Os conceitos que ditam o diagnóstico e o tratamento das lesões de etiologia traumática na criança (e no adulto) são, frequentemente, «diluídos» na enorme massa de informação fornecida durante a formação universitária e pós-graduada dos médicos.
Para poder ultrapassar estas limitações apresenta-se, de forma genérica, a fisiopatologia, a epidemiologia e a semiologia a valorizar num quadro de traumatologia infantil; também são apresentados alguns princípios terapêuticos para solucionar uma parte significativa destas situações

Campagnolo, J

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Noções de Traumatologia Infantil em Medicina Geral e Familiar

Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Rev Port Clin Geral 2009;25:481-6481dossier: ortopedia infantilINTRODUÇÃO (EPIDEMIOLOGIA)As lesões osteoarticulares de causa traumáticasão muito frequentes nas crianças e são devi-das, essencialmente, a traumatismos sofridos,quer durante a sua actividade desportiva,quer durante as simples «brincadeiras» inerentes à suaactividade diária; a seguir, e em termos estatísticos, te-mos as causas rodoviárias (atropelamentos e acidentesde viação) que provocam, habitualmente, lesões mui-to mais graves e de tratamento mais complexo.Atendendo a que as lesões em causa atingem um or-ganismo em fase de crescimento, as consequências po-dem ser agravadas pela afecção das cartilagens de cres-cimento. Estas cartilagens, situadas nas regiões epifisio-metafisárias dos ossos longos e responsáveis pelo cres-cimento em comprimento destes ossos, têm umaactividade de crescimento que diverge consoante a sualocalização (Figura 1).FISIOPATOLOGIAO osso da criança tem particularidades que o distin-guem do osso do adulto na composição, na fisiologia e na morfologia.1 Estas particularidades vão condicio-nar o tipo de lesões encontradas neste escalão pediá-trico. Com efeito, para além da já referida presença dascartilagens de crescimento (Figuras 2 e 3), existe umperiósteo espesso e resistente, uma relação matriz/ossoelevada (o que condiciona uma maior elasticidade ós-sea) e um elevado turnover ósseo (que permite umamaior capacidade de reparação mas, também, um ris-*Médico Assistente em OrtopediaServiço de Ortopedia, Hospital Dª Estefânia - CHCL, Lisboa, PortugalJoão Lameiras Campagnolo*Noções de Traumatologia Infantil em Medicina Geral e FamiliarRESUMOOs conceitos que ditam o diagnóstico e o tratamento das lesões de etiologia traumática na criança (e no adulto) são, frequen-temente, «diluídos» na enorme massa de informação fornecida durante a formação universitária e pós-graduada dos médicos.Para poder ultrapassar estas limitações apresenta-se, de forma genérica, a fisiopatologia, a epidemiologia e a semiologia avalorizar num quadro de traumatologia infantil; também são apresentados alguns princípios terapêuticos para solucionar umaparte significativa destas situações.Palavras-chave: Traumatologia; Criança; Medicina Geral e Familiar.Figura 1. Cartilagens de crescimento dos ossos longos dos membros,com respectiva proporção no crescimento ósseo até à fase adulta. Rev Port Clin Geral 2009;25:481-6dossier: ortopedia infantil482Finalmente, devemos ter presente que as fracturasnas crianças têm algumas particularidades no que tocaà sua consolidação:• Rapidez de consolidação (tanto maior quanto maisnova for a criança);• Quasi-ausência de algumas complicações observá-veis no adulto, tais como as pseudartroses;• Risco de hiper-crescimento a nível do foco de frac-tura, que se verifica até aos 18-24 meses pós fractu-ra e que é, geralmente, mais marcado após cirurgiade reparação óssea (osteossíntese);• Remodelação óssea que corrige defeitos de alinha-mento axial (mas não rotacional) das fracturas; estacapacidade de remodelação é tanto mais importan-te quanto mais jovem é a criança;• Risco de atraso de crescimento (por vezes irreversí-vel), simétrico ou assimétrico, consoante o atingi-mento das cartilagens de crescimento; há, também,fracturas extra-fisárias que têm repercussão fisáriatransitória (testemunhada, a posteriori, pela presen-ça de linhas de Harris metafisárias).SEMIOLOGIA CLÍNICAA semiologia é relativamente repetitiva (dor, impotên-cia funcional, deformidade e eventuais sinais inflama-tórios locais), mas com duas dificuldades acrescidas àsemiologia do adulto: habitual má colaboração naanamnese e na localização exacta da dor e, por vezes,existência de dores referidas a outras áreas anatómicas(por exemplo, joelho versus anca), que podem falsearco de agravamento das deformidades provocadas).No que respeita