Câmara, R

Drummond Borges, F

Gaspar, A

Ladeira, S

Morais-Almeida, M

Nunes, C

Rosado-Pinto, J

Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

VOLUME 10 - NÚMEROS 3 / 4 201Sábado, 12 de Outubro de 2002 - 15.30/16.45 horas - Sala InfanteISAAC - Poluentes ambientaisMÁRIO MORAIS DE ALMEIDA*, ÂNGELA GASPAR*, CARLOS NUNES**, SUZEL LADEIRA**,FERNANDO DRUMMOND BORGES***, RITA CÂMARA***, JOSÉ ROSADO PINTO*Alergia e ambiente - Mesa RedondaO impacto das doenças alérgicas, nomeadamente emidade pediátrica, associando prevalências significativas auma tendência crescente verificada nas últimas décadas,tem levado a que se formulem várias teorias explicativaspara esclarecer causas e permitir a elaboração de programasde prevenção.Muita investigação tem sido efectuada sobre as razõespelas quais uns indivíduos expressam doenças alérgicas enão outros, mas até ao momento estes estudos de basepessoal não permitiram esclarecer cabalmente as alteraçõessubjacentes às variações de prevalência globalmenteencontradas. Estudos populacionais revelam-se entãoimportantes para compreender a Epidemiologia dasdoenças, sugerindo novas hipóteses sobre potenciaisfactores etiológicos. Factores de risco que determinam aocorrência das doenças a um nível populacional ou queevidenciam relativa pouca variação dentro da mesmapopulação, podem ser apenas identificados quandocomparações são feitas entre, mais do que dentro, daspopulações.Os resultados dos estudos epidemiológicosinternacionais em curso, como constitui o InternationalStudy of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC),utilizando as mesmas metodologias, validadas, empopulações diversas, têm permitido que sejam efectuadascorrelações com variáveis ecológicas, nomeadamenteambientais, do exterior e do interior dos edifícios, tentandocompreender o motivo pelo qual as prevalências de doençavariam entre populações residentes em áreas geográficasdiferentes. A unidade de medida, passa a ser a populaçãodo centro (exs. Lisboa, Londres, Munique,...),contrapondo-se aos estudos em que a unidade se centra noindivíduo, com ou sem doença. Com esta abordagem, umalimitação deve ser assumida: não se pode aceitar quetodos os indivíduos da população tenham a mesmaexposição bem como o mesmo risco de desenvolverdoença. A inclusão de grandes amostras populacionaisdilui esta limitação.Na expressão das doenças alérgicas, também se aceitaque não se pode estabelecer uma relação de causa-efeitocom um só factor; a complexidade será a regra, e asinteracções genética /ambiente /estilos de vida, múltiplas.Exemplificando, numa análise ecológica efectuada(ISAAC fase I) determinou-se a relação entre a exposiçãopolínica e os sintomas de alergia respiratória, em crianças(13/14 anos) residentes em várias regiões do planeta.Foram incluídos 28 centros, de 11 países, dos quaisexistiam contagens polínicas coincidentes com o ano emque se tinham determinado as prevalências de asma e derinite. A análise foi ajustada ao Produto Nacional Bruto(indicador de desenvolvimento).Embora de um modo fraco, a contagem polínica totalrelacionou-se inversamente com a prevalência de sintomasde rinite; a mesma tendência foi encontrada quando seconsiderou a duração da época polínica ou os alergenosmajor de cada centro; estes resultados evidenciam que aexposição polínica não se relaciona com maior prevalênciade patologia, pelo que outros factores deverão explicar ogradiente rural-urbano evidenciado nas prevalências daalergia em idade pediátrica, inferiores em zonasintensamente expostas a pólens (dados não publicados).Perspectiva diferente poderão referir os doentes compolinose quando se deslocam a estas regiões...Apenas considerando o continente europeu, onde nafase I do projecto ISAAC participaram 285.133 crianças(grupos etários 6/7 e 13/14 anos), encontraram-se variaçõesde prevalência de asma, de rinite e de eczema, quecompreendiam toda a gama de variação encontrada nasrestantes áreas mundiais também participantes no estudo,com valores muito baixos em países como a Grécia, aAlbânia e do Leste europeu, até às taxas extremamenteelevadas encontradas no Reino Unido.Assim, alguns estudos têm sido efectuados na Europa,tentando compreender a influência de "variáveisecológicas" na prevalência e gravidade da doença alérgicaem grupos etários pediátricos.* Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Dona Estefânia** Centro de Imunoalergologia do Algarve*** Unidade de Imunoalergologia, Centro Hospitalar do Funchal202 REV.  