Abreu, J

Castela, S

Cruz Ferreira, R

Fernandes, R

Galrinho, A

Matos, P

Sousa Ramos, JM

Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Endocardite de Protese Aórtica comFistulização para a Aurícula Direita [11]RITA FERNANDES1, SUSANA CASTELA2, PEDRO MATOS2, ANA GALRINHO1, JOÃO ABREU1, RUI CRUZ FERREIRA1, JM SOUSA RAMOS2(1) Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Marta, Lisboa, Portugal(2) Hospital da CUF, Lisboa, PortugalRev Port Cardiol 2009; 28 (1): 111-113IMAGENS EM CARDIOLOGIA111Palavras-ChavePrótese valvular aórtica, Endocardite, Complicações pós-operatórias, Fistulização, Aurícula direita.ABSTRACTProsthetic Aortic Valve Endocarditis withFistulization into the Right AtriumKey words Aortic valve prosthesis; Endocarditis; Postoperativecomplications; Fistulization; Right atriumRecebido para publicação: Janeiro de 2008 • Aceite para publicação: Novembro 2008 Received for publication: January 2008 • Accepted for publication: November 2008 As fístulas aorto-auriculares constituem umacomplicação rara de diversas patologias daaorta e da válvula aórtica, de entre as quais sesalientam a endocardite bacteriana (1,2), osabcessos paravalvulares (3), a ruptura do seio deValsalva (4) e a dissecção aórtica (5, 6), tendo sidotambém descritas em situações pós-cirúrgicas outraumáticas (7).As manifestações clínicas podem variarconsoante a etiologia, existindo casos cujaapresentação consiste num quadro de dor retro-esternal de início súbito e outros em que severifica um agravamento progressivo dos sinais deinsuficiência cardíaca. A terapêutica cirúrgica, dereparação aórtica e/ou substituição valvularaórtica, tem mostrado benefícios na melhoria desintomas e redução da mortalidade.  Os autores reportam o caso de uma mulher de30 anos de idade com antecedentes de bicuspidiaaórtica, submetida a cirurgia de substituiçãovalvular aórtica por insuficiência aórtica, comcolocação de bioprótese em 2001. A doente foireoperada por disfunção da mesma, na sequênciade endocardite protésica, em Outubro de 2006,tendo então sido implantada uma prótesemecânica. Em Fevereiro de 2007, por queixas dedesconforto retro-esternal, foi realizadaAorto-atrial fistulas are a rare complication ofvarious pathologies of the aorta and aorticvalve including bacterial endocarditis (1, 2),paravalvular abscess (3), sinus of Valsalva rupture (4)and aortic dissection (5, 6); they have also beenreported in post-surgical and trauma situations (7).Clinical manifestations vary depending onetiology, some cases presenting with sudden onsetchest pain and others with worsening signs ofheart failure. Surgical treatment - aortic repairand/or aortic valve replacement - has been shownto improve symptoms and reduce mortality.The authors report the case of a 30-year-oldwoman with a history of bicuspid aortic valve whoin 2001 underwent aortic valve replacementsurgery for aortic regurgitation, with implantationof a bioprosthetic valve. The patient was re-operated for valve dysfunction resulting fromprosthetic endocarditis in October 2006, withimplantation of a mechanical prosthesis.In February 2007, she underwenttransthoracic echocardiography due to chestdiscomfort, which showed the mechanicalprosthesis in aortic position, with a peak gradientof 23 mmHg and severe regurgitation (Figure 1),and a pseudocavity at the 7 o’clock position inshort-axis view with fistulization into the rightchambers (Figure 2).MIOLO_RPC_JAN_09.qxp  2/19/09  5:18 PM  Page 111ecocardiografia transtorácica que mostrou prótesemecânica em posição aórtica com gradientemáximo de 23 mmHg, insuficiência grave(Figura. 1) e imagem de pseudo-cavidadelocalizada às 7h em eixo curto com fistulizaçãopara as cavidades direitas (Figura 2). Por ecocardiografia transesofágica confir-Transesophageal echocardiography confirmedthe presence of flow in a cavity measuring 29x16mm in the lateral and posterior portion of theprosthesis, communicating with the rightchambers. No vegetations were observed.Cardiac magnetic resonance imaging wasperformed (Figures 3 and 4), with dynamic112Figura 1. Ecocardiografia transtorácica. Incidênciaapical 4C. Observa-se prótese mecânica em posiçãoaórtica com insuficiência grave e fistulização (Seta) paraas cavidades direitas.Figure 1. Transthoracic echocardiography, 4-chamberapical view, showing mechanical prosthesis in aorticposition with severe regurgitation and fistulization(arrow) to the right chambers.Figura 2. Ecocardiografia transtorácica. Incidênciapara-esternal esquerda, eixo curto. Imagem de pseudo-cavidade localizada às 7h em eixo curto com fistulização(Seta) para as cavidades direitasFigure 2. Transthoracic echocardiography, leftparasternal short-axis view, showing a pseudocavitylocated at the 7 o’clock position with fistulization (arrow)to the right chambers.Figura 3. Ressonância magnética. ReSSFP (2DFIESTA) em 4C. Observa-se insuficiência tricúspide (IT)ligeira e VE dilatadoFigure 3. SSFP magnetic resonance imaging (2DFIESTA), in 4-chamber view, showing mild tricuspidregurgitation (IT) and dilated left ventricle.Figura 4. Ressonância magnética. SSFP (2D FIESTA)em AXIAL. Turbulência (perda de sinal) no interior daAD, correspondente à fístula (Seta) entre a Aorta e a AD.Figure 4. SSFP magnetic resonance imaging (2DFIESTA), in the axial plane, showing turbulence (loss ofsignal) inside the right atrium, corresponding to the fistula(arrow) between the aorta and the right atrium.Rev Port CardiolVol. 