A sertralina é frequentemente utilizada para o tratamento de síndromes depressivos e ansiosos. Os efeitos secundários são geralmente transitórios e dependentes da dosagem. Descrevemos o caso clínico de uma mulher de 76 anos com síndrome depressivo e introdução recente da sertralina que recorreu ao serviço de urgência por febre e erupção cutânea difusa com dois dias de evolução. Ao exame objetivo observavam-se pápulas eritematosas em alvo dispersas pelo corpo e exulcerações da mucosa oral. Foi efetuada uma biopsia cutânea para exame histopatológico com diagnóstico de eritema multiforme major secundário à sertralina. A doente suspendeu o fármaco em causa e iniciou prednisolona oral com resolução do quadro clínico. Embora pouco frequentes, existem casos descritos de reação cutânea grave associada à sertralina

Alves, R.

Carvalho, S.

Sanches, M.

Selores, M.

Velho, G.

Journal of the Portuguese Society of Dermatology and Venereology

Sertraline is frequently used for treatment of depressive and anxiety syndromes. Side effects are usually transient, and dose-dependent. We describe the case of a 76-year-old woman with depressive syndrome, and a history of recent introduction of sertraline who came to the emergency department with fever, and a cutaneous rash with two days of evolution. On examination, we noticed erythematous target papules, and exulcerations of oral mucosa. A skin biopsy was performed for histopathological examination with diagnosis of major multiforme erythema associated with sertraline. The patient stopped the drug in question, and initiated oral prednisolone with good resolution. Although uncommon, there are reported cases of severe skin reaction consequent to sertraline.A sertralina é frequentemente utilizada para o tratamento de síndromes depressivos e ansiosos. Os efeitos secundários são geralmente transitórios e dependentes da dosagem. Descrevemos o caso clínico de uma mulher de 76 anos com síndrome depressivo e introdução recente da sertralina que recorreu ao serviço de urgência por febre e erupção cutânea difusa com dois dias de evolução. Ao exame objetivo observavam-se pápulas eritematosas em alvo dispersas pelo corpo e exulcerações da mucosa oral. Foi efetuada uma biopsia cutânea para exame histopatológico com diagnóstico de eritema multiforme major secundário à sertralina. A doente suspendeu o fármaco em causa e iniciou prednisolona oral com resolução do quadro clínico. Embora pouco frequentes, existem casos descritos de reação cutânea grave associada à sertralina

