As feridas perfurantes dos pés são relativamente comuns e as complicações ósseas e articulares ocorrem em aproximadamente 2% dos casos.
Estas infeções são na grande maioria provocadas pela Pseudomonas aeruginosa.
A elevada apetência desta bactéria para o tecido cartilagíneo e a utilização frequente de calçado desportivo no grupo etário infantil constituem os dois principais fatores que contribuem para o aumento da incidência desta patologia no pé imaturo da criança.
Vários artigos têm chamado a atenção para esta entidade na sua forma aguda.
Neste estudo os autores pretende alertar para a evolução subaguda e crónica, cursos menos frequentes da doença.
As feridas perfurantes do pé continuam a ser desvalorizadas pelos profissionais de saúde e, muitas vezes, são menosprezadas pelo próprio doente.
Como consequência da falta de avaliação e de seguimento no período pós ferida, podem desenvolver-se lesões com repercussões futuras como aconteceu no caso clínico apresentado

Campagnolo, J

Cassiano Neves, M

Milho, C

Ramos, S

Repository of the Hospital Center of Central Lisbon

Osteomielite Crónica de Metatarsico por Pseudomonas após Ferida Perfurante Plantar

Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Volume 18 • Fascículo IV • 2010 395Osteomielite crónica de metatarsico por Pseudomonasapós ferida perfurante plantarRev Port Ortop Traum 18(4): 395-400, 2010RESUMOAs feridas perfurantes dos pés são relativamente comuns e ascomplicações ósseas e articulares ocorrem em aproximadamente 2% doscasos.Estas infeções são na grande maioria provocadas pela Pseudomonasaeruginosa.A elevada apetência desta bactéria para o tecido cartilagíneo e autilização frequente de calçado desportivo no grupo etário infantilconstituem os dois principais fatores que contribuem para o aumento daincidência desta patologia no pé imaturo da criança.Vários artigos têm chamado a atenção para esta entidade na sua formaaguda.Neste estudo os autores pretende alertar para a evolução subaguda ecrónica, cursos menos frequentes da doença.As feridas perfurantes do pé continuam a ser desvalorizadas pelosprofissionais de saúde e, muitas vezes,  são menosprezadas  pelo própriodoente.Como consequência da falta de avaliação e de seguimento no períodopós ferida, podem desenvolver-se lesões com repercussões futuras comoaconteceu no caso clínico apresentado.Palavras chave:Pé, ferida perfurante, osteomielite, PseudomonasSusana RamosCristina MilhoInternas do ComplementarJoão CampagnoloAssistente HospitalarCassiano NevesDirector de ServiçoHospital Dona EstefâniaAceite em: 31 Dezembro 2009Declaração de conflito de interesses:Nada a declarar.Correspondência:Susana Norte Ramos Rua Quinta do Morgado, Lote 50Bairro da Encarnação1800-323 Lisboasnramos22@yahoo.com.brSusana Ramos, Cristina Milho, João Campagnolo, Cassiano NevesServiço de Ortopedia. Hospital Dona Estefânia. Lisboa. Portugal.Caso clínicoREVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA396Susana Ramos, Cristina Milho, João Campagnolo, Cassiano NevesABSTRACTPuncture wounds of the foot are relatively common, and bone and joint complications occur in around2% of cases. Most are infections caused by Pseudomonas aeruginosa. These are particularly prevalent inthe immature feet of children due to the frequent use of sports shoes combined with the bacteria’s greatappetite for cartilage tissue.A number of articles have described this condition in its acute form, but subacute and chronicdevelopments are less common. Indeed, puncture wounds tend to be underestimated by health professionalsand also, often, by patients themselves. Given the lack of assessment and follow-up in the post-wound period,lesions may develop that bring future repercussions, as happened in the clinical case presented here. Thisarticle therefore aims to draw attention to the condition.Key words:Foot, puncture wound, osteomyelitis, PseudomonasVolume 18 • Fascículo IV • 2010 397Osteomielite crónica de metatarsico por pseudomonasCASO CLÍNICOCriança sexo masculino de 10 anos de idade.Observado na consulta externa de Ortopedia doHospital Dona Estefânia referenciado pelo Serviço deUrgência por quadro clínico de dor, edema e rubor doantepé direito, de início súbito, sem fatoresdesencadeantes, nomeadamente traumatismos oupicadas e sem sintomatologia acompanhante.Radiologicamente apresentava lesão osteolíticacom limites escleróticos na metáfise distal do 2ºmetatársico pé direito. Analiticamente não foramidentificadas alterações significativas nomeadamentedo hemograma, da VS e da PCR. Fez cintigrafia ósseaque evidenciou hiperfixação da cabeça do referidometatársico (Figura 1).Durante um ano as suas queixas eram intermitentes.Manteve períodos de agravamento da dor,acompanhada de sinais inflamatórios locais e quecondicionavam claudicação da marcha; no