Os autores descrevem as etiologias mais frequentes
do hipertiroidismo que ocorre na gravidez e referem
as alterações imunológicas que caracterizam a
doença de Graves e a tolerância imunológica
associada à gravidez. Referem o quadro clínico, o
diagnóstico laboratorial e o tratamento a efectuar.
Como o tratamento médico é o mais frequente,
referem os antitiroideus de síntese, suas
características e a opção mais conveniente para o
tratamento durante a gravidez. The authors describe most common
hyperthyroidism aetiologies that occur during
pregnancy and also the immunity changes that
define Graves  disease and the immunity tolerance
associated to pregnancy. They also refer the clinical
pictur, laboratorial diagnosis and the treatment to be
carried out. Medical treatment is mostly based on
anti-thyroid drugs. Their characteristics and use
during pregnancy are discussed

Borges, F.

Castro, J.

Repositório Científico do Centro Hospitalar do Porto

334○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ENDOCRINOLOGIAACTA MÉDICA PORTUGUESA 2003;  16: 334-336R E S U M O / S U M M A R YHIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZJ. JÁCOME DE CASTRO, FÁTIMA BORGESServiço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Hospital Militar Principal  Lisboa.Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Hospital Geral Sto. António. PortoA ocorrência de hipertiroidismo durante a gravidez épouco comum (uma a duas gestações em mil)1,2.Podem contribuir para a etiologia do hipertiroidismo dagrávida as várias entidades encontradas na população emgeral e ainda outras específicas da gravidez, como ohipertiroidismo gestacional transitório (HGT) associado àhiperemese gravídica, abordada noutro capítulo. O HGT éa causa mais frequente de hipertiroidismo da gravidez,seguida pela doença de Graves3.A doença de Graves é uma doença autoimune da tiróide,em que o hipertiroidismo é provocado pela produção deautoanticorpos contra o receptor da tirotrofina (TSH-R),que emitam a acção da TSH nas células tiroideias econduzem a uma secreção excessiva de tri-iodotironina (T3)e tiroxina (T4). As alterações do sistema imune responsáveispela presença destes autoanticorpos são complexasenvolvendo células T e B e outros antigénios para além doreceptor da TSH, nomeadamente a peroxidase tiroideia e atiroglobulina.A tolerância imunológica associada à gravidez modificahabitualmente o curso da doença de Graves, que temtendência a melhorar progressivamente ao longo dagestação apesar de se poderem observar algumas situaçõesde agravamento durante os primeiros meses4. Esta melhoriaespontânea pode ter várias explicações: em primeiro lugar,verifica-se uma imunossupressão parcial, acompanhada deuma diminuição significativa dos títulos de anticorpos anti-receptor da TSH (TRAb); em segundo lugar o aumento daTBG faz-se acompanhar de uma diminuição das fracçõeslivres das hormonas tiroideias; por outro lado, a carênciarelativa de iodo, relacionada com o aumento das suasperdas renais, pode interferir com a produção das hormonastiroideias; finalmente, um estudo recente sugere que obalanço entre as actividades bloqueantes e estimulantesdos TRAb, pode ser alterado durante a gravidez, a favor daactividade bloqueante3,5.A sintomatologia do hipertiroidismo na grávida nãodifere da população em geral; no entanto, durante agravidez normal podem surgir sintomas e sinais semelhantesaos encontrados no hipertiroidismo, tais como a fadiga, aspalpitações, a ansiedade, a intolerância ao calor e ahipersudorese6. O emagrecimento com apetite conservadoOs autores descrevem as etiologias mais frequentesdo hipertiroidismo que ocorre na gravidez e referemas alterações imunológicas que caracterizam adoença de Graves e a tolerância imunológicaassociada à gravidez. Referem o quadro clínico, odiagnóstico laboratorial e o tratamento a efectuar.Como o tratamento médico é o mais frequente,referem os antitiroideus de síntese, suascaracterísticas e a opção mais conveniente para otratamento durante a gravidez.Palavras-chave: hipertiroidismo, gravidez, doença de gravesHYPERTHYROIDISM AND PREGNANCYThe authors describe most commonhyperthyroidism aetiologies that occur duringpregnancy and also the immunity changes thatdefine Graves disease and the immunity toleranceassociated to pregnancy. They also refer the clinicalpictur, laboratorial diagnosis and the treatment to becarried out. Medical treatment is mostly based onanti-thyroid drugs. Their characteristics and useduring pregnancy are discussed.Key words: hyperthyroidism /pregnancy, graves disease335J. JÁCOME DE CASTRO  et alou aumentado, a taquicardia (frequência de pulso superiora 100 p.p.m.) e a exoftalmia poderão levantar a suspeita dehipertiroidismo.As náuseas