Carvalho, Sandrina

Sanches, Madalena

Cunha Velho, Glória

Alves, Rosário

Selores, Manuela

393Caso ClínicoRevista SPDV 73(3) 2015; Sandrina Carvalho, Madalena Sanches, Glória Cunha Velho, Rosário Alves, Manuela Selores; Eritema multiforme major associado à sertralina.MAJOR MULTIFORME ERYTHEMA WITH SERTRALINE    Sandrina Carvalho1, Madalena Sanches2, Glória Cunha Velho2, Rosário Alves2, Manuela Selores31Interna de Dermatologia/Resident, Dermatology and Venereology, Centro Hospitalar do Porto- HSA, Porto, Portugal2Assistente Hospitalar de Dermatologia/Consultant, Dermatology and Venereology, Centro Hospitalar do Porto- HSA, Porto, Portugal3Chefe de Serviço e Diretora do Serviço de Dermatologia/Consultant Chief and Head of Dermatology and Venereology Department, Centro Hospitalar do Porto- HSA, Porto, PortugalRESUMO – A sertralina é frequentemente utilizada para o tratamento de síndromes depressivos e ansiosos. Os efeitos secundários são geralmente transitórios e dependentes da dosagem. Descrevemos o caso clínico de uma mulher de 76 anos com síndrome depressivo e introdução recente da sertralina que recorreu ao serviço de urgência por febre e erupção cutânea difusa com dois dias de evolução. Ao exame objetivo observavam-se pápulas eritematosas em alvo dispersas pelo corpo e exulcerações da mucosa oral. Foi efetuada uma biopsia cutânea para exame histopatológico com diagnóstico de eritema multiforme major secundário à sertralina. A doente suspendeu o fármaco em causa e iniciou prednisolona oral com resolução do quadro clínico. Embora pouco frequentes, existem casos descritos de reação cutânea grave associada à sertralina.  PALAVRAS-CHAVE – Eritema multiforme/induzido quimicamente; Sertralina/reacções adversas. MAJOR MultifORM ERythEMA with SERtRAlinE ABStRACt – Sertraline is frequently used for treatment of depressive and anxiety syndromes. Side effects are usually transient, and dose-dependent. We describe the case of a 76-year-old woman with depressive syndrome, and a history of recent introduction of sertra-line who came to the emergency department with fever, and a cutaneous rash with two days of evolution. On examination, we noticed erythematous target papules, and exulcerations of oral mucosa. A skin biopsy was performed for histopathological examination with diagnosis of major multiforme erythema associated with sertraline. The patient stopped the drug in question, and initiated oral predni-solone with good resolution. Although uncommon, there are reported cases of severe skin reaction consequent to sertraline. KEy-wORDS – Erythema Multiforme/chemically induced; Sertraline/adverse effects. Conflitos de interesse: Os autores declaram não possuir conflitos de interesse. No conflicts of interest.   Suporte financeiro: O presente trabalho não foi suportado por nenhum subsídio ou bolsa. No sponsorship or scholarship granted.Direito à privacidade e consentimento escrito / Privacy policy and informed consent: Os autores declaram que pediram consentimento ao doente para usar as imagens no artigo. The authors declare that the patient gave written informed consent for the use of its photos in this article.Recebido/Received - Fevereiro/February 2015; Aceite/Accepted – Março/March 2015Correspondência: Dr.ª Sandrina CarvalhoServiço de Dermatologia, Centro Hospitalar do Porto-EPELargo Professor Abel Salazar4099-001, Porto, PortugalTel.: +351222077500Email: carvalhosandrine@gmail.com INTRODUÇÃOA sertralina pertence ao grupo dos inibidores seleti-vos da recaptação da serotonina, tendo sido aprovada em 1991 pela FDA para o tratamento de síndromes depressivos e/ou perturbações da ansiedade.1 Os efeitos secundários documentados são geralmente transitórios e dependentes da dosagem, sendo as náuseas o efeito lateral mais frequen-te. Embora raros, existem casos descritos de reação cutânea grave associada à sertralina.Por sua vez, o eritema multiforme (EM) corresponde a 394Caso Clínicouma reação de hipersensibilidade, caracterizada pelo início abrupto de pápulas eritematosas fixas e simétricas, algumas evoluindo para lesões papulosas típicas em alvo ao nível das extremidades. A etiologia pode ser infeciosa, particularmente o Herpes simplex e o