Pereira, F.

Repositório Científico da Unidade Local de Saúde de Santo António

NASCER E CRESCERrevista do hospital de crianças maria piaano 2004, vol. XIII, n.º 3S265doente neurologicamente comprometido: abordagem multidisciplinar - mesa redondaXVI reunião do hospital de crianças maria piaDoente Neurologicamente ComprometidoGastrostomia e EnterostomiaFernando PereiraServiço de Gastroenterologia - Hospital de CriançasMaria Pia - PortoOs doentes com compromissoneurológico grave apresentam comfrequência dificuldades alimentares queconduzem, quando não são corrigidas,a quadros de desnutrição por vezesacentuados e que contribuem para oagravamento da sua doença de base epara uma mais difícil recuperação dassuas complicações, nomeadamente dasinfecciosas.É por isso muito importante aavaliação nutricional frequente destesdoentes, para fazer o diagnóstico dosdistúrbios presentes e proceder à suacorrecção em tempo útil.As doenças com compromissoneurológico podem causar alterações avários níveis no tracto digestivo superior;ao nível da coordenação dos movimentosde deglutição, envolvendo o esfíncteresofágico superior, no peristaltismoesofágico, na competência do cárdia eainda na motilidade gástrica e coor-denação antro-pilórica, importante parao normal esvaziamento do estômago.As perturbações da motilidadegástrica e do funcionamento do cárdiasão causa frequente de refluxo gastro-esofágico, de evolução inicial por vezesassintomática nestes doentes, mas quecom o agravar do processo causamesofagite que pode manifestar-se porrecusa alimentar, anemia, vómitosfrequentemente com conteúdo hemáticoe pelo aparecimento de infecções res-piratórias de repetição.A dificuldade na deglutição fre-quentemente presente com maior oumenor intensidade, é responsável pordesnutrição, por infecções respiratóriasde repetição, muitas vezes graves ecausa de distúrbios familiares resultantesdo longo tempo necessário para adminis-trar a alimentação. Os pais ficam muitasvezes com a sensação que o seu tempoe esforço foram inglórios já que apenasconseguiram administrar pequena quan-tidade de alimentos, claramente insufi-ciente para o desenvolvimento da criança.Quando um doente está nesta si-tuação é frequente o recurso imediato àintrodução de uma sonda nasogástricapara a alimentação. Na maior parte destescasos porém, a necessidade de introduzirartificialmente os alimentos no estômagoé permanente ou de longa duração, peloque a utilização da sonda nasogástricanão é uma boa opção. É frequente aretirada acidental da sonda, o que obrigaa manipulação frequente, que os paisnem sempre são capazes de efectuarcom segurança, o seu calibre é reduzido,limitando o tipo de alimentos a utilizar e asua presença constante ao nível doesfíncter esofágico superior, dificulta amanipulação das secreções facilitandoas infecções respiratórias.A presença constante da sonda aonível do cárdia cria condições para umconstante refluxo, com a consequenteesofagite e todas as complicações deque se pode acompanhar.Por estas razões, sempre que éprevisível a necessidade de alimentaçãoprolongada total ou parcial por sonda,deve recorrer-se ao uso da gastrostomiaou se necessário à enterostomia.A gastrostomia que consiste nacolocação de uma sonda dentro doestômago através da parede abdominal,era inicialmente efectuada sempre porvia cirúrgica; hoje a sua realização porvia endoscópica veio simplificar o proce-dimento, encurtar o tempo anestésico edessa forma diminuir a possibilidade decomplicações. Assim as principais indi-cações desta técnica são, a dificuldadeou impossibilidade de deglutição, arecusa alimentar, o aporte nutricionalinadequado, a anorexia grave e a dificul-dade na administração oral de dietas oumedicamentos com sabor desagradável.Há algumas contraindicações paraa realização da gastrostomia endos-cópica que têm de ser excluídas quandose efectua a avaliação inicial do doente,como sejam a estenose esofágica, apresença de doenças do estômago (pato-logia peptica ou vascular), ascite volu-mosa, hepatomegalia volumosa e apresença de shunt ventriculo-peritoneal.A presença de refluxo é uma contrain-dicação relativa que, se for muito acen-tuado, poderá justificar a realização decirurgia anti-refluxo associada.A contraindicação mais importanteé a posição anómala do estômago nacavidade abdominal, que não permiteuma boa visualização transparietal (trans-iluminação), dificultando a escolha dolocal adequado à inserção da sonda efazendo correr o risco de perfuraçãovisceral, do colon nomeadamente. Nes-tes casos devemos proceder à colocaçãocom ajuda da laparoscopia ou recorrer àvia cirurgia.A infecção da parede abdominal e adeslocação da sonda são as compli-cações mais importantes mas que serãoevitadas fazendo profilaxia antibióticadurante o procedimento de colocação ecom uma correcta manipulação, limpezae desinfecção diárias do estoma.No nosso serviço colocamos atéAgosto de 2004,  gastrostomias endos-cópicas em 46 doentes, com idadescompreendidas entre 3 meses e 16 anos,sendo 25 do sexo masculino, 38 (82,6%)NASCER E CRESCERrevista do hospital de crianças maria piaano 2004, vol. XIII, n.º 3S266doente neurologicamente comprometido: abordagem multidisciplinar - mesa redondaXVI reunião do hospital de crianças maria piacom perturbações da deglutição e 30(65%) com compromisso neurológicograve, primário ou secundário. Em 3doentes ocorreu infecção da parederesolvida sem complicações com aterapêutica antibiótica e em 5 verificou-se deslocação da sonda para o interiorda parede abdominal, sendo necessárioproceder à sua recolocação.É importante referir que no caso dehaver uma recuperação do doente adqui-rindo as suas capacidades alimentares épossível e simples retirar a gastrostomia,verificando-se o encerramento espon-tâneo e rápido do estoma, que deixauma pequena cicatriz de alguns milíme-tros.A enterostomia tem sido necessáriaentre nós menos vezes (apenas em trêsdoentes). É aplicada quando há umasignificativa alteração motora que con-diciona um esvaziamento gástrico muitolento, criando resíduos volumosos epredispondo ao refluxo e respectivascomplicações ou em doentes com refluxogastro-esofágico grave e que não reúnemas condições para a realização de cirurgiaanti-refluxo.A sua colocação pode ser inicial-mente por enteroscopia, mas nos casosem que tivemos de a utilizar, efectuamosa colocação endoscópica transgástricade sonda duodenal, utilizando a gastros-tomia inicialmente efectuada como viade acesso ao duodeno.Todos os nossos doentes que colo-caram gastrosotmia ou enterostomiamelhoraram o seu estado nutricional deforma significativa e verificou-se tambémmelhoria assinalável da qualidade devida das suas famílias.BIBLIOGRAFIAGauderer M.W.L.; “Percutaneous Endo-scopic Gastrostomy – 20 years later. AHistorical Perspective”. J. Ped. Surg,36:217-219, 2001.Wilson L., Oliva-Hemker M,; “Percutane-ous Gastrostomy in Small Complex In-fants”; Endoscopy 33(5):433-436;2001.Tomicic J.T.; Luks F.I.;Shalon L.; TracyT.F.; “Laparoscopic Gastrostomy in In-fants and Children” Eur. J. Pediatric Surg.12:107-110, 2002.

Doente Neurologicamente Comprometido Gastrostomia e Enterostomia

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