28 Janeiro 09 / January 09MIOLO_RPC_JAN_09.qxp  2/19/09  5:18 PM  Page 112mou-se a existência de uma cavidade na porçãolateral e posterior da prótese, medindo 29x16 mm,com fluxo no seu interior, comunicando com ascavidades direitas. Não se observaram imagens devegetações. Foi realizada ressonância magnética cardíaca(Figuras 3 e 4), com imagens dinâmicas,utilizando a sequência SSFP (steady shot fastprecessing), e cortes em eixo curto, 2 câmaras(2C), 4 câmaras (4C), eixo longo e axiais eoblíquos orientados para o anel aórtico. Na figura3 vê-se um corte de 4C, com insuficiênciatricúspide ligeira e ventrículo esquerdo (VE)dilatado. Na figura 4 visualiza-se, em corte axial,turbulência (perda de sinal) no interior daaurícula direita (AD), correspondente à fístulaentre a Aorta e a AD. A fracção de ejecçãocalculada em 3D (Simpson) foi de 45% eobservou-se insuficiência aórtica grave com jactoholodiastólico preenchendo a câmara de saída e amaior parte do VE, uma imagem em crescente noanel valvular aórtico e a referida fístula entre aaorta e a aurícula direita. A doente foi internada e permaneceu apiréticadesde a admissão, mas com leucocitose eneutrofilia nos parâmetros laboratoriais. Nashemoculturas realizadas foi isolado Staphylococcusepidermidis meticilina e oxacilina resistente.Procedeu-se a implantação de prótesemecânica St. Jude 21 em posição aórtica einstituição de antibioterapia orientada por TSA.Após a alta hospitalar a doente apresentou-sesem queixas significativas ou sinais deinsuficiência cardíaca. Ecocardiograficamenteobservou-se prótese mecânica aórtica sem sinaisaparentes de disfunção, sem insuficiênciaperiprotésica e fluxo turbulento na regiãoadjacente, sem imagens sugestivas de fistulização.images acquired using steady-state freeprecession (SSFP), in short-axis, 2-chamber, 4-chamber, and long-axis views, and axial andoblique planes towards the aortic annulus. Figure3, in 4-chamber view, shows mild tricuspidregurgitation and dilatation of the left ventricle(LV). Figure 4, in the axial plane, showsturbulence (loss of signal) inside the right atrium(RA), corresponding to a fistula between the aortaand the RA. Ejection fraction calculated by 3Decho (Simpson’s method) was 45%; severe aorticregurgitation was observed with a holodiastolicflow filling the outflow tract and most of the LV,with a crescent-shaped image at the aortic valveannulus and the fistula between the aorta and theRA.The patient was admitted and remainedapyretic, but with leukocytosis and neutrophiliaon laboratory tests. Blood cultures revealedmethicillin- and oxacillin-resistant Staphy-lococcus epidermidis.A St. Jude 21 mechanical prosthesis wasimplanted in aortic position and antibiotictherapy was initiated as indicated by TSA.Following hospital discharge, the patient hadno significant symptoms or signs of heart failure.Echocardiography showed no signs of prostheticvalve dysfunction, no periprosthetic leak orturbulent flow in the adjacent region, and noimage suggestive of fistulization.113RITA FERNANDES et alRev Port Cardiol 2009; 28: 111-113  BIBLIOGRAFIA / REFERENCES1 - Shanewise JS, Martin RP. Assessment of endocarditis andassociated complications with transesophageal echocardiography.Crit Care Clin 1996, 12(2): 411-272 - Taams MA, Gussenhoven EJ, Bos E, et al. Enhancedmorphological diagnosis in infective endocarditis bytransoesophageal echocardiography. Br Heart J 1990, 63:109.3 - Ananthasubramaniam K, Karthikeyan V. Aortic ring abscesswith aorto-atrial fistula complicating fulminant prosthetic valveendocarditis due to Proteus mirabilis. J Ultrasound Med 2000,19:63-66.4 - Sakakibara S, Konno S. Congenital aneurysm of sinus ofValsalva. A clinical study. Am Heart J 1962, 63:708-19.5 - Lindsay J. Aortocameral fistula: a rare complication of aorticdissection. Am Heart J 1993,126:441-3.6 - Patsouras D, Argyri O, Siminilakis S, et al. Aortic dissectionwith aorto-left atrial fistula formation soon after aortic valvereplacement: a lethal complication diagnosed by transthoracicand transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2002, 15:1409-11.7 - Ananthasubramaniam K. Clinical and echocardiographicfeatures of aorto-atrial fistulas. Cardiovascular Ultrasound 2005,3:1.MIOLO_RPC_JAN_09.qxp  2/19/09  5:18 PM  Page 113

Prosthetic Aortic Valve Endocarditis with Fistulization into the Right Atrium

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