entantointercalavam-se períodos em que o paciente seencontrava totalmente assintomático. Quandonecessário, fazia terapêutica com anti-inflamatóriosnão esteroides com melhoria do quadro clínico.Pela persistência dos sintomas e pela indefinição dasua etiologia, foi submetido a intervenção cirúrgicapara biópsia da lesão. Foi feita a abordagem dorsal dametáfise distal 2º metatársico, com abertura de umacalha óssea e curetagem da lesão; desta foi recolhidoum líquido de aspeto sero-hemático e tecido degranulação (Figura 2).O diagnóstico histológico foi compatível com o deosteomielite. No exame anátomo-patológico foramidentificados fragmentos de tecido ósseo maduro cominfiltrado inflamatório constituído por linfócitos,plasmócitos e neutrófilos; não se detetou tecidoneoplásico.No exame microbiológico foi identificadaPseudomonas aeruginosa sensível à ceftazidima.Iniciou terapêutica antibiótica com ceftazidimaendovenosa que manteve durante 15 dias.Face ao resultado do exame microbiológico, foiefetuado novo inquérito aos familiares que só entãoreferiram lesão perfurante do pé direito por pregocerca de 1 ano antes do início dos sintomas, factonegado anteriormente e desvalorizado pelos própriosaté então.Figura 1. Radiografia perfil pé direito: início dos sintomas,onde se identifica lesão osteolítica de limitesesclerosantes metáfise proximal 2º metatársico.Figura 2. Radiografia intraoperatória da curetagem da lesão.REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA398DISCUSSÃOAs feridas perfurantes dos pés são relativamentecomuns. A percentagem exata de infeções que surgemcomo complicações destas lesões não é conhecido,contudo têm sido estimadas percentagens superiores a15% (1).A necessidade de profilaxia antitetânica está bemestabelecida, pelo que esta complicação foipraticamente ultrapassada (1).Embora a maioria das infeções estejam limitadasaos tecidos moles, as infeções ósseas e articularesocorrem em aproximadamente 2% das feridasperfurantes do pé(1).As infeções do pé na sequência das lesõesperfurantes são na maioria dos casos provocados pelomicro- aeróbico gram negativo Pseudomonasaeruginosa. O segundo agente etiológico maisfrequente é o Estafilococus aureus, podendo por vezescoexistirem os dois(1).As osteomielites por Pseudomonas podem serprovocadas por via hematogénea ou, como ocorre maisfrequentemente, por inoculação direta através deferidas perfurantes(6).A associação das infeções ósseas e articulares aPseudomonas na sequência de feridas perfurantesplantares foi inicialmente descrita por Johanson (1-6).Posteriormente vários autores reportaram a suaexperiência com estas infeções(1-6).A Pseudomonas aeruginosa é um gene aeróbicogram negativo que pertence à familia bacteriana dasPseudomonadaceae. É um patogéneo nosocomialoportunista. Embora apresente uma baixa capacidadeinvasiva, quando inoculada, tem todavia umapatogenecidade muito elevada. Cresce facilmente e éaltamente resistente aos agentes antimicrobianos(5).A elevada apetência desta bactéria pelo tecidocartilagíneo e a utilização frequente de calçadodesportivo (na sola do qual existe a bactéria emcultura), constituem os dois principais fatores quecontribuem para o aumento da incidência destapatologia no pé imaturo da criança(1).Tipicamente, o doente que desenvolve uma infeçãoóssea a Pseudomonas por traumatismo é uma criançaque usa calçado desportivo e que sofre umtraumatismo do pé com um objeto perfurante que entrano osso ou na articulação ou que atravessa a fasciaplantar. Esta criança tem dor, correspondente a estetraumatismo inicial, que geralmente diminuirapidamente; contudo, no caso de desenvolver umainfeção a Pseudomonas neste contexto, surge 2 a 4 diasapós o trauma inicial, com uma sintomatologia álgicade agravamento progressivo e incapacitante que se fazacompanhar de sinais inflamatórios no local da lesãoe do osso ou da articulação atingida(1,7).Apesar dos sinais locais de infeção, não existemsinais sistémicos na maioria dos casos, nomeadamentefebre ou leucocitose; assim se explica que muitasvezes o diagnóstico ocorra já numa fase secundária dadoença, com lesão osteoarticular estabelecida.Podem estabelecer-se três tipos de infeçõesosteoarticulares a pseudomonas, de acordo com ocurso da doença(4).No tipo I o diagnóstico é precoce e o resultado é arecuperação completa sem lesões ósseas ou articularespermanentes. No tipo II existe um atraso nodiagnóstico (9-14 dias), a infeção é irradicada com odesbridamento cirúrgico e antibioterapia adequada,mas pode permanecer uma destruição óssea e articularresidual. Estas são as apresentações mais frequentes.Em situações mais raras correspondentes ao tipo III, oatraso importante no diagnóstico e tratamento faz comque a infeção evolua de uma forma crónica com lesõesosteoarticulares por vezes permanentes (4).O presente caso não