Argentino de Informática y Salud. HCC[25]. Conforme a estos presupuestos, y a fin de estandarizar la información in-gresada en la historia clínica (HC) conforme a los requerimientos de acreditación de JCI[6], en 2010 se establecieron conjuntos mínimos de datos correspondientes a dife-rentes momentos del proceso clínico (ej.: ingreso, evolución diaria, etc.). En la etapa inicial, durante la cual se utilizó texto libre, se comprobó una muy baja adherencia a los estándares establecidos, por lo cual se decidió adoptar una estrategia de ingreso estructurado de datos. Entre los primeros documentos implementados se encuentra la Evaluación Inicial de Paciente Adulto, objeto del presente análisis. En lo que sigue se analizan los resultados de esta estrategia, tomando como hitos la completitud de la HC previo al uso de FEs, durante el mes de la acreditación, y en el mismo mes del año siguiente. Este último hito se estableció a fin de evaluar si los resultados obteni-dos durante la acreditación podían estar influenciados por la presión que esta implica-ba, y el posible cambio cuando dicha presión cesó.  2 Material y Métodos Se obtuvo una muestra randomizada de 210 historias clínicas de pacientes interna-dos en el HUA por vez primera durante los meses de Mayo de los años 2011 (N=70), 2013 (N=70) y 2014 (N=70). Se excluyeron internaciones pediátricas y obstétricas debido al uso de protocolos específicos de dichas áreas. Cada HC fue revisada para establecer la presencia (incluyendo el hallazgo negativo) de un conjunto mínimo de datos estandarizados por el Comité de Historias Clínicas en acuerdo con los departa-mentos médicos del Hospital. Dichos datos se organizaron en base a la estructura SOEP, a saber:   Subjetivo:  Motivo de consulta Enfermedad actual  Medicación actual informada por el paciente Antecedentes:  Generales (enfermedades anteriores)  Internaciones quirúrgicas  Internaciones clínicas  Antecedentes sociales Objetivo  Resultados de estudios previos  Otros hallazgos objetivos  Dolor  Evaluación  Diagnósticos  Riesgo de colonización por gérmenes multirresistentes  Evaluación nutricional (MUST) Riesgo de trombosis venosa (profunda o pulmonar) Riesgo de caídas 44 JAIIO - CAIS 2015 - ISSN: 2451-7607 140CAIS 2015, 6º Congreso Argentino de Informática y Salud. Riesgo de úlceras por presión Plan  Solicitudes de estudios  Indicaciones y conciliación de medicamentos  Nivel de cuidados  Acciones educativas planificadas  Si bien la evaluación de la completitud de una HC es una tarea compleja y multi-dimensional[7], se optó por un mecanismo simple (utilizado por otros autores[8]), donde cada ítem subordinado recibió un puntaje de 1 a 3 según dicho ítem fuera rele-vado como completo (3), parcialmente completo (2) o ausente (1). Para asignar un ítem a la categoría de parcialmente completo se comparó lo anotado (o lo ausente) versus fuentes de comprobación independientes contenidas en el propio SIH (ej.: sistema de manejo de órdenes o de indicaciones farmacéuticas). Así, por ejemplo, si la lista de medicamentos indicados en el apartado Plan no contenía la totalidad de los medicamentos indicados, el ítem recibió una calificación de 2. Cada HC fue además evaluada en cuanto a la complejidad del caso médico, a fin de evaluar el posible efec-to de los casos complejos sobre la completitud de la HC[9, 10]. Dado que este análisis es de naturaleza retrospectiva y no todos los datos requeridos se encontraban disponi-bles, no fue posible realizar una categorización fiable de la complejidad del caso. Como medida indirecta se utilizó el criterio de polifarmacia, donde se definió como complejo a todo caso donde el paciente recibió más de 5 medicamentos durante su internación. 3 Resultados Las muestras fueron homogéneas en sus características demográficas según mues-tra la Tabla 1. Año Edad (media) % masculino 2011 48.8 51.4 2013 51.8 52.8 2014 50.6 55.7 Tabla 1. Demografía de la muestra. Se observó una diferencia altamente significativa para los valores de completitud de la HC entre 2011 y 2013 y una diferencia no significativa entre 2013 y 2014 (Tabla 2).  Período P ICii 95% Odds-ratio Post-intervención 1 (Mayo 2013) 0.001 3.01-4.23 3.74 Post-intervención 2 (Mayo 2014) 0.43 0.99-1.82 1.02 44 JAIIO - CAIS 2015 - ISSN: 2451-7607 141CAIS 2015, 6º Congreso Argentino de Informática y Salud. Table 2. Diferencias pre y postimplementación de FEs.  La completitud de las HC discriminadas por año y según el puntaje total de cada una de las secciones (Antecedentes, Subjetivo, Objetivo y Evaluación y Plan) se ex-pone en la Tabla 3.   Sección Completitud Año 2011 (N° casos = 70) Año 2013 (N° casos = 70) Año 2014 (N° casos = 70) N1 % IC2 95% N % IC 95% N % IC 95% Subjetivo Completo 52 74.3 73.2-75.4 63 90 89.2-91.4 61 87.1 85.9-88.3 Parciamente completo 18 25.7 24.8-26.2 3 4.29 3.9-5.1 6 8.5 8.1-9.2 Datos ausentes 0 0 - 4 5.71 5.01-6.92 3 4.28 3.9-5.1 Antecedentes Completo 0 0 - 60 85.79 83.9-86.4 42 60 59.4-61.2 Parciamente completo 64 91.5 90.2-93.1 6 8.5 8.1-9.2 24 34.28 32.3-35.6 Datos ausentes 6 8.5 8.1-9.2 4 5.71 5.01-6.92 4 5.71 5.01-6.92 Objetivo Completo 0 0 - 66 94.3 93.2-95.1 60 85.7 84.3-86.5 Parciamente completo 62 88.58 86.8-90.1 3 4.28 3.9-5-1 6 8.5 8.1-9.2 Datos ausentes 8 11.42 10.3-12.9 1 1.42 1.3-2.7 4 5.71 5.01-6.92 Evaluación y Plan Completo 0 0 - 6 8.56 8.01-8.92 27 38.6 37.6-39.3 Parciamente completo 61 87.14 85.4-89.3 59 84.3 82.3-85.2 36 51.4 49.7-52.1 Datos ausentes 9 12.86 12.1-13.4 5 7.14 6.35-8.12 7 10 9.63-11.8 Table 3.  