à distribuição das lesões em funçãodo escalão etário é necessário relacionar os mecanis-mos lesionais com as lesões provocadas, entendendo--se que certo tipo de lesão vai ocorrer, ou porque hámaior probabilidade para que o mecanismo lesionalocorra (pelo tipo de actividade da criança ou da dosque cuidam desta) e/ou porque, naquela fase de cres-cimento, certa região anatómica é mais susceptível desofrer uma lesão. Assim, observamos mais frequente-mente:• no recém-nascido: fractura da clavícula, torcicolo,fractura do fémur;• nos primeiros 2-4 anos de vida: pronação dolorosa,fractura do fémur;• entre os 5-8 anos: fractura supra-condiliana do úme-ro, fractura distal do rádio;• na infância tardia/adolescência: fracturas dos ossosdo antebraço (e outros ossos longos), lesões de «so-bre-uso»/osteocondroses (calcâneo, tuberosidadeanterior da tíbia ou pólo inferior da rótula, navicu-lar, …), lesões das fises em fase de encerramento,para além de lesões com padrão já semelhante ao doadulto.Naturalmente que são de considerar, ainda, todas aslesões resultantes de traumatismos graves, como atro-pelamentos, acidentes de viação ou quedas de grandealtura.Também nunca é de mais salientar a síndroma dacriança maltratada, para a qual os profissionais de saú-de devem estar particularmente atentos; fracturas múl-tiplas, fracturas isoladas de ossos longos, necroses dosdedos (ou, nalguns casos, dos genitais) causadas porcorpos estranhos (fios, cabelos) devem ser particular-mente avaliados, para não deixar passar um caso depotencial risco de vida.Figura 2. Esquema histológico da zona da cartilagem de crescimento.Figura 3. Zona de fragilidade mecânica da cartilagem de crescimento (zona hipertrófica). ou escamotear o diagnóstico da lesão verdadeira.2,3 Porvezes, nas crianças mais jovens, o único sinal de umalesão do aparelho músculo-esquelético pode ser uma«pseudo-paralisia» de todo um membro, pelo que oexame clínico deverá ser particularmente atento.EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICONos casos em que o diagnóstico exclusivamente clíni-co não é conseguido, pode ser necessário o recurso à ra-diografia simples da área suspeita (em 2 planos ortogo-nais e, por vezes, de forma comparativa com o lado con-trário ao da lesão). Nas crianças mais jovens com lesõesde áreas ainda cartilagíneas a ecografia, efectuada porprofissionais devidamente preparados, pode ser umprecioso contributo diagnóstico. Também a cintigrafiaé um importante exame de 2ª linha para detectar algu-mas lesões sem evidência de repercussão radiológica(lesões de «sobre-uso» ou de regiões de difícil caracte-rização radiológica, tais como a coluna). Finalmente,em casos seleccionados, a tomografia axial computo-rizada ou a ressonância magnética podem ser neces-sárias.CLASSIFICAÇÃOAs classificações das fracturas e outras lesões osteoar-ticulares são adequadas a cada osso/articulação afec-tados e são relativamente complexas, pelo que não seadequam neste contexto; salientam-se, apenas, os di-ferentes tipos de lesão das fises (cartilagens de cresci-mento), referindo que os últimos 3 graus são aquelesem que o risco de sequela (dismetria e/ou desalinha-mento axial do membro) é muito mais elevado, porafectarem a camada germinativa da cartilagem de cres-cimento (Figura 4).DIAGNÓSTICO DIFERENCIALNa criança e consoante a idade, devem excluir-se osquadros de artrite infecciosa ou inflamatória, de epifi-siólise femoral proximal (por vezes também de origem«macro-traumática»), de doença de Perthes ou de lesãotumoral ou pseudo-tumoral (presença de quisto ósseo,por exemplo).ATITUDE/PROCEDIMENTOS DO MÉDICO DE FAMÍLIANa grande maioria dos casos, as lesões osteoarticula-res da criança não apresentam repercussões funcionaisa longo prazo e devem ser tratadas de forma relativa-mente simples, o que não significa abstenção terapêu-tica.Por conseguinte, e nestas situações, a instituição devárias medidas é necessária, sendo as mais frequentes:• a descarga do membro afectado (o que, no membroinferior, implica o uso de 2 canadianas, para as crian-ças colaborantes, e o repouso no leito para as outras);• a elevação do membro afectado durante a fase deedema e dor;• a crioterapia local (cerca de 15 minutos, de duas emduas horas, durante 2-3 dias);• a contenção local (contenção elástica, com ligadu-ra, por exemplo, ou contenção rígida, consoante agravidade);• a instituição de uma terapêutica analgésica e/ouanti-inflamatória adequada, quando as preceden-tes medidas forem insuficientes.O período de instituição destas medidas deve respei-tar a ausência