O Eritema induratum de Bazin é uma doença rara, considerada uma reacção de hipersensibilidade ao Mycobacterium tuberculosis. Caracteriza-se pelo aparecimento de nódulos firmes, dolorosos, por vezes, ulcerados nos membros inferiores. Descrevemos o caso de uma doente do sexo feminino, 83 anos de idade, com queixas de aproximadamente 3 meses de duração de tumefacção cervical direita indolor e de nódulos subcutâneos de superfície eritematosa
envolvendo ambas as pernas

Assis Pacheco, F

Cardoso, J

Maio, P

Vieira, R

Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

131Caso ClínicoERITEMA INDURATUM DE BAZIN – UM CASO NUMA DOENTE COM TUBERCULOSE GANGLIONAR ACTIVAPaula Maio1, Raquel Vieira2, Assis Pacheco3, Jorge Cardoso41Interna do Internato Complementar de Dermatologia e Venereologia/Resident, Dermatology and Venereology2Assistente Hospitalar Graduada/Graduate Consultant, Dermatology and Venereology3Chefe de Serviço/ Consultant Chief, Dermatology and Venereology4Chefe de Serviço, Director do Serviço de Dermatologia e Venereologia/ Consultant Chief, Head of Dermatology and Venereology DepartmentServiço de Dermatologia e Venereologia, Hospital Curry Cabral, Lisboa, PortugalRESUMO – O Eritema induratum de Bazin é uma doença rara, considerada uma reacção de hipersensibilidade ao Mycobacterium tuberculosis. Caracteriza-se pelo aparecimento de nódulos firmes, dolorosos, por vezes, ulcerados nos membros inferiores. Descrevemos o caso de uma doente do sexo feminino, 83 anos de idade, com queixas de aproxima-damente 3 meses de duração de tumefacção cervical direita indolor e de nódulos subcutâneos de superfície eritematosa envolvendo ambas as pernas.PALAVRAS-CHAVE – Antituberculosos; Eritema Induratum; Mycobacterium tuberculosis; Paniculite; Vasculite.ERYTHEMA INDURATUM OF BAZIN IN A PATIENT WITH ACTIVE GANGLIONAR TUBERCULOSISABSTRACT – Erythema induratum of Bazin is a rare disease, characterized by the appearance of cutaneous erythema-tous nodules, sometimes painful with frequent evolution to ulceration. It is considered to be a hypersensitivity response to Mycobacterium tuberculosis. We describe an 83 years old female patient, with a 3 months history of erythematous subcutaneous nodules involving both legs and, at the same time, of right cervical enlarging nodes.KEY-WORDS – Antitubercular Agents; Erythema Induratum; Mycobacterium tuberculosis; Panniculitis; Vasculitis.Conflitos de interesse: Os autores declaram não possuir conflitos de interesse.No conflicts of interest.Por decisão do autor, este artigo não foi redigido de acordo com os termos do novo Acordo Ortográfico.Dr.ª Paula MaioServiço de Dermatologia e VenereologiaHospital Curry CabralRua da Beneficência, nº81069 - 166 Lisboa, Portugal E-mail: paulamaio@gmail.comCorrespondência:Revista SPDV 70(1) 2012; Paula Maio, Raquel Vieira, Assis Pacheco, Jorge Cardoso; Eritema induratum de Bazin e tuberculose ganglionar activa.132Caso ClínicoINTRODUÇÃOO Eritema induratum de Bazin é uma doença rara que se caracteriza pelo aparecimento de nódulos fir-mes, dolorosos e por vezes, ulcerados nos membros inferiores. É considerado comummente como uma resposta de hipersensibilidade ao Mycobacterium tuber-culosis embora tal acepção não seja, de forma alguma, consensual de entre os vários autores encontrados na literatura1,2. CASO CLÍNICODoente do sexo feminino, 83 anos de idade, refe-renciada à consulta de Dermatologia por queixas com aproximadamente 3 meses de duração de tumefacção cervical direita indolor e nódulos subcutâneos superfície eritematosa, localizados nos dois terços inferiores da face anterior e posterior de ambas as pernas.Negava outras queixas nomeadamente: febre, perda ponderal, sudorese nocturna, tosse, dispneia, ou outras de órgão ou sistema. Ao exame objectivo observavam-se nos dois terços inferiores de ambas as pernas, múltiplos nódulos subcutâneos de superfície eritemato violácea, alguns ulcerados. As dimensões variavam entre um a dois centímetros de maior eixo, com consistência firme e ligeiramente dolorosos à palpação (Fig. 1). Na região cervical, à direita palpava-se um conglomerado adenopático, de consistência dura e com fistulização cutânea.O restante exame objectivo não apresentava outras alterações. A avaliação laboratorial bem como o estudo radio-lógico do tórax não revelavam alterações.A prova de Mantoux foi positiva com eritema e indu-ração de 18mm às 48 horas.  Foi realizada biópsia incisional de uma das lesões nodulares da perna, cujo resultado histopatológico revelou a existência de um infiltrado inflamatório cons-tituído maioritariamente por neutrófilos com padrão predominantemente lobular. Observavam-se algumas células gigantes multinucleadas e necrose central dos adipócitos. Não se observava vasculite ou granulomas. A coloração de Fite e PAS foram negativas. A pesquisa de DNA de Mycobacterium tuberculosis pela técnica de PCR (polymerase chain reaction) no tecido lesional foi negativa mas, o exame cultural, de uma das lesões cutâneas e de um dos gânglios cervi-cais, permitiu em ambas o isolamento do Mycobacte-rium tuberculosis. Os achados clínicos, laboratoriais e histopatoló-gicos permitiram o diagnóstico de Eritema induratum de Bazin associado a tuberculose ganglionar activa. A doente iniciou terapêutica com esquema tubercu-lostático com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. O seguimento clínico ulterior da doente permitiu constatar às cinco semanas de follow-up melhoria do quadro