Tabla 3: Completitud de las HC, discriminadas por año y sección.    En cuanto a las variables independientes con incidencia sobre las diferencias ob-servadas entre períodos, solo se comprobó una asociación significativa entre pacientes mayores y menores de 80 años y una asociación relevante, aunque sin nivel de signi-ficación estadística, entre pacientes polimedicados versus no polimedicados (Tabla 4).                                                         1 número de casos 2 intervalo de confianza 44 JAIIO - CAIS 2015 - ISSN: 2451-7607 142CAIS 2015, 6º Congreso Argentino de Informática y Salud. 4 Discusión La introducción de FEs para la recolección de los datos relativos a la evaluación inicial de pacientes de primera vez resultó exitosa en cuanto a la completitud de los datos requeridos por el protocolo establecido por el HUA. Los resultados obtenidos coinciden con la literatura relevada[1115].  Respecto de la dinámica de los cambios asociados con la introducción de los FEs, se observó que la mejoría de la completitud se realizó principalmente como conse-cuencia de un desplazamiento de las evaluaciones parcialmente completas hacia las completas entre el 2011 y el 2013, siendo la existencia de datos ausentes la excepción, y sin cambios significativos entre 2013 y 2014. Solo llamó la atención la baja tasa de evaluaciones completas en la sección de Evaluación y Plan en 2013, y la aparición de una mejoría notoria (aunque lejos del objetivo ideal de evaluaciones completas) solo en 2014. No se ha podido aislar una variable que explique este comportamiento.  Variables independientes P Polimedicados vs no polimedicados 0.06 Pacientes quirúrgicos versus no quirúrgicos 0.40 Médicos de staff versus médicos residentes 0.65 Pacientes mayores/menores de 80 años 0.03 Pacientes mayores/menores de 65 años 0.02 Sexo del paciente 0.32 Días de semana versus días de fin de semana 0.10 Table 4. Efecto de variables independientes sobre completitud de HC.  Si bien existió un efecto de la complejidad del caso sobre la completitud de la HC, el mismo se ubicó en el límite de la significación estadística.  Respecto de la influencia del proceso de acreditación, los autores creen posible postular un mecanismo de retroalimentación positiva entre dicho proceso y el uso generalizado de los FEs como mecanismo de aseguramiento de la completitud de la HCC. El aporte del proceso de acreditación vendría dado por el ordenamiento y mejo-ra de los procesos hospitalarios[16] y la promoción de una cultura normativa[17], en tanto que la existencia de historias clínicas íntegras favorecería la disponibilidad de información clínica necesaria para lograr estándares de calidad[18].  Interesa destacar especialmente que la desaparición de la presión política que la semana de la acredita-ción externa impuso al staff del hospital no generó una caída significativa de la cali-dad de las evaluaciones y que al menos en una sección (Evaluación y Plan) se obser-varon mejoras recién en 2014. Interesa destacar que desde la estabilización del uso de los FEs, se han detectado episodios en las cuales se han obviado datos positivos de pacientes. Si bien la eviden-44 JAIIO - CAIS 2015 - ISSN: 2451-7607 143CAIS 2015, 6º Congreso Argentino de Informática y Salud. cia es anecdótica, esto podría deberse a una conducta de automatización inducida por estos instrumento, que ha sido señalada por otros autores y que debe ser investigada.  En base a los buenos resultados de esta metodología de recolección de informa-ción, a partir de 2013 el HUA implementó esta práctica en otras instancias puntuales del proceso clínico (ej.: evaluación clínica prequirúrgica, evaluación anestésica, eva-luación inicial de pacientes pediátricos, evaluación inicial de enfermería de adultos y pediátrica, etc.)  5 Referencias [1] L. Weed, “Medical records that guide and teach.,” New England Journal of Medicine, vol. 278, no. 12, pp. 6527, 1968. [2] S. T. Rosenbloom et al., “Data from clinical notes: a perspective on the ten-sion between structure and flexible documentation,” Journal of the American Medical Informatics Association, vol. 18, no. 2, pp. 181186, March 1, 2011, 2011. [3] S. Kripalani et al., “Deficits in communication and information transfer be-tween hospitalbased and primary care physicians: Implications for patient safety and continuity of care,” JAMA, vol. 297, no. 8, pp. 831841, 2007. [4] A. Avidan, and C. 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Influencia del uso de formularios estructurados sobre la completitud de una historia clínica computarizada en el contexto de un proceso de acreditación hospitalaria

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