teve a apresentação clínicatípica de uma infeção óssea a Pseudomonas nasequência de uma lesão por ferida perfurante, podendoclassificar-se no tipo III referido acima. O atraso nodiagnóstico, em parte por desconhecimento edesvalorização da ferida perfurante plantar, fez comque a infeção evoluisse de uma forma subaguda, soba forma de um abcesso de Brodie.Em relação ao tratamento podem definir-se duasfases.A primeira fase que contempla a abordagem inicialda ferida plantar com limpeza e desinfeção da feridae profilaxia antitetânica e uma eventual segunda faseque consistirá no tratamento da infeção osteoarticularSusana Ramos, Cristina Milho, João Campagnolo, Cassiano NevesVolume 18 • Fascículo IV • 2010 399estabelecida e que varia de acordo com o grau deevolução desta(2).O tratamento desta infeção osteoarticular requerdesbridamento cirúrgico e antibioterapia endovenosa,que não deve ser iniciada antes da colheita de materialdo osso ou da articulação envolvida para culturabacteriológica(1-7). A abordagem cirúrgica da área dainfeção depende da área envolvida.. A terapêuticaantibiótica empírica deve ter uma atividadeantipseudomona., Se existir também uma celulite dopé, que sugere uma infeção concomitante porEstafilococus aureus, a antibioterapia deve cobrirtambém este micro- gram positivo(7).Têm sido sugeridos vários esquemas terapêuticosempíricos. A ceftazidima ou da tobramacina têm sidoapontados como terapêutica antipseudomona. Aassociação destes com a nafcilina parece alcançar bonsresultados nos casos sugestivos de infeção pelos 2agentes. Embora a utilização de fluoroquinolonaspermaneça controversa na população pediátrica devidoàs lesões cartilagíneas provocadas em modelosanimais, não exitem casos descritos de lesõesarticulares provocadas por estes antibióticos,constituindo por isso uma alternativa terapêutica(1,7).O esquema terapêutico definitivo deve basear-se noresultado dos testes de sensibilidade. A duração dotratamento depende da resposta do doente e dagravidade da infeção. Alguns estudos defendem queum esquema de sete dias de antibioterapia endovenosaapós um desbridamento cirúrgico rigoroso, é, namaioria dos casos, eficaz no tratamento desta tipo deosteomielite(7).CONCLUSÃONeste estudo os autores pretendem alertar para aentidade clínica descrita e para os cursos menosfrequentes da doença.As feridas perfurantes do pé continuam a serdesvalorizadas pelos profissionais de saúde e pelospróprios doentes.Como consequência desta falta de avaliação noperíodo pós ferida, podem desenvolver-se lesões comrepercussões no futuro como aconteceu no caso clínicoapresentado. Sugere-se por isso a avaliação clínica eradiológica sistemática dos doentes com feridaperfurante plantar nos primeiros 12 dias após aferida(1,7).Para minimizar as sequelas das infeções ósseas éimportante estabelecer um diagnóstico definitivo etratamento precoces. Neste contexto alguns autoresreferenciam o papel da cintigrafia ou da ressonânciamagnética nuclear no esclarecimento de um quadroclínico compatível, onde a sensibilidade destes examespode atingir 90-100% com uma especificidade naordem dos 95% no caso RMN(2).O tratamento consiste no desbridamento cirúrgicoe na terapêutica antibiótica que deve basear-se naidentificação do agente etiológico e no teste desensibilidade aos antibióticos. Da precocidade dodiagnóstico e do tratamento, da localização doprocesso e do grau de destruição osteoarticulardepende o prognóstico funcional(7).Osteomielite crónica de metatarsico por pseudomonasREVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA400BIBLIOGRAFIA1. Pedro Fernandes, Cassiano Neves, Rodrigues Gomes;Osteomielite do pé a pseudomonas após ferida perfuranteplantar, caso clínico, Rev Port. Ort. Traum., 7, 69-72, 19992. Miller EH, Semion DW; Gram-negative osteomyelitisfollowing puncture wounds of the foot; J Bone Joint Surg Am.;1975, Jun 57(4), 535-73. Neil E.Greem, John Bruno, Pseudomonas infections of the footafter puncture wounds, Southern medical journal, February1980, vol73,nº24. Laughlin RT, Reeve F, Wright DG; Calcaneal osteomyelitiscaused by nail puncture wounds; Foot Ankle Int.1997 Sep,18(9), 575-75. Emilio Bouza, Patricia Munoz, Micro-organisms responsiblefor osteoarticular infections, Baillière’s clinical rheumatology,vol 13 nº1, pp 21-35, 19996. Almunir Yousef, Alistair Pace, Peter Livesley: Chronichaematogenous Pseudomonas aeruginosa osteomyelitis of theclavicle, a case report and review of the literature, Euro JPediatr. (2006) 165, 424-4267.  Turek’s  Orthopaedics: Principles and their application, 6Thed.,Texto em conformidade com as regras do novo Acordo Ortográfico daLíngua Portuguesa, convertido pelo programa Lince (© 2010 - ILTEC).Susana Ramos, Cristina Milho, João Campagnolo, Cassiano Neves

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