Apesar das infecções urinárias serem relativamente frequentes durante a gravidez, a ocorrência de um abcesso renal é muito raro. A patogénese do abcesso renal tem
mudado ao longo dos anos. Actualmente, mais de 75% dos casos têm origem numa infecção do aparelho urinário. Os autores apresentam o caso clínico de uma grávida de
35 anos, internada às 38 semanas e cinco dias de gestação por febre, náuseas, vómitos
e dor lombar à direita. Os dados clínicos e os exames complementares realizados levaram
ao diagnóstico de abcesso renal. É feita uma revisão da literatura acerca do tema

Alves, MJ

Borges, A

Campos, A

Santos, L

Serrano, F

Repository of the Hospital Center of Central Lisbon

Kidney Abscess During Pregnancy. A Case Report

Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

427○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○CASO CLÍNICOActa Med Port 2006;  19:  427-430ABCESSO RENAL NA GRAVIDEZLEONOR SANTOS, AUGUSTA BORGES, FÁTIMA SERRANO, Mª JOSÉ ALVES, ANA CAMPOSServiço de Medicina Materno Fetal. Maternidade Alfredo da Costa. LisboaRecebido para publicação: 27 de Fevereiro de 2005Apesar das infecções urinárias serem relativamente frequentes durante a gravidez, aocorrência de um abcesso renal é muito raro. A patogénese do abcesso renal temmudado ao longo dos anos. Actualmente, mais de 75% dos casos têm origem numainfecção do aparelho urinário. Os autores apresentam o caso clínico de uma grávida de35 anos, internada às 38 semanas e cinco dias de gestação por febre, náuseas, vómitose dor lombar à direita. Os dados clínicos e os exames complementares realizados levaramao diagnóstico de abcesso renal. É feita uma revisão da literatura acerca do tema.Palavras-chave: abcesso renal, infecção aparelho urinário, gravidezR E S U M OS U M M A R YKIDNEY ABSCESS DURING PREGNANCYA CASE REPORTThe development of a kidney abscess is extremely rare despite the fact that urinarytract infections are quite common during pregnancy. The pathogenesis of renal abscesshas changed over the years. Nowadays, more than 75% of the renal abscess arisesfrom a previous urinary tract infection. The authors report the case of a 35 year-oldwoman, pregnant, with fever, nausea, vomits, right lumbar tenderness, admitted in theurgency room. Clinical examination and complementar diagnostic exams led to thediagnosis of renal abscess. It’s made a review of the literature about the subject.Key words: renal abscess, urinary tract infection, pregnancy428LEONOR SANTOS  et alINTRODUÇÃOA patogénese do abcesso renal tem mudado ao longodos anos. Antes da era dos antibióticos, a maioria dosabcessos tinha origem hematogénea, e o Staphilococcusaureus era o agente mais frequentemente isolado. Actual-mente, mais de 75% dos casos têm origem numa infecçãodo aparelho urinário1.As infecções do aparelho urinário são as mais frequen-tes durante a gravidez, sendo a maioria assintomáticas2,3.Bacteriúria assintomática ocorre em 6% das grávidas4.Alguns factores contribuem para as infecções urináriasna mulher: a uretra curta, a contaminação contínua do 1/3externo da uretra por bactérias da flora vaginal e do recto,o esvaziamento incompleto da bexiga, a invasão da bexigapor bactérias durante o acto sexual. Para além destes, asalterações fisiológicas da gravidez (dilatação da pelve re-nal, hidroureter, refluxo vesicoureteral) predispõem àbacteriúria; 1% a 2,5% das grávidas desenvolve pielonefriteaguda, principalmente no último trimestre4. A recorrênciaé de 10-18% no decorrer da mesma gravidez. É de salientara importância do rastreio das infecções do aparelhourinário bem como da instituição atempada de uma tera-pêutica