e os vómitos são habituais durante umagravidez normal; porém quando a sintomatologia se agrava,sugerindo uma hiperemese gravídica deverá ser ponderadaa hipótese de HGT, nomeadamente quando acompanhadade perda de peso.O diagnóstico de hipertiroidismo é confirmado atravésde testes laboratoriais; a TSH encontra-se suprimida e asfracções livres da T4 e da T3 estão aumentadas;  durante oprimeiro trimestre a TSH pode estar transitoriamentesuprimida em 10 a 20% das gestações normais, coincidindocom o pico de hCG. O doseamento dos autoanticorpostiroideus, nomeadamente dos TRAb poderá ser útil nodiagnostico diferencial da tirotoxicose na grávida. Acintigrafia da tiróide está contra-indicada durante agravidez.A tirotoxicose gravídica está associada a um acréscimode morbilidade e mortalidade fetal e materna, tornandoprementes um diagnóstico e um tratamento precoces;quando não tratada pode estar associada a complicaçõesobstétricas graves, tais como a pré-eclampsia, asmalformações fetais, o aborto, a ruptura prematura da pla-centa, o parto prematuro e o baixo peso ao nascer 7-9. Poroutro lado, quando o tratamento é introduzido comprecocidade, o prognóstico é bastante favorável, tanto paraa grávida como para o feto.Nas grávidas com antecedentes pessoais de doençade Graves e em remissão aparente, deverá ser efectuadacom precocidade uma avaliação da função tiroideia paraconfirmação do eutiroidismo e pesquisada a presença deTRAb para caracterizar o risco de hipertiroidismo fetal. NumSimpósio realizado durante a Reunião Anual da AssociaçãoEuropeia da Tiróide em 1997, propôs-se a repetição dapesquisa de TRAb no  sexto mês de gestação quando apesquisa é positiva no início da gestação; esta segundapesquisa quando positiva poderá ser um forte indicadorde risco de  hipertiroidismo fetal 10. O hipertiroidismo fetalpoderá ser suspeitado pelo obstetra quando encontra umafrequência fetal aumentada, um bócio fetal ou umaaceleração da maturação óssea por ecografia.O tratamento da doença de Graves na gravidez deveser efectuado sob a orientação de um endocrinologista, depreferência num centro que disponha de um obstetra e deum laboratório de endocrinologia. O principal objectivo dotratamento é manter as doentes em eutiroidismo, usando amenor dose possível de antitiroideus de síntese (ATS) eapenas enquanto necessário 11,12. O tratamento cirúrgico,deverá ser ponderado nas situações mais graves, em que otratamento médico não é eficaz ou possível (intolerânciaaos ATS ou pouca colaboração no tratamento).A terapêutica mista com ATS e tiroxina não éaconselhada durante a gravidez porque ao contrário dashormonas tiroideias, os ATS atravessam com algumafacilidade a barreira placentária 3, 13.Todos os ATS atravessam a placenta e podem por issoafectar a função da tiróide fetal14,15. O propiltiouracilo(PTU) é hidrossolúvel, e por esse motivo não é transferidocom tanta facilidade da circulação materna para a circulaçãofetal e para o leite materno16,17. Deste modo, o PTU é emgeral preferido em relação a outros ATS como o Metimazol(MMI) ou o Carbimazole (CMI), durante a gravidez; porém,o MMI e o CMI são frequentemente utilizados na gravidezem muitos países (por exemplo no Japão e nos paíseseuropeus onde o PTU não é comercializado), sem  quaisquerdesvantagens em relação ao PTU17.Quando existe indicação para cirurgia durante agravidez, esta deve ser programada para o segundotrimestre e é aconselhada a preparação prévia com iodo.Após a tiroidectomia, deve ser iniciado com precocidade otratamento de substituição com tiroxina.O tratamento com iodo radioactivo está contra-indicadona gravidez. Para além dos potenciais efeitos teratogénicospode provocar um hipotiroidismo fetal, por passagemtransplacentária e fixação na tiróide fetalFinalmente, todos os casos com tireotoxicoseautoimune, suspeitos ou diagnosticados durante agravidez, requerem um controlo apertado dos títulos deautoanticorpos da tiróide assim como da função tiroideiadurante o primeiro ano após o parto, devido ao riscosignificativo de tiroidite pós-parto ou de recidiva ouexacerbação da doença de Graves.BIBLIOGRAFIA1. BECKS GP, BURROW GN: Thyroid disease and pregnancy. MedClin N Am 1991;75:1212. WANG C, CRAP LM: The epidemiology of thyroid disease andimplications for screening. Endocrinol Metab Clin N Am 1997;26:1893 GLINOER D: Thyroid disease during pregnancy. Werner & IngbarsThe Thyroid. Braverman LE & Utijer RD (eds). Lippincott Will-iams & Wilkins (8th ed) 2000;1013-274. AMINO N, TANIZAWA O, MORI H, et al: Aggravation ofthyrotoxicosis  in early pregnancy and after delivery in Gravesdisease. 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HYPERTHYROIDISM AND PREGNANCY

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