PORT. IMUNOALERGOL - JULHO / DEZEMBRO / 2002A poluição atmosférica tem sido identificada comofactor de risco para a expressão das doenças alérgicas,nomeadamente relacionando-se com a sua gravidade epor vezes, inclusivé, com surtos epidémicos de sintomas.Mais do que compreender que pode estar subjacente aoinício das queixas de asma e/ou de rinite (duvidoso), estáclaramente associada com o desencadear de sintomas(indiscutível), sendo um fenómeno prevenível.Na sua origem podem estar actividades naturais(florestas, vegetação,...) ou relacionadas com o homem(indústria, tráfico,...). São habitualmente estudadospoluentes como o ozono, o monóxido de carbono, odióxido de enxofre, os óxidos nitrogenados e as partículasem suspensão, embora agentes menos considerados comoos metais pesados (mercúrio e chumbo) e oshidrocarbonetos (benzeno, formaldeido, entre outros)estejam também presentes e podendo relacionar-se compatologia.1A exposição humana à poluição atmosférica, isto é, adose inalada, está aumentada nos períodos relacionadoscom actividades efectuadas no exterior dos edifícios,embora os poluentes também possam contaminarsignificativamente o interior das edificações. Nos períodos,chamados de ponta, de manhã e à tarde, em que o tráficoé mais intenso, ocorrem as exposições máximas, associadasà combustão dos propelentes. Nestas horas podem as viasaéreas ser significativamente afectadas, e em asmáticos,verificar-se redução da função respiratória e da tolerânciaao exercício.2Recentemente, apesar de se evidenciar um declínio dealguns poluentes atmosféricos, nomeadamente de origemindustrial, têm sido apresentadas evidências epidemio-lógicas da associação poluição/doença (morbilidade emortalidade), inclusivé com níveis atmosféricos baixosem relação às recomendações internacionais.1  No entanto,as evidências são contraditórias quanto à maior prevalênciade asma pediátrica em relação com a exposição a poluentes.Recentemente foi sugerido que a poluição relacionadacom o tráfico automóvel pode ser de particular risco,3sendo no entanto indiscutível que constitui um factor demorbilidade, mantendo-se a preocupação sobre o impactoda interacção entre poluentes atmosféricos e aeroalergenos(pólens e fungos).4, 5Se internacionalmente têm sido efectuados diversosestudos onde se documenta o impacto de custos (directose indirectos) relacionados com a exposição dos doentescom patologia crónica das vias aéreas à poluiçãoatmosférica, importa reflectir sobre a análise efectuada noCanadá onde se procurou quantificar os benefíciosrelacionados com a melhoria da qualidade do ar: a reduçãodo enxofre na gasolina (regulamentação governamental -- para 150 partes por milhão (ppm) no ano corrente e30 ppm em 2005), permitirá prevenir, num período de20 anos, 2100 mortes, 2400 internamentos, 6500atendimentos no serviço de emergência, 7200 novos casosde bronquite crónica, 89000 casos de bronquite na criança,1.5 milhões de dias de actividade afectada, 3.1 milhões dedias com sintomas de asma e 11 milhões de episódios desintomas respiratórios agudos, tudo isto para além damelhoria em termos do impacto ambiental, não só nanatureza, mas também nos próprios edifícios.6Como referido, nos estudos ecológicos efectuadosapós a fase I do ISAAC, relacionando as prevalênciasencontradas com factores etiológicos potenciais (clima,poluição atmosférica, dieta, infecção, imunização anti--infecciosa, factores sócio-económicos e cuidadosmédicos, entre outros), não se encontrou correlação entreo Produto Nacional Bruto e a prevalência de doençasalérgicas, considerando apenas os países da UniãoEuropeia, bem como com as taxas de imunização anti--infecciosa. Uma correlação positiva foi estabelecida naEuropa, entre o consumo na dieta de ácidos gordos transe a prevalência de asma, rinite e eczema; uma tendênciainversa verificou-se entre a prevalência de queixasrespiratórias e a taxa de notificação nacional de tuberculose;as variáveis climáticas evidenciaram resultados deinterpretação complexa.Em relação à poluição atmosférica, esta não foiidentificada como um factor de risco significativo,considerando quer a nível da unidade centro do estudo oupaís. Questões relacionados com a própria representa-tividade dos dados limitaram potenciais interpretações,confirmando os resultados encontrados por outros autores.No entanto, a nível de centros individuais, nomea-damente na Alemanha (Bochum e Munique), foi possívelverificar que a exposição a tráfico, considerando a suaintensidade crescente, se relacionava directamente comas queixas de sibilância e de rinite, evidenciando umfenómeno "dose/resposta", confirmando resultadosencontrados anteriormente por outros autores.7Na sequência deste estudo, foi considerado de extremarelevância a realização de trabalho que permitissecaracterizar o ambiente do interior e do exterior dosedifícios, de vários centros europeus, tendo sido obtidoum financiamento da União Europeia. Pretendeu-seelaborar, com uma mesma metodologia, um atlas dadistribuição de aeroalergenos de indoor e da concentraçãode