adequada5.A ocorrência de um abcesso renal é muito raro apesardas infecções urinárias serem relativamente frequentesdurante a gravidez. A infecção tem origem na bexiga eascende ao rim, ocorrendo primeiro uma pielonefrite. Asbactérias invadem directamente o parênquima renal, damedula para o cortex. A vascularização local do rim favo-rece a disseminação das bactérias. Desenvolvem-se fo-cos de infecção no parênquima renal que podem sofrerrotura para o espaço perirenal.Os rins e as glândulas supra-renais estão rodeadospor uma camada de tecido adiposo que, por sua vez, estárodeado pela fascia de Gerota, que se estende superior-mente até ao diafragma e inferiormente para a pelve. Quan-do o abcesso se propaga para o espaço perirenal podeestender-se para o músculo psoas e transversais e para acavidade peritoneal anterior, superiormente para o espaçosubdiafragmático e inferiormente para a pelve1.Dos factores de risco associados ao desenvolvimentode abcesso renal, o mais importante é a existência de litíaserenal com obstrução do aparelho urinário, ocorrendo em20-60% casos. Também estão implicadas infecçõesurinárias complicadas, anomalias estruturais do aparelhourinário, bexiga neurogénica, trauma e diabetes6.O microorganismo mais frequentemente isolado na uri-na é a Escherichia coli (75%). Em aproximadamente 15-20% dos casos, o Proteus mirabilis, a Klebsiella pneu-moniae, o Enterobacter e a Serratia são os organismosresponsáveis. Outros agentes envolvidos são oStreptococcus² hemolítico e o Staphylococcussaprophyticus4. A E.coli tem características patogénicasno aparelho urinário. Os pili favorecem a sua aderência àscélulas uroepiteliais, o antigénio K da membrana tem acti-vidade antifagocítica e a hemolisina é citotóxica12. OProteus produz ureia, originando um meio alcalino idealpara a proliferação de bactérias; está frequentemente as-sociado aos cálculos de estruvite. Espécies de Candidatambém têm sido referidas na etiologia do abcesso renal.Este agente pode disseminar-se para o rim por viahematogénea ou a partir da bexiga. Neste último caso éfrequente haver obstrução ureteral provocada por rolhõesde fungos1.Na maioria dos casos só é isolado um agente, maspodem estar implicadas múltiplas espécies. Se a urina nãoestiver contaminada com a flora periuretral e for isoladomais do que um agente deve suspeitar-se de um abcessorenal ou perirenal1. CASO CLÍNICOGrávida de 35 anos, caucasiana, quarto ano de escola-ridade, cozinheira, casada. Nos seus antecedentes obsté-tricos, apresentava um parto eutócico em 1994, do qualresultou um nado vivo, com 3480 g. Sem doenças préviasconhecidas, foi internada às 38 semanas e cinco dias degestação por febre, náuseas, vómitos e dor lombar à direi-ta. A gravidez tinha sido vigiada a partir da 13ª semanapelo médico de família. Aparentemente sem intercorrên-cias, até às 36 semanas, altura em que foi diagnosticadaem urocultura de rotina uma infecção urinária aEscherichia coli. Foi medicada com antibiótico cujo nomenão sabia referir, mas não cumpriu a terapêutica. Às 37semanas e seis dias é enviada à consulta de referência daMaternidade Dr. Alfredo da Costa (MAC), tendo a gravi-dez sido considerada de baixo risco. Apesar de se encon-trar assintomática foi medicada com amoxicilina + ác.clavulânico que tomou apenas durante dois dias por into-lerância à terapêutica.Foi internada no Serviço de Urgência às 38 semanas ecinco dias por febre, náuseas, vómitos e dor lombar à di-reita. À entrada estava normotensa, com hipertermia (38,2ºC) e murphy renal à direita. A observação revelou que ofeto estava em apresentação cefálica, as membranas esta-vam intactas e o colo não