Mycoplasma pneumoniae, mas o EM também pode estar associado a doenças do tecido conjunti-vo e medicamentos, tal como as sulfonamidas, as penicilinas e os anti-inflamatórios não esteroides. Existem duas formas de EM: o minor e o major, distinguidos, respetivamente, pela ausência ou presença de sintomas sistémicos e envolvimento das mucosas.2 Descrevemos o caso clínico de uma doente com EM major após ingestão da sertralina.CASO CLÍNICO Mulher de 76 anos com antecedentes de síndrome de-pressivo medicada há 5 anos com trazodona 100mg/dia e alprazolam 1mg/dia que iniciou sertralina oral 8 dias antes numa posologia de 50 mg/dia por indicação do seu psiquia-tra assistente. Recorre ao serviço de urgência por arrepios de frio, odinofagia, rubor periocular e erupção cutânea difusa com dois dias de evolução. Ao exame objetivo, a doente en-contrava-se febril (38C°) com pápulas eritematosas em alvo algumas com crosta necrótica, atingindo a face (Fig. 1), as mãos e a região perineal. Na língua e na mucosa oral, obser-vavam-se múltiplas exulcerações (Fig. 2), tal como bolhas de conteúdo seroso ao nível das palmas e das plantas (Fig. 3). O sinal de Nikolsky era negativo. O estudo analítico demonstrou uma elevação da pro-teína C reativa (141mg/L) sem outras alterações de relevo. Foi inicialmente colocada a hipótese de rickettsiose, tendo a doente iniciado antibioterapia empírica com doxiciclina en-dovenosa, sem grande melhoria. Adicionalmente efetuou-se um rastreio séptico (hemoculturas, uroculturas, sedimento Fig 1 - Pápulas eritematosas exulceradas algumas com crosta necrótica predominantemente ao nível da região periocular e perioral. Fig 2 - Exulcerações da língua.Fig 3 - Pápula eritematosa em alvo com cerca de 0.5cm e bolhas de conteúdo seroso na palma da mão esquer-da.Revista SPDV 73(3) 2015; Sandrina Carvalho, Madalena Sanches, Glória Cunha Velho, Rosário Alves, Manuela Selores; Eritema multiforme major associado à sertralina.395Caso Clínicourinário, radiografia torácica e serologias para Herpes sim-plex e Mycoplasma pneumoniae) sem identificação de agente ou foco infecioso. Foi pedida a colaboração da Dermatologia e realizada uma biopsia cutânea para exame histopatológi-co que demonstrou a presença de um infiltrado inflamatório de predomínio linfo-histiocitário (Fig. 4). O estudo de imuno-fluorescência direta demonstrou depósitos de fibrinogénio ao nível da membrana basal e depósitos de C4 e IgM nos corpos citoides.  Assumiu-se o diagnóstico de EM major associado à ser-tralina (8 pontos na escala de Naranjo3), tendo sido esta úl-tima suspensa. Localmente, as bolhas foram puncionadas. Aplicou-se soluto de eosina a 2% nas exulcerações e ácido fusídico 20 mg/g em pomada nas crostas. Foi iniciada pred-nisolona oral 30 mg/dia, com rápida melhoria das lesões cutâneas, resolução da febre e normalização dos parâmetros inflamatórios. DISCUSSÃO A revisão da literatura permitiu a identificação de outras reações cutâneas graves associadas à toma de sertralina, tal como o síndrome de Stevens-Johnson,4,5 a necrólise epidér-mica tóxica4,6 e a pustulose exantemática aguda7. Também se encontram descritos casos esporádicos de fototoxicidade8 e EM semelhante à doente anteriormente descrita,9,10 sendo de particular interesse o caso clínico de uma criança que desen-volveu um EM com baixa dosagem de sertralina.9 O tratamento do EM major inclui a suspensão do fármaco em causa e a administração de um corticoide oral (ex.: pred-nisolona 0.5-1mg/kg-dia) em esquema de redução progres-siva, acompanhando a evolução clínica do doente. Nos casos refratários, poderá ser necessário recorrer à administração de outros imunomoduladores sistémicos (imunoglobulinas, ciclosporina ou ciclofosfamida).1 A evidência clínica atual sugere que a maioria das reações medicamentosas cutâneas esteja associada a uma reação imunológica de hipersensibilidade tardia de tipo IV.11 Neste contexto, as provas epicutâneas de contacto têm sido úteis e seguras na identificação dos fármacos causadores de erup-ções cutâneas graves, particularmente em casos de DRESS ou pustulose exantemática aguda.12 Embora a sensibilidade seja inferior no EM,13 a realização dos testes epicutâneos poderia ter confirmado o papel da sertralina no caso clínico anterior-mente descrito. No entanto, convém salientar que um teste ne-gativo não anula a imputabilidade de um fármaco. Este último poderá não ter alcançado as células imunocompetentes em quantidades suficientes por utilização de uma concentração demasiado baixa do princípio ativo ou veículo inapropriado. Por outro lado, as lesões cutâneas podem ser despoletadas por um metabolito do fármaco, conservantes, interações me-dicamentosas ou efeitos tóxicos não imunomediados.   