Os autores apresentam o caso clínico de um homem de 39 anos de idade com antecedentes de pancreatite crónica, que apresenta um quadro de hemorragia digestiva alta recorrente, com repercussão hemodinâmica, endoscopias altas sucessivas sem alterações, e cujos exames imagiológicos revelam presença
de mal-formação vascular do tronco celíaco. Na sequência de mais um episódio de hemorragia digestiva alta com franca repercussão hemodinâmica, é internado no Serviço de Medicina,realizando arteriografia selectiva que mostrou a presença de pseudo-aneurisma da artéria gastroduodenal. Após a embolização, verificou-se uma progressiva e mantida melhoria da sua situação clínica. Descrevem os autores um quadro de hemorragia
digestiva alta recorrente por malformação arterial associada à pancreatite crónica

Belo, A

Carvalho, M

Costa, PP

Garcia, V

Nobre, I

Repository of the Hospital Center of Central Lisbon

Recurrent Upper Gastro-Intestinal Bleed Caused by a Pseudo-Aneurysm of the Gastro-Duodenal Artery

Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

22 Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNACasos ClínicosClinical Casesrurgia abdominal por acidente de viação, hemorragia digestiva por úlcera esofágica e pancreatite crónica de etiologia etanólica diagnosticada há cerca de quatro anos. Recorreu ao serviço de urgência em Fevereiro de 2002, por quadro de melenas aparentemente sem repercussão hemodinâmica. Negava quaisquer outras queixas.Ao exame objectivo apresentava-se calmo, orientado, colaborante, hidratado, pele e mucosas ligeiramente descoradas, anictérico, tensão arterial 109/56mmHg, frequência cardíaca de 88 ppm. A auscultação cárdio-pulmonar era normal e a palpação abdominal não revelava alterações. O exame neurológico sumário não evidenciava alterações. Analiticamente, apresentava hemoglobina de 11,1g/dl, sem macrocitose, hemató-crito de 33,