de dor e o tempo mínimo de cicatriza-ção/consolidação das estruturas envolvidas, o que im-plica uma vigilância de no mínimo, duas a três sema-nas. Em caso de dúvida, e em tempo útil (2-3 dias), acriança deverá ser encaminhada para um Ortopedista.Um caso particular é o da chamada «pronação dolo-rosa» encontrada, habitualmente, entre o 1º e o 4º anode vida; o mecanismo de génese desta situação é rela-tivamente frequente; trata-se de «um puxão» de um dosmembros superiores, ou de uma queda de uma crian-Rev Port Clin Geral 2009;25:481-6483dossier: ortopedia infantilFigura 4. Classificação de Salter-Harris das fracturas-epifisiolise. ça quando esta é segurada por alguém, pela mão. A his-tória de traumatismo é, habitualmente, negada.A observação revela, geralmente, um membro supe-rior «pendente» (Figura 5), com limitação funcional evi-dente (pronação dolorosa e supinação limitada); umaeventual radiografia não mostra alterações.Existem várias técnicas de redução1,4 que consistem,mormente, em forçar a supinação, por vezes após umbreve período de tracção e/ou hiperpronação, verifi-cando o sucesso da manobra com hiper flexão e exten-são do cotovelo em supinação (Figuras 5 e 6), sentin-do-se habitualmente um «clic» correspondendo à redu-ção da tacícula radial.Outra situação a referir, pela sua grande incidência,é a dos traumatismos do tornozelo e/ou pé designados,habitualmente, como «entorses do tornozelo».Nestes casos, e particularmente nas crianças, há queter um especial cuidado no uso fundamentado deste«diagnóstico»; com efeito, e até aos 12-14 anos de ida-de (consoante o sexo e a maturidade sexual da criançadossier: ortopedia infantil484Rev Port Clin Geral 2009;25:481-6Figura 5. Aspecto típico de criança com pronação dolorosa, com o«braço pendente».Figura 6. Esquema de tratamento com hiper-supinação e extensãodo cotoveloFigura 8. : Critérios de Ottawa para solicitação (ou não) de radio-grafia, após lesão aguda do tornozelo/pé5 – vista da face medial –interna do tornozelo – pesquisa de dor a nível do navicular(escafoide társico) e do maléolo interno (Imagem Univadis - MSD)Segundo os critérios de Ottawa, um estudo radiográfico do tornozelo énecessário APENAS se houver dor nas zonas sombreadas:• Últimos 6 cm do bordo posterior do maléolo externo• Base do 5º metatarso• Últimos 6 cm do bordo posterior do maléolo interno• Região do navicular (escafóide társico) ou• se houver incapacidade de marcha, quer após o acidente, querdurante a observação pelo MédicoFigura 7. Critérios de Ottawa para solicitação (ou não) de radiografia,após lesão aguda do tornozelo/pé5 –  vista da face lateral - externa dotornozelo - pesquisa de dor a nível do cuboide e do maléolo externo e, também, consoante o mecanismo lesional do trau-matismo), a cartilagem de crescimento é biomecanica-mente mais frágil que os ligamentos presentes nessa re-gião anatómica. Por esta razão, podemos estar peran-te uma fractura-epifisiólise (embora muitas vezes «in-visível» nas radiografias simples) e não perante uma«simples» entorse…Alguns países aplicam os «critérios de Ottawa» paraavaliação da necessidade de requisição de radiografianestas situações.5 Nalguns dos nossos hospitais, estescritérios começam a ser usados nos serviços de Urgên-cia e podem ser um guia importante na prática quoti-diana, por permitirem uma redução do número de exa-mes (neste caso inúteis) e pela sua importância no con-texto médico-legal.Assim, pelos critérios de Ottawa, apenas deverão serpedidos exames radiográficos do tornozelo quando umdoente, com dor nesta área após lesão aguda (mecanis-mo habitual de torsão do tornozelo), apresenta um oumais dos critérios seguintes:Dor à palpação do maléolo externo e/ou interno (úl-timos 6 cm, nas suas vertentes mais posteriores – ver Fi-gura 8);• Dor à palpação do navicular (escafóide társico);• Dor à palpação do cubóide;• Incapacidade total de carga em ortostatismo;• Incapacidade para marcha (incapacidade de darmais de 2 passos após o traumatismo);• Idade superior a 55 anos (critério fora do âmbito des-te artigo).Quando nenhum destes critérios está presente, po-der-se-á tranquilizar os pais (será amiúde a parte maiscomplicada da nossa prática clínica…), explicando quea radiografia não será necessária para a decisão terapêu-tica (sendo antes deletéria pela radiação implicada des-necessariamente); o tratamento será igual e passará pe-las orientações preconizadas no início deste capítulo.Como não temos forma de distinguir radiologica-mente uma entorse sem avulsão óssea de uma fractura--epifisiólise de tipo I não descoaptada (estes dois diag-nósticos cobrem a grande maioria das lesões agudas dotornozelo na criança), o tratamento será idêntico, avi-sando da necessidade de descarga de 2 a 3 semanas, atése obter uma ausência total de dor e de edema local.Por fim, os casos de maior gravidade - ou seja aque-les que apresentam risco vital, aqueles em que há de-Rev Port Clin Geral 2009;25:481-6485dossier: ortopedia infantilformidades major (com ou sem exposição óssea) ou oscasos em que há um quadro álgico significativo, mes-mo em repouso - deverão ser rapidamente encaminha-dos para um serviço de Urgência (com Ortopedista dis-ponível, de preferência).PERSPECTIVA DO PLANO TERAPÊUTICO DO CIRURGIÃO ORTOPÉDICONo escalão pediátrico, as lesões osteoarticulares atin-gem, preferencialmente, o osso e a cartilagem de cres-cimento, sendo raras as lesões ligamentares. Neste con-texto, queixas articulares pós-traumáticas sem lesão ra-diologicamente visível podem ser interpretadas, con-soante a clínica, como lesões da cartilagem decrescimento (geralmente do 1° grau, mais benignas),com a consequente necessidade de imobilização dosegmento afectado.Actualmente, as fracturas dos ossos longos têm tidoum aumento relativo das suas indicações cirúrgicas,fruto de três ordens de factores: alta energia de algunsacidentes (rodoviários e desportivos), surgimento detécnicas cirúrgicas com muito boa relação «custo-be-nefício» (tal como o encavilhamento elástico dos ossos)e progressiva redução dos tempos de internamen-to/imobilização do doente. No entanto, e apesar destefacto, a grande maioria das fracturas consolida rapida-mente e sem sequelas valorizáveis.No caso das fracturas com desvios nos planos fron-tal e sagital (e sem atingimento da cartilagem de cres-cimento), como precedentemente referido, pode nãohaver necessidade de redução, desde que o desvio nãoexceda cerca de 10-20° (variável consoante a idade); noentanto, desvios rotacionais no foco de fractura impli-cam a sua correcta redução e imobilização.Finalmente, no que refere às lesões articulares ecomo princípio básico, todas as fracturas deverão serreduzidas anatomicamente e assim mantidas, pormeios incruentos ou cruentos. Quando assim não acon-tece e/ou quando a própria lesão destruiu parcial outotalmente a cartilagem de conjugação, são as seque-las destas lesões que colocam os maiores problemas aresolver no campo da traumatologia infantil; serão, en-tão, necessários diferentes tipos de estratégias cirúrgi-cas (realinhamentos, alongamentos, desepifisiodeses,encurtamentos contra-laterais…) para minimizar as re-percussões na vida da criança afectada, futuro adulto integrando a nossa sociedade.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Herring JA. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia:W.B. Saunders; 2002.2. Staheli LT. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. 3rd ed. Philadelphia:Lippincott, Williams & Wilkins; 2003.3. Seabra J. Conceitos básicos de ortopedia infantil. 3ª ed. Coimbra:ASIC;2000.4. Lerat JL. Orthopédie, sémiologie, traumatologie, base de données pourl'enseignement. Paris: Collège Français des Orthopédistes et Trauma-tologues; 2005.5. Stiell IG,Wells G, Laupacis A. Brison R,Verbeek R,Vandemheen K, et al.Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radio-graphy in acute ankle injuries. Multicentre Ankle Rule Study Group.BMJ1995 Sep 2; 311 (79005): 594-7.Os autores declararam não possuir conflitos de interessesENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA João Lameiras CampagnoloServiço de Ortopedia, Hospital Dª EstefâniaRua Jacinta Marto, 1169 Lisboa, PortugalE-mail: campas@iol.ptRev Port Clin Geral 2009;25:481-6dossier: ortopedia infantil486ABSTRACTPAEDIATRIC TRAUMATOLOGY NOTIONS IN FAMILY PRACTICEDuring pre and post graduation in Medicine, the traumatic aetiology concepts that guide the diagnosis and treatment of le-sions in children (and adults) are often watered down in the immensity of medical knowledge to which medical students aresubjected.Despite being frequently confronted with cases of paediatric traumatology, family physicians often feel they are poorly pre-pared to evaluate and treat these cases.In order to surpass these limitations, a few notions of physiopathology, epidemiology, semiology - common in a context ofpaediatric traumatology - are presented. Some general therapeutic principles that allow to solve a number of these situationsare also discussed.Keywords: Traumatology; Child; Family Practice; Family Physician.

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