As provas epicutâneas devem ser efetuadas idealmente 6 semanas após a resolução da erupção cutânea e 1 mês após a suspensão da medicação imunossupressora. Em caso de reação medicamentosa grave, certos autores recomendam que os fármacos sejam inicialmente testados com diluições sequenciais (0.1%, 1%, 10% e 30% em vaselina branca) para evitar o risco de recidiva.12-13 Quando possível, os ingredien-tes inertes (corantes e conservantes) devem ser obtidos a par-tir do fabricante e testados separadamente. Embora possuam maior risco de complicações, os testes intradérmicos e os prick tests podem ser utilizados quando as provas epicutâ-neas são negativas.13 REFERÊNCIAS1. FDA Approved Labeling for Zoloft® for the Treatment of Social Anxiety Disorder. [consultado em Janeiro 2015] Disponível em: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/04/briefing/4006b1_06_zoloft-label.pdf 2. Bologna JL, Jorizzo JL, editors. Dermatology, 2nd ed. Phi-ladelphia: Elsevier; 2013.3. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor O, Ruiz I, Ro-berts EA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981; 30:239-45. 4. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, Naldi L, Halevy S, Bavinck JN, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. The EuroSCAR--study J Invest Dermatol. 2008;128:35-44. 5. Jan V, Toledano C, Machet L, Machet MC, Vaillant L, Lo-rette G. Stevens-Johnson syndrome after sertraline. Acta Derm Venereol. 1999;79:401. Fig 4 - Infiltrado inflamatório de predomínio linfo-histio-citário em redor do plexo vascular, associado a elastose e fibrose dérmica (H&E, 40x). Revista SPDV 73(3) 2015; Sandrina Carvalho, Madalena Sanches, Glória Cunha Velho, Rosário Alves, Manuela Selores; Eritema multiforme major associado à sertralina.396Caso Clínico6. Kirkup ME, Sheffield EA, Sacks LJ, Sansom JE. De-layed onset of bullous reaction with severe deep skin necrosis in association with sertraline. Br J Dermatol. 2004;150:164-6. 7. Thédenat B, Loche F, Albes B, Marguery MC, Bazex J. Acute generalized exanthematous pustulosis with photo-distribution pattern induced by sertraline. Dermatology. 2001;203:87-8. 8. Lin NC, Chou JY, Chen H, Chen VC. Sertraline-indu-ced photoallergic reaction. J Clin Psychopharmacol. 2009;29:95-6. 9. Khan MA, Fitzgerald K. Low-dose sertraline-induced erythema multiforme in a child. J Child Adolesc Psycho-pharmacol. 2012;22:179-80. 10. Gales BJ, Gales MA. Erythema multiforme and angioedema with indapamide and sertraline. Am J Hosp Pharm. 1994;51:118-9. 11. Gonçalo M, Canelas MM, Cardoso JC. Mecanismos fiso-patológicos envolvidos nas principais reacções cutâneas de hipersensibilidade medicamentosa. Trab Soc Port Dermatol Venereol. 2009; 67:385-406. 12. Barbaud A, Collet E, Milpied B, Assier H, Staumont D, Avenel-Audran M, et al. A muticentre study to determine the value and safety of drug patch tests for the three main classes of severe cutaneous drug reactions. Br J Derma-tol. 2013; 168:555-62. 13. Dermatology Rounds of the Division of Dermatology, Mc-Gill University Health Centre. [consultado em Janeiro de 2015] Disponível em: http://www.dermatologyrounds.ca/crus/dermaeng_050602.pdfRevista SPDV 73(3) 2015; Sandrina Carvalho, Madalena Sanches, Glória Cunha Velho, Rosário Alves, Manuela Selores; Eritema multiforme major associado à sertralina.

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MAJOR MULTIFORME ERYTHEMA WITH SERTRALINE

Repositório Científico do Centro Hospitalar do Porto

Major multiform erythema with sertraline

http://repositorio.chporto.pt/bitstream/10400.16/1883/1/Eritema%20multiforme.pdf

Major multiform erythema with sertraline

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