clínico com remissão da dermatose assistindo--se a cicatrização das lesões com hiperpigmentação residual e diminuição das dimensões das adenopatias. Cumpriu o esquema durante 9 meses. DISCUSSÃO E CONCLUSÕESO conceito de tuberculide pressupõe a existência de uma reacção de hipersensibilidade cutânea aos antigé-nios do Mycobacterium tuberculosis presentes num foco infeccioso extracutâneo1-3.Fig. 1 - Nódulos superfície eritemato violácea alguns com ulceração.Revista SPDV 70(1) 2012; Paula Maio, Raquel Vieira, Assis Pacheco, Jorge Cardoso; Eritema induratum de Bazin e tuberculose ganglionar activa.133Caso ClínicoO Eritema induratum de Bazin foi inicialmente des-crito por Bazin em 1861. Só mais tarde, em 1882, é identificado o bacilo Mycobacterium tuberculosis e, se estabelece a ligação destas lesões dermatológicas com a tuberculose3. Esta relação é questionada poucas décadas após a origem da terminologia uma vez que, não havia em muitos casos, presença de granulomas ou de bacilos ácido-alcool resistentes nas biópsias das lesões cutâ-neas2. Posteriormente, surgem na literatura internacio-nal descrições de quadros clínicos sobreponíveis ao eritema induratum de Bazin em doentes cuja prova de tuberculina era negativa e em que, não havia história epidemiológica de exposição à tuberculose2,3. Desde então admite-se a designação mais genérica de vasculite nodular, introduzida em 1945 como forma de distinguir as formas de eritema induratum não asso-ciadas a tuberculose designado por eritema induratum de Whitfield reservando-se a designação de eritema induratum de Bazin unicamente para as formas em que se demonstre associação a tuberculose1.Raramente, podem ocorrer casos no contexto de tuberculose activa, tal como no caso da nossa doente. Encontrámos três casos descritos: um no contexto de tuberculose pulmonar5 outro de tuberculose renal6 e o terceiro de tuberculose envolvendo o endométrio7. Nestes casos, tal como no da nossa doente, foi a mani-festação cutânea que motivou a investigação clínica e permitiram o diagnóstico de tuberculose activa possibi-litando a instituição de terapêutica dirigida anti-bacilar. O diagnóstico diferencial faz-se com outras derma-toses cuja forma de apresentação é a de nódulos dolo-rosos de superfície eritematosa ou eritemato-violácea na região distal dos membros inferiores e inclui: o eri-tema nodoso; a poliarterite nodosa; lupus profundus; algumas formas subcutâneas de sarcoidose; linfoma cutâneo de Células T (paniculite-like) e paniculite pan-creática.Clinicamente, esta entidade apresenta-se como placas e nódulos de superfície eritemato-violácea, que se localizam na face anterior e postero-lateral das pernas de forma bilateral e grosseiramente simétrica. Estas lesões geralmente são infiltradas e os nódulos são dolorosos e com tendência para evoluírem com ulceração8,9. Foram estes aspectos encontrados no caso descrito, a par com os achados histopatológicos de uma paniculite predominantemente lobular, que permi-tiu fazer o diagnóstico diferencial com outras etiologias bem mais frequentes como o caso do eritema nodoso. Após resolução, as lesões tendem a cicatrizar com atrofia e hiperpigmentação, como no caso da nossa doente. Se não tratadas, pode ocorrer evolução para cronicidade com períodos subsequentes recidiva das lesões.Evidências clínicas que suportam o diagnóstico de eritema induratum de Bazin incluem: a regressão das lesões cutâneas na sequência da instituição de terapêu-tica anti-bacilar; e a positividade da PCR para Myco-bacterium tuberculosis embora a negatividade deste último por si só, não exclua o diagnóstico10 sendo que, a cultura continua a constituir o exame complementar de diagnóstico com maior especificidade. As biópsia de lesões de eritema induratum de Bazin revelam aspectos de paniculite lobular que pode ter ou não vasculite associada11,12. O diagnóstico assenta na existência de lesões clini-camente sugestivas, achados histopatológicos compa-tíveis, prova de tuberculina positiva ou positividade na PCR para pesquisa de DNA do Mycobacterium tuber-culosis na pele lesional10 e a resposta terapêutica13. No nosso caso estes critérios foram preenchidos.O Eritema induratum de Bazin permanece muitas vezes subdiagnosticado dada a multiplicidade de patologias com apresentação clínica sobreponível. Este facto, associado à realização de biopsias por vezes superficiais e a uma colheita incompleta da história epidemiológica, concorre para uma percepção ainda maior da raridade desta entidade.Salientamos ainda a importância deste caso clínico pela raridade com que encontramos na literatura casos descritos de tuberculides no contexto de tuberculose activa e, pelo facto de, ser esta manifestação derma-tológica específica que motivou a investigação clínica possibilitando a instituição da terapêutica correcta da doente.BIBLIOGRAFIA1. Lighter J, Tse DB, Li Y, Borkowsky W. Erythema indu-ratum of Bazin in a child: evidence for a cell media-ted hyper response to Mycobacterium tuberculosis. Pediatr Infec Dis J. 2009; 28(4):326-8.2. Cribier B, Grosshans E. Bazin’s erythema indura-tum: obsolete concept and terminology. Ann Der-matol Venereol.1990; 117(12):937-43.3. Leow L, Pintens S, Pigott P, Whitfeld M. Erythema induratum- a hypersensitivity response to Myco-bacterium tuberculosis. 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Erythema Induratum Of Bazin in a Patient with Active Ganglionar Tuberculosis

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