um poluente atmosférico, tendo-se optado pelamonitorização outdoor do NO2, marcador da exposição atráfico automóvel. Em cada centro seleccionaram-se 6escolas do ensino básico, onde por períodos de umasemana, em cada dois meses e durante um ano, foramcolocados captadores de NO2, cuja leitura posterior foiefectuada na Holanda. Pretendia-se conhecer a distribuiçãoda exposição média das populações residentes em cadaregião. tendo sido recolhida informação de 11 centros emsete países. Portugal (1999/2000) participou com trêscentros: Lisboa, Portimão e Funchal. A concentração mediana global de NO2 foi de13.2 µg/m3, com média aritmética de 17.1 e desvio padrãode 12.9, sendo a distribuição por país apresentada natabela 1 (valores em µg/m3).VOLUME 10 - NÚMEROS 3 / 4 203Considerando os centros nacionais, verificaram-sediferenças muito significativas entre as três regiõesparticipantes, com os valores mais elevados encontradosna Ilha da Madeira conforme explicitado na tabela 2(valores em µg/m3), parecendo evidenciar-se tendencial-mente prevalências superiores de doenças alérgicas nasregiões mais poluídas. É de referir que os valoresencontrados, de acordo com as directivas comunitárias, seencontram abaixo dos limites considerados perigosospara a saúde pública, embora perto de níveis que podeminterferir com os eco-sistemas. No entanto, estudos recentestêm vindo a descrever relações estatisticamentesignificativas entre concentrações atmosféricas "normais"de NO2 e de ozono e a morbilidade e mortalidaderelacionadas com a asma grave.8via de tráfico com intensa movimentação e marcadodeclive; as diferenças encontradas tiveram significadoestatístico. È de salientar que durante o Verão se verificouuma redução considerável nos níveis de NO2.O controle da poluição, passa pela instituição demedidas de prevenção primária, fundamentalmenteregulamentadas pelos orgãos decisórios centrais e locais,embora a nível individual algo também possa ser efectuado.Campanhas de educação podem contribuir para que cadacidadão possa intervir na inversão desta problemática;informação aos doentes podem limitar a morbilidade dasdoenças. A regulamentação do tráfico, o local de implan-tação das escolas, são alguns aspectos em que só umaSociedade informada pode participar. A interacção entrepoluição e outros agentes atmosféricos, nomeadamentevariáveis climáticas e aeroalergenos, deve merecer melhorinvestigação, baseada em colaboração e permitindoinfluenciar os decisores.Numa situação particular em termos de risco, ascrianças devem ser suficientemente activas e a prática deexercício físico deve ser promovida; é nossa obrigaçãoque estas actividade sejam efectuadas em locais com boaqualidade de ar, prevenindo que se relacionem com agénese de outros problemas...BIBLIOGRAFIA1. Identifying and managing adverse environmental health effects:2.Outdoor air pollution. Abelshon A, Stieb D, Sanborn MD, etal. CMAJ 2002;166:1161-7.2. Committee of the Environmental and Occupational HealthAssembly of American Thoracic Society. Health effects ofoutdoor air pollution. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:3-50.3. Guo YL, Lin YC, Sung FC, et al. Climate, traffic-related airpollutants, and asthma prevalence in middle-school children inTaiwan. Environ Health Perspect 1999;107:1001-6.4. Ishizaki T, Koizumi K, Ikemory R, et al. Studies of prevalenceof Japanese cedar pollinosis among the residents in a denselycultivated area. Ann Allergy 1987;58:265-70.5. Knox RB, Suphioglu C, Taylor P, et al. Major grass pollenallergen Lol p1 binds to diesel exhaust particles: implications forasthma and air pollution. Clin Exp Allergy 1997;27:246-51.6. Sulphur in gasoline regulations. Canada Gazette Part II1999;133:1469-510.7. Keil U, Weiland SK, Duhme H, et al. The ISAAC: objectivesand methods; results from German ISAAC centres concerningtraffic density and wheezing and allergic rhinitis. ToxicologyLetters 1996;86:99-103.8. Sunyer J, Basagana X, Belmonte J, et al. Effect of nitrogendioxide and ozone on the risk of dying in patients with severeasthma. Thorax 2002;57:687-93.F-304G #5	!"	%!"#" % "+)"!#7)80'$   0!Y! 0  ' +*7!0  ' (# 35 <4; ;4< C4;9!#   Z*0 '( ' '+*.!#'$ ' '  )*!#!&	+,-.--/	012.23 )*!!#!&	+,-.--/	0'.430 	!" 	%!"#" % " +)"!#7	0	 '( ' ?0*"	   '!# ' '' Na região de Lisboa, considerando as seis áreasincluídas, os níveis atmosféricos de NO2 anuais (µg/m3)distribuíram-se entre medianas de 8.6 e 10.6 (Zambujal//Loures e Alhandra, com significativa influência rural) evalores de 19.7 a 22.8 (regiões fortemente urbanas deSacavém, Campolide e Buraca). Neste último caso, é dereferir que apesar da escola se implantar numa zona debaixa densidade urbanística, é a mesma contígua de uma

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