apresentava dilatação. O car-diotocograma tinha diminuição da variabilidade. Analiti-camente, apresentava uma anemia ligeira (Hb-10,8 g/dl),plaquetas no limite do normal (140000), leucócitos nor-mais com neutrofilia (12000; 90,5%), PCR positiva (8,75)(urocultura em curso) (Figura 1). Perante esta situação clí-429ABCESSO RENAL NA GRAVIDEZnica, decidiu-se instituir antibioterapia com ampicilina en-dovenosa (dose inicial 2 g, depois 1 g de 4/4 h) e induzir otrabalho de parto de acordo com o protocolo da MAC.No Serviço de Urologia do Hospital Curry Cabral, paraonde foi transferida ao 13º dia pós-parto, manteve a mesmaterapêutica com boa evolução clínica, não tendo havidonecessidade de drenagem do abcesso. Teve alta ao terceirodia medicada com cefradina oral, com indicação para manterantibioterapia durante cinco semanas. A TAC realizada cin-co semanas após a alta mostrou ... no polo superior do rimdireito pequena área mal definida de hipodensidade doparênquima, com discreta indentação do contorno exter-no, aspectos atribuíveis a alterações residuais de proces-so inflamatório, em fase de resolução... (figura 4).DISCUSSÃOOs sintomas clínicos de um abcesso renal não são es-pecíficos. É frequente existir dor no flanco ou dor abdomi-nal, com eventual irradiação à região inguinal ou perna, par-ticularmente quando há extensão da infecção à pelve. Podeassociar-se um quadro de náuseas, vómitos, calafrios,sudação e em 50% dos casos febre alta. Nos processoscrónicos podem coexistir mal-estar geral, fadiga e perda depeso. Disúria, urgência, polaquiúria e frequência miccionaisnem sempre estão presentes. O exame objectivo revela qua-se invariavelmente um Murphy renal1.                       1ºdia       2ºdia       6ºdia       10ºdia Hb                  10,8        11,7        9,5           11,9 Hct                 32,6        36,2        29,7          37,2 Leuc              12000     13700      8230        12200 Neut               90,5        81,7        67,2          83 Plaqs             140000   193000 PCR               8,75                      13,06        11,1  Urocultura        neg. Hemocultura                   neg. Fig. 1 - Evolução analítica durante o internamentoPor sinais cardiotocográficos suspeitos de sofrimentofetal foi efectuada cesariana sob anestesia loco regional;recém nascido vivo (RNV), sexo masculino, 3140 g, índiceapgar - 4/9.Quatro horas após a intervenção cirúrgica, foitransferida para o Serviço de Puérperas, mantendo anti-bioterapia por via oral. Durante as primeiras 24 horas depós-operatório esteve apirética, reiniciando às 36 h qua-dro de calafrios seguido de hipertermia (39º C). Manti-nha parâmetros analíticos de infecção, mas a uroculturae as hemoculturas eram negativas. Iniciou terapêuticadirigida a um espectro mais largo de agentes, ampicilinae gentamicina endovenosa, com melhoria clínica aparen-te, ao fim de 48 h. Ao sétimo dia estava clinicamente bem,mantendo contudo parâmetros analíticos de infecção. Aonono e 10º dia pós parto registaram-se novamente picosfebris (39º C), vespertinos, calafrios e sudação, commurphy renal à direita. Foi reequacionada a terapêuticatendo iniciado ceftriaxone + gentamicina endovenosa,com suspensão da amoxicilina. O controlo laboratorialfoi sobreponível. A ecografia renal realizada nesta alturamostrou:...no pólo superior do rim direito imagem delesão ocupando espaço hipoecogénica, sem reforçoposterior, aparentemente sólida, medindo cerca de4x3,9x3,4 cm... (Figura 2). Perante este resultadoecográfico, colocou-se a hipótese de abcesso renal versuslesão tumoral.  Para esclarecimento da imagem descritarealizou Tomografia Axial Computorizada (TAC) abdomi-nal que revelou ...imagem arredondada hipodensa ehipocaptante com 3.4 cm de diâmetro, envolvendo oterço superior do rim direito compatível com abcessorenal, limitado pelo parênquima renal envolvente...(Figura 3). A ecografia pélvica, entretanto também reali-zada, não mostrou alterações.Fig. 3 - TAC abdominal  430O diagnóstico de abcesso renal é muitas vezes tardio.O índice de suspeição deve ser elevado quando estamosperante um quadro compatível com pielonefrite e o doentese mantém com febre ao fim de 4-5 dias de tratamentocorrecto. O sedimento urinário revela piúria e leucocitúria.Quando existe leucocitose, urocultura positiva, antece-dentes de litíase renal, ou mesmo quando febre e piúriacoexistem com urocultura negativa, a hipótese diagnósti-ca de abcesso renal/ perirenal deve ser colocada. Em 50%dos casos as hemoculturas são positivas. Os microrga-nismos isolados são geralmente os mesmos encontradosna urina. Os meios complementares de diagnóstico maisindicados são a ecografia renal e a TAC abdominal. ATAC é o método de eleição por ter uma acuidade diagnós-tica de 96%. A ecografia renal não é tão específica mastem um papel importante no rastreio inicial.Quando se estabelece o diagnóstico de abcesso renal/perirenal é necessário sempre excluir a presença de litíaserenal, especialmente quando estamos perante uma urinacom pH elevado, que faz suspeitar de infecção com orga-nismos produtores de ureia.A terapêutica inclui antibioterapia endovenosa e drena-gem do abcesso (drenagem percutânea ou cirúrgica). Naúltima década, com a maior disponibilidade de exames com-plementares conduzindo a um diagnóstico mais precoce, aantibioterapia endovenosa tem demonstrado ser suficien-te, produzindo uma resposta clínica eficaz no prazo de umasemana. Os fármacos mais indicados são os derivados dapenicilina, cefalosporinas e os aminoglicosídeos. Deve uti-lizar-se terapêutica combinada. Por estarem documentadasresistências à ampicilina, pode optar-se pela cefazolina 1g8/8 h endovenosa ou ceftriaxone 2 g/24 h, associado à gen-tamicina 1.5 mg/Kg 8/8 h. A duração da terapêutica não estábem definida. Deve manter-se a antibioterapia endovenosaaté 24-48h após melhoria clínica e apirexia4,7. Posteriormen-te deve passar-se a antibioterapia oral durante duas a qua-tro semanas, até completa resolução clínica e imagiológica.Perante um quadro de febre persistente sem melhoriaclínica após uma semana de antibioterapia, faz-se drena-gem percutânea do abcesso sob controlo ecográfico ouTAC8,9.O prognóstico depende da suspeição precoce do dia-gnóstico, rápida investigação e terapêutica agressiva. Aprevenção consiste no diagnóstico e terapêutica correc-tas de todas as infecções do aparelho urinário surgidasdurante a gravidez e na necessidade das grávidas tambémperceberem a necessidade de adesão à terapêutica.Neste caso clínico, inicialmente apenas sugestivo depielonefrite aguda, perante a persistência dos sinais e sin-tomas apesar da terapêutica instituída, teve que sereequacionar o diagnóstico. A ecografia teve um papel im-portante no rastreio da patologia. Foi através da TAC abdo-minal que foi feito o diagnóstico definitivo. Com terapêuti-ca adequada de longa duração foi possível a resolução doabcesso renal, sem necessidade de drenagem cirúrgica.AGRADECIMENTOSOs autores agradecem aos colegas do Serviço deUrologia do Hospital Curry Cabral a colaboração presta-da.BIBLIOGRAFIA1. DORI FZ, DENNIS LK: Intraabdominal infectious and abscesses.127.In: Anthony SF, Eugene B , eds. Harrison’s Principles of In-ternal Medicine. Mc Graw Hill 1998;795-7962. 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