Perhosharrastaja hakeutui päivystykseen selkävaivojen pahennuttua ja oikean suupielen alettua roikkua

Kanerva, Mari

Laitinen, Mika

Finnish

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

TYÖSSÄ45-vuotiaalla miehellä oli ajoittaisia han-kalia alaselän kipuja. Vaiva paheni uu-delleen alkusyksyllä, ja nyt kipu levisi myös rintarangan alueel le sekä hartioi-hin ja olkavarsiin. Lisäksi raajoihin il-maantui kosketusarkuutta. Olo oli kuu-meinen ja ruokahalu katosi. Lopulta vasen poski alkoi tuntua puu-tuneelta, juodessa nesteet valuivat oi-keasta suupielestä ja makuaisti muut-tui. Hän hakeutui päivystykseen.Verkosta poimittuaVerkkolääkärit ryhtyivät välittömästi pohtimaan harrastuksen ja oireiden yh-teyttä. Heti ensimmäinen verkkolääkäri ehdotti punkkianamneesin ja -serolo-gian selvittämistä sekä likvorin tutki-mista ja pään TT- tai magneettikuvaus-ta. Eräs verkkolääkäreistä totesi, että ”it-sekin lapsena perhosia haavilla pyydys-täessäni -- punkit pyydystävät niitä hei-nikossa lymyäviä perhosmiehen/naisen jalkoja”.Myös hyttysvälitteisiä zoonooseja pohdittiin ja sitä, levittävätkö kenties perhosetkin tauteja. Siltä varalta, että perhosbongailua oli kenties harrastettu myös kaukomailla, haluttiin matkailu-anamneesi.Eräs keskustelija totesi, että ”lihasny-kinöitä (faskikulaation tapaan) näkyy polyradikuliitin alkuvaiheessa”. Myös makuaistin muutos herätti keskustelua. Eräs verkkolääkäreistä kirjoitti, että Perhosmiehen piinalliset selkävaivat – tapauksen ratkaisuPerhosharrastaja hakeutui päivystykseen selkävaivojen pahennuttua ja oikean suupielen alettua roikkua. ”facialispareesin liittyy mainitunlainen makuaistin vääristymä”.Eräs kollega toi esiin harrastukseen liittyvän mahdollisen kemikaalialtistuk-sen. ”Perhosharrastus sisältää myös myrkkyinä käytettäviä hyvin vaarallisia aineita, kuten ka-liumsyanidia, tetrakloori-etaania, kloroformia jne. Nä iden  huo l imaton käyttö ja siitä aiheutuva vaurio selkäytimessä tai perifeerisissä hermoissa lienee eräs mahdollisuus oireiden taustalla.”JatkohoitoPäivystyksessä otettiin laboratoriokokei-ta, mutta niissä ei ollut erityisiä löydök-siä, lukuun ottamatta lievää leukosytoo-sia (B-leuk 8,3 E9/l, viite 3,4–8,2 E9/l). Lisäksi otettiin borrelianäytteet, koska potilas toi esiin mahdollisen borre-lioosin oireiden taustalla. Hän kertoi, että edellisenä kesänä iholta oli poistet-tu kaksi punkkia. Toinen oli ollut seläs-sä, joka on kauttaaltaan tatuoitu, ja tältä alueelta ei voinut arvioida ihottumaa. Toinen punkki poistettiin sukupuoli-elinten alueelta, ja siellä ei ollut ihottu-maa. Potilas kotiutettiin, mutta hän sai lä-hetteen korvalääkärille heti seuraavaksi arkiaamuksi. Korvalääkäri totesi lausunnossaan po-tilaan tulleen normaalisti kävellen vas-taanotolle, mutta olleen hieman vapise-van oloinen. Potilas kertoi tämän liitty-vän kahden edeltäneen viikon sairasta-miseen; alkoholia hän ei ollut käyttänyt lainkaan noin kolmeen viik-koon. Potilas oli asiallinen ja orientoitunut. Rombergin kokeessa hän oli vakaa. Kasvot olivat levossa hieman epäsymmetri-set. Hitaasti silmät sul-kiessa oi keaan silmään jää 1–2 mm:n rako. Ne-nän nyrpistyksessä oikealle oli lievemmin liikettä kuin va-semmalle. Viheltäminen ei onnistu-nut, hymyillessä oikea suupieli vetäytyi alaspäin. Silmien liikkeet olivat normaa-lit, samoin pupillarefleksit. Korvalääkäri totesi korva-, nenä- ja kurkkustatuksen normaaliksi. Hän pyy-si neurologin päivystyksellisen konsul-taation oikeanpuolisen kasvohalvauk-MITEN SINÄ HOITAISITMiten sinä hoitaisit -palsta esittelee kliinisen tapauksen, jota lukijat voivat kommentoida Fimnetin keskustelutaululla www.fimnet.fi. Poimintoja keskustelusta esitetään tapauksen ratkaisuosassa.Työryhmä: Nina Kaseva, Mikael Kuitunen,  Mika Laitinen, Anneli Lauhio, Jarkko SuomelaHeti ensimmäinen verkkolääkäri ehdotti punkki­anamneesia.362 LääkäriLehti 6/2021 vsk 76sen, kuumeilun, paikkaa vaihtavien tun-tohäiriöiden, lihasheikkouden, lihaski-pujen sekä lihasten nykinän vuoksi.Neurologi totesi vielä samana päivänä oikeanpuolisen perifeerisen kasvohal-vauksen löydökset sekä vasemman kas-vopuoliskon kosketustunnon heikenty-neeksi. Muita neurologisia löydöksiä ei havaittu. Verenpaine oli hieman kohol-la, 155/97 mmHg ja korvasta mitattu lämpö 37,5 °C.Neurologian päivystyksessä otettiin laajasti verikokeita, joissa ei kuitenkaan todettu mainittavia löydöksiä, lukuun ot-tamatta lievää hypersedimentaatiota (La 28 mm/h, viite <  20 mm/h). COVID-19-nukleiinihaponosoitus oli negatiivi-nen; Puumala-virusvasta-aineista saa-tiin myöhemmin negatiivinen vastaus. Keuhkokuva ja EKG olivat normaalit. Pään magneettikuvauksessa todettiin kasvohermossa molemmin puolin poik-keavaa varjoainetehostumista, joka sopi infektioon tai inflammaatioon. Myös kolmoishermossa oli epäily hennosta varjoainetehostumisesta. Muualla aivo-hermoissa tai aivoissa ei ollut poikkea-vaa tehostumista, ja isoaivojen valkeassa aineessa oli lähinnä epäspesifisiä sig-naalivoimistumia. Likvorikierron häi-riöön viittaavaa tai ekspansiivista ei to-dettu. Potilas jäi sairaalaan. Anamneesin, oirekuvan sekä monihermojuurituleh-duslöydösten vuoksi borreliaa pidettiin todennäköisenä. Seuraavana päivänä otettiin aivo-selkäydinnestenäyte. Siinä valkosolutasot olivat koholla 303 E6/l (viite 0–5 E6/l) ja samoin proteiinit 2 151 mg/l (viite 150–450 mg/l). Valko-solut olivat ensisijaisesti mononukleaa-risia eikä bakteereja todettu. Hoidoksi aloitettiin doksisykliini 100 mg x 2. Potilas kotiutettiin seuraavana päivänä.Bakteeriserologia valmistui osastojak-son jälkeen ja varmisti neuroborre-lioosin. Verikokeissa todettiin korkeat borreliavasta-ainetasot: S-BorrAbG  51 VE/ml (viite < 9 VE/ml), S-BorrAbM 19 VE/ml (viite < 9 VE/ml), S-VlsEAbG 142 AU/ml (viite < 10 AU/ml), S-VlsEAbM 49 AU/ml (viite < 18 AU/ml). Myös  aivo-selkäydinnesteessä borreliavasta- ainetasot olivat koholla, mikä sopi vasta-aineiden intratekaaliseen tuotantoon ja siten neuroborrelioosiin. Doksisykliinikuuria jatkettiin yhteen-sä 3 viikon ajaksi annoksella 100 mg x 2 ja todettiin, että mikäli merkittävää pa-ranemista ei tapahdu 2–3 viikon kulues-sa, harkitaan keftriaksonia.Potilaan kertomaaLiikun runsaasti luonnossa perhoshar-rastuksen vuoksi, erityisesti Etelä-Suo-men rannikkoalueella ja Itä-Suomessa. Pohjois-Norjan kalareissua kummempaa ulkomaan matkaa en ole tehnyt pariin viime vuo-teen.Minulla on vuosittain useita punkkikontakteja ja olen huolehtinut siitä, että puutiaisaivotulehdus-rokote on voimassa. Borrelia-vasta-aineet on katsottu talvella 2019–20 työterveydessä ja ne olivat tuol-loin negatiiviset. Nyt edeltävänä kesänä ihossani oli kiinni kaksi punkkia. Selkävaivoja on ollut parin vuoden ajan hankalampina, kun sitä ennen ne olivat korkeintaan lieviä. Keväällä jou-duin olemaan töistä pois 1,5 kuukautta vasemman jalan pettämisen vuoksi. Ke-sän jälkeen alaselän oireet jälleen vai-keutuivat.  Molempiin jalkoihin ilmaan-tui säteilyoiretta varpaisiin saakka. Hakeuduin terveysasemalle, jossa lää-käri kirjoitti sairauslomaa viikoksi. En-nen sen loppua alaselän kipu alkoi nousta ylemmäs selässä. Lisäksi il-maantui ”elohiiri” molempiin jalkoihin sekä puristavaa kipua yläselän ja rinta-kehän alueella. Seuraavaksi ilmaantui-vat kovat säryt käsiin ja kosketusarkuut-ta olkavarren ojentajapuolelle. Jalkapoh-jissa tuntui arkuutta esineiden päälle astuessa. Olo oli kuumeinen ja ruoka-halu katosi. Näiden uusien oireiden vuoksi ha-keuduin terveysasemalle. Jo tuolloin eh-dotin borrelioosia mahdolliseksi oirei-den syyksi. Oireiden vuoksi otettiin veri-kokeita ja mm. COVID-19-testi, mutta borreliakokeita ei otettu. Oireet etenivät ja muutaman päivän kuluttua ilmaantui suonenvetoja jalkoi-hin, kasvot alkoivat tuntua puutuneilta, irvistäminen ei onnistunut ja suupieli alkoi roikkumaan. Sylkeminen oli vai-keaa, mutta nieleminen onnistui nor-maalisti. Makuaisti alkoi myös muut-tua. Rahka maistui normaalille, mutta osa ruoista metallille. Yllättäen hajuais-tini sitä vastoin parani. Silmät tuntuivat väsyneiltä, mutta normaali nukkumi-nen ei onnistunut. Unta riitti muutamia kymmeniä mi-nuutteja kerrallaan, jonka jälkeen heräsin. Oireisto vaihteli päivästä toiseen, ajoittain oli helpompia hetkiä ja ajoittain vointi oli sietämätön.Kasvojen roikkumisen vuoksi hakeuduin sairaala-päivystykseen. Tuolloin otet-tiin myös borreliakokeet, koska eh-dotin jälleen borrelioosia oireiden syyk-si. Sain lähetteen korvasairauksien päi-vystyspoliklinikalle seuraavaksi arkiaa-muksi ja tämän jälkeen asiat alkoivat selvitä. Doksisykliinin vaikutus alkoi tuntua jo parin päivän jälkeen ja vointi koheni, joskin hitaasti. Vielä pitkän aikaa anti-bioottikuurin jälkeenkään energisyys ei ollut täysin aikaisemmalla tasolla. Paino putosi koko sairausjakson aikana yh-teensä 10 kg ja on vasta hiljalleen lähte-nyt normaalistumaan.Infektiolääkärin kommenttiOireisto sopi tyypilliseen akuuttiin neu-roborrelioosiin, ns. Bannwarthin oire-yhtymään: ensin ilmeni monihermo-juuritulehdusoireita (paikkaa vaihtavat lihassäryt selässä, olka- ja käsivarsissa, alaraajoissa ja hartioissa sekä tuntopuu-tokset vastaavilla alueilla) ja siitä muuta-man viikon kuluessa kasvohermohal-vaus. Borreliameningiittiin viittaavaa päänsärkyä ei erikseen tullut esiin, mut-ta likvorinäytteessä leukosyyttien määrä Ajoittain oli  helpompia hetkiä ja ajoittain vointi oli sietämätön.363LääkäriLehti 6/2021 vsk 76ja proteiinipitoisuus olivat suurentu-neet. Borrelioosin epäilyä vahvisti tieto al-tistumisista puutiaisen pistoille edellise-nä kesänä. Hermosto-oireiden alkami-nen syyskuun alussa sopikin itämisajan puitteissa tähän hyvin. Erythema mi-grans -ihottumaan viittaavaa potilas ei ollut huomannut.Potilaalla oli myös levinneeseen borrelioosiin usein kuuluvia yleisoireita, kuten lievää lämpöilyä ja väsymystä. CRP-arvo ei ollut kohol-la, eikä se iho- tai neuro-borrelioosissa yleensä nousekaan.  Särkyoireet korostuvat yleensä yöai-kaan. Iho voi olla kosketus-arka.Neuroborrelioosin diagnoosi saatiin myös varmistetuksi mikrobiolo-gisesti: samana päivänä otetusta seeru-mi-likvoriparista tutkittuna voitiin tode-ta keskushermostossa käynnistynyt bor-reliavasta-ainesynteesi, ns. intratekaali-sen vasta-ainetuotannon indeksiluku IgG:lle oli koholla, 9 (normaalisti < 1,5). Vasta-aineita voi tihkua likvoriin myös veri- aivoesteen läpi, joten koholla olevat likvorin borreliavasta-ainetasot ilman vertailua samanaikaiseen seerumitasoon eivät vielä osoita neuroborrelioosia.Tuore neuroborrelioosi paranee anti-bioottihoidolla tyypillisesti hyvin. Joskus hermojuuritulehduskivut alkavat rau-hoittua itsestäänkin jo ennen hoidon aloittamista. Borreliavasta-ainetasot voi-vat sen sijaan säilyä koholla infektion parannuttuakin tai laskevat hyvin hi-taasti. Tästä syystä niitä ei voi käyttää in-fektion paranemisen mittarina. Neuroborrelioosin aktiivisuuden ar-vioimiseksi likvorista voidaan määrittää CXCL-13-kemokiinipitoisuus, jonka suurentunut arvo viittaa hoitamatto-maan tautiin ja pieni parantuneeseen. Tätä määritystä voidaan hyödyntää var-sinkin endeemisillä alueilla, jossa toisi-naan joudutaan pohtimaan toistuvien puutiaiskontaktien ja borreliatartunto-jen aiheuttamaa uutta neuroborrelioosia potilaalla, jolta on jo aiemmin hoidettu tauti. Tältä potilaalta CXCL-13-kemo-kiinipitoisuutta ei määritetty. Likvori-tutkimus on kajoava ja usein potilaalle pelottava, ja ohimenevänä haittavaiku-tuksena voi tulla päänsärkyä. Se kuiten-kin varmistaa diagnoosin tai varsinkin epätyypillisten oireiden yhteydessä sul-kee sen pois, jolloin muiden tautien diagnostiikka ei viivästy. Potilas sai neuroborre-lioosin hoidoksi doksisyk-liiniä 100 mg suun kautta kahdesti päivässä  3 vii-kon ajan ja hän parani. Tuoreen akuutin neuro-borrelioosin hoidossa käytetään nykyisin yhä useammin suun kautta otettavaa antibioottia, koska se on huomattavasti helpompi kuin suoneen annettava keftriakso-nihoito ja sivuvaikutuksia on vähem-män. Kummankin teho on todettu yhtä hyväksi mm. Pohjoismaissa tehdyissä tutkimuksissa. Tuoreessa suomalaistut-kimuksessa vertailtiin 4 viikon doksi-sykliinihoitoa ja 3 viikon keftriaksoni-hoitoa (1), ja potilaat paranivat yhtä hy-vin. Myös kahden viikon doksisykliini-hoidon tehoa on verrattu 2 viikon kef-triaksonihoitoon samanlaisin tuloksin (2,3). Norjassa meneillään olevassa kak-soissokkotutkimuksessa vertaillaan 2 ja 6 viikon doksisykliinihoidon tehoa, mutta tuloksia ei vielä ole käytettävissä.LopuksiSekä puutiaisten että niiden levittämien tautien määrä on lisääntymässä Euroo-passa. Ilmaston lämpenemisen on en-nustettu lisäävän puutiaisten määrää erityisesti pohjoisessa Euraasiassa. Tässä tapauksessa potilaan runsas luonnossa liikkuminen ja harrastustoi-minta Etelä- ja Itä-Suomen ”punkkiseu-duilla” altisti vahvasti borrelioosille. Suomalaistutkimus totesi hiljattain, että Borrelia burgdorferi -bakteeria esiintyi L o u n a i s - S u o m e n  p u u t i a i s i s s a 18,5 %:ssa nymfeistä ja 23,5 %:ssa aikui-sista (4). Tuore tutkimus Helsingin puisto-alueil ta puolestaan osoitti, että puutiais-ten välittämien patogeenien jakauma ja esiintyvyys kaupungistuneilla alueilla oli verrannollinen muihin alueisiin (4). Vaikka avoimilla puistoalueilla puutiais-ten tiheys onkin pienempi kuin metsäs-sä, puistojen runsas käyttö lisää kontak-timahdollisuuksia puutiaisen ja ihmi-sen välillä. Siten borrelioosia on syytä muistaa epäillä oireiden perusteella myös rannikkoseudun kaupungeissa asuvilla, vaikkei perinteistä luontokon-taktia anamneesissa olisikaan. ●MArI KANErvAdosentti, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, osastonylilääkäriHUS Meilahti, Tulehduskeskus, infektiosairauksien linjaMIKA LAITINENLKT, sisätautien erikoislääkäri, kliininen opettajaHelsingin yliopisto ja HUS Meilahti, sisätaudit ja kuntoutusKIrjALLISuuTTA 1 Kortela E, Kanerva MJ, Puustinen J ym. Oral doxicycline compared to intravenous ceftriaxone in the treatment of Lyme neuroborreliosis: a multicentre, equivalence, ran-domized, open-label trial. Clin Infect Dis 2020;ciaa217. doi: 10.1093/cid/ciaa217.2 Borg R, Dotevall L, Hagberg L ym. Intravenous ceftriaxo-ne compared with oral doxycycline for the treatment of Lyme neuroborreliosis. Scand J Infect Dis 2005;37:449–54.3 Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R ym. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol 2008;7:690–5.4. Sormunen JJ, Penttinen R, Klemola T ym. Tick-borne bacterial pathogens in southwestern Finland. Parasites & Vectors 2016;9:168.5. Sormunen JJ, Kulha N, Klemola T ym. Enhanced threat of tick-borne infections within cities? Assessing public health risks due to ticks in urban green spaces in Helsin-ki, Finland. Zoonoses and Public Health 2020;67:823–39.Ilmaston lämpenemisen on ennustettu lisäävän puutiaisia.364 LääkäriLehti 6/2021 vsk 76

Perhosmiehen piinalliset selkävaivat - tapauksen ratkaisu

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/328734/1/SLL62021_362.pdf

Perhosmiehen piinalliset selkävaivat - tapauksen ratkaisu

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto