Los autores presentan un caso de osteoma osteoide de paleta humeral.
Destacan el problema diagnóstico que plantean los osteomas osteoides
yuxta-articulares y la importancia que tiene la tomografía axial computarizada
(TAC) para el diagnóstico y localización de la lesión, siendo esto
último fundamental para planificar el tratamiento quirúrgico.The authors show an intraarticular osteoid osteoma of the
elbow. They emphasize the diagnostic problem that it pos e and the
importance of CT Scann to diagnosis and localization of the lesion,
being this important to the surgical procedure

Gomar Sancho, Francisco

Sanchis, V.

Sangüesa, M. J.

Repositori d'Objectes Digitals per a l'Ensenyament la Recerca i la Cultura

Rev. Esp. de Cir. Ost. (425-430) 1990 UNIVERSIDAD DE VALENCIA. FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Osteoma osteoide de paleta humeral con síndrome paraarticular V. SANCHIS, M.J. SANGÜESA y F. GOMAR SANCHO RESUMEN Los autores presentan un caso de osteoma osteoide de paleta humeral . Destacan el problema diagnóstico que plantean los osteomas osteoides yuxta-articulares y la importancia que tiene la tomografía axial computa-rizada (TAC) para el diagnóstico y localización de la lesión, siendo esto último fundamental para planificar el tratamiento quirúrgico. Descriptores: Tumores osteoformadores, osteoma osteoide yuxtaarti-cular. SUMMARY The authors show an intraarticular osteoid os teoma of the elbow. They emphasize the diagnostic problem that i t pose and t h e importance of CT Scann to diagnosis and local izat ion of the les ion, be ing th i s important to the surgical procedure. Key Words: Intraarticular osteoid osteoma. Elbow. CT Scann. Introducción El osteoma osteoide es un tumor os-teoformador benigno cuya incidencia es bastante alta, representando el 11.23% de todos los tumores benignos (1) y que se localiza habitualmente en la zona metafisodiafisaria o diafisaria de los huesos largos. Si bien es en el año 1935 cuando Jaffe da personalidad clinico-patológica propia al osteoma osteoide no será hasta 1947 cuando SHERMAN (2) presente el primer caso localizado en codo. Desde entonces únicamente se han publicado 28 casos. Se t ra ta pues de una localización excepcional. Ade-más plantea importantes problemas diagnósticos (3,4,5,6) pues las manifes-taciones clínicas conducen a menudo a un diagnóstico incorrecto de sinovitis específica o inespecífica lo que se tradu-ce en un retraso en el inicio de un correcto tratamiento. El propósito de este trabajo es apor-tar un nuevo caso de osteoma osteoide de codo haciendo hincapié en los proble-mas diagnósticos que plantea. Además queremos resaltar el valor de la tomo-grafía axial computarizada de alta resolución (T.A.C.) en el diagnóstico y localización del tumor, 1o que nos permi-426 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR tira planificar correctamente la cirugía. C a s o c l í n i c o Varón de 18 años de edad que acude a consultar por dolor continuo en codo izquier-do de 10 meses de evolución y limitación de la movilidad. Las molestias mejoraban con piroxican. Había sido visto por varios espe-cialistas no llegando a un diagnóstico defini-tivo al ser los estudios radiográficos norma-les, al igual que los estudios analíticos. Seis meses antes había sido manipulado bajo anestesia sin resultados. Exploración. Dolor a la palpación sobre la cara posterior de la paleta humeral. No atrofias musculares. Limitación de la flexo-extensión del codo en sus últimos 10-15° tanto de forma activa como pasiva, con pro-nosupinación libre. Además se aprecia una discreta tumefacción a nivel del codo, espe-cialmente en su cara posterior. Radiología convencional (Figura nº 1). En la radiografía anteroposterior practica-da con el codo en 10-15°de flexión se observa la existencia de un nidus (flecha negra) rodeado por una zona hipodensa en fosa supracondílea de la paleta humeral . Ante la sospecha de osteoma osteoide se realiza la prueba de la aspirina, siendo positiva y se completa el estudio con TAC y RNM. Tomograf ía Axial C o m p u t a r i z a d a (T.A.C.) (Figura nº 2). Se observa a nivel de cavidad olecraniana una imagen redondea-da hipodensa de 6 mm de diámetro de lími-tes bien definidos, sin halo escleroso perifé-rico, evidenciándose en su interior una concreción cálcica (nidus) (flecha negra).Se t ra ta de la típica lesión en "diana" (nidus cal-cificado de Schajowicz o secuestro anular de Jaffe). Resonancia Nuclear Magnética (R. N. M.) (Figura nº 3). Usando la técnica de Spin-Eco con imagen potenciada en T2 se puede observar la existencia de derrame intraart i-cular (flecha negra) en codo izquierdo. Tratamiento. Con el diagnóstico preope-V. SANCHIS Y OTROS.- OSTEOMA OSTEOIDE DE PALETA HUMERAL ... 427 ratorio de osteoma osteoide de paleta hume-ral se procede a su exéresis quirúrgica mediante un abordaje posterior del codo sin osteotomía olecraniana pues se pudo colocar el codo en hiperflexión al desaparecer la limitación de esta al estar en paciente bajo anestesia general con lo que fue posible el acceso directo a la cara posterior de la paleta humeral . Diagnóstico histológico. Osteoma osteoi-de. Evolución. Remis ión completa del dolor en el postoperatorio inmediato, movilidad del codo completa. Discus ión El diagnóstico de osteoma osteoide es a veces difícil debido a la ausencia de las lesiones radiográficas típicas y a que a veces simula patología de las articula-ciones vecinas al hueso en el que asien-ta; lo cual es especialmente cierto a nivel de la articulación del codo. Esto se traduce en un retraso en el diagnóstico de certeza del tumor y por lo tanto en un retraso en su tratamiento correcto. Y es precisamente en los niños en los que es fundamental el diagnóstico y tratamien-to precoz del osteoma osteoide intraar-ticular pues de lo contrario se produci-rán cambios estructurales óseos yux-taarticulares permanentes que conlle-varán una pérdida de movilidad de la articulación y cambios artrósicos en el futuro (3). Los hallazgos clínicos del osteoma osteoide de codo difieren de los de aque-llos localizados a nivel diafisario o me-tafisodiafisario (7). Es característica la presencia de dolor persistente, que no necesariamente debe calmar con la aspirina. En el examen físico destaca la limitación de la flexión y extensión del codo mientras que la pronosupinación no se ve afectada (6). Esta limitación de la movilidad es antialgica, desapare-ciendo cuando el paciente es sometido a una anestesia general. En las localiza-ciones intra y para-articular en gene-ral, y en particular en el codo causa una reacción sinovial con hiperplasia y sino-vitis folicular (8) lo que se traduce por dolor y moderada tumefacción del codo. Hasta la fecha no hay una explicación aceptada universalmente del porqué de la sinovitis asociada. Puede que exista un factor, has ta la fecha desconocido, producido por el osteoma osteoide que active la reacción inflamatoria (8,9). Además también es frecuente la atrofia muscular debido a que habitualmente el curso clínico es prolongado (meses o años) por el problema diagnóstico que plantea esta lesión. 428 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR Los hallazgos radiográficos del os-teoma osteoide de codo difieren de los de aquellos localizados a nivel diafisario o metafisodiafisario (7). Así como en las localizaciones típicas existe una inten-sa reacción esclerótica reactiva fusifor-me rodeando al nidus, en los localizados en el codo esta reacción está habitual-mente ausente. Ahora bien, en ocasio-nes se encuentra como hallazgo radio-gráfico en el osteoma osteoide yuxtaar-ticular (4) una neoformación ósea sub-perióstica en el hueso adyacente lo cual probablemente es debido a una perios-titis por la sinovitis asociada (4). Esta dificultad diagnóstica con la radiología convencional ha obligado a buscar otros métodos alternativos de diagnóstico por la imagen. La escinti-grafía con Tc99m aunque tiene una gran sensibilidad es muy poco específica y además no muestra la típica imagen de osteoma osteoide al estar esta enmasca-rada por la sinovitis asociada en estos casos, con lo que la captación del isótopo es difusa. La R.N.M. no nos ofrecerá una ayuda diagnóstica pero si que de-tectará en la imagen potenciada en T2 la existencia de derrame articular aso-ciado, el cual se encuentra asociado de forma casi invariable a esta entidad clínica. La mayoría de los autores están de acuerdo en que la T.A.C. de alta resolución es la exploración que tiene más valor pues nos permitirá hacer el diagnóstico correcto (detecta la imagen radiolúcida del nidus) incluso en ausen-cia de los hallazgos radiográficos típicos de osteoma osteoide. Además de su valor diagnóstico la T.A.C es indispensable para planificar el acto quirúrgico (elec-ción de la vía de abordaje), pues permite localizar espacialmente de forma preci-sa la tumoración, con lo que se reduce la yatrogenia y se facilita la recuperación funcional postoperatoria. Si con las pruebas complementarias anteriores no se llega a un diagnóstico positivo, se deberá plantear el diagnós-tico diferencial con procesos inflamato-rios subagudos (abceso de Brodie) o crónicos, óseos o sinoviales, específicos o no, los cuales pueden presentar unas manifestaciones clínico radiológicas semejantes a las del osteoma osteoide. La mayor parte de los casos reportados en la li teratura fueron diagnosticados inicialmente de ar t r i t i s o sinovitis. También se puede plantear el diagnós-tico diferencial con la sinovitis velloso-nodular pigmentada difusa y con la osteocondritis disecante de codo. El tratamiento es quirúrgico y está basado en la resección del nidus junto con una pequeña capa de tejido sano circundante, lo cual conduce a la cura-ción completa en todos los casos (9). Cuando la reacción inflamatoria aso-ciada es importante se recomienda asociar una sinovectomía parcial (9). Algunos autores (2,3) establecen una correlación entre la limitación funcio-nal residual t ras la cirugía y la intensi-dad del proceso inflamatorio asociado. Podemos concluir diciendo que debe pensarse en la posibilidad de un osteo-ma osteoide de la región del codo ante la presencia de un dolor persistente, que no necesariamente debe calmar con la aspirina, asociado a una limitación de la flexo-extensión a pesar de que los hallazgos de la radiología convencional sean indefinidos o dudosos (6) Bibliografía 1. SCHAJOWICZ, F.: "Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulacio-V. SANCHIS Y OTROS.- OSTEOMA OSTEOIDE DE PALETA HUMERAL... 429 nes". Editorial médica Panamericana, Buenos Aires, 1982. 2. SHERMAN, MS; Osteoid osteoma asso-ciated with changes in adjacent joint. Report of two cases. J. Bone Join t Surg.1947. 29, 483-490. 3. SHIFRIN, LZ Y REYNOLDS WA.: In-traarticular osteoid osteoma of the el-bow. Clin. Orthop. 1971.81, 126-129. 4. CRONEMEYER RL, KIRCHMER, NA, DESMET, AA, NEFF, JR. In t raar t icu-lar osteoid osteoma of the humerus simulating synovitis of the elbow. A case report. J. Bone Joint Surg 1981. 63-A, 1172-1174. 5. CORBETT JM, WILDE AH, MCCOR-MACK LJ, EVARTS CM.: In t raar t icu-lar osteoid osteoma. A diagnostic pro-blem. Clin. Orthop. 1974. 98, 225-230. 6. MARCOVERC.FREIBERGERRH.: Os-teoid osteoma of the elbow. A diagnostic problem. Report of four cases. J. Bone Joint Surg. (A). 1966. 48:1185 - 1190. 7. CAMPANACCI, M: Tumori delle ossa e delle parti molli. Gaggi Bologna, 1981. 8. SNARR JW, ABELL MR, MARTEL W.: Lymphofollicular synovitis with osteoid osteoma. Radiology. 1973106: 557-560. 9. RUGGIERI P, BIAGINI R,FERRARO A et al.: Osteoid osteoma of the elbow. A study of twelve cases. Ital. J. Orthop. Traumatol. 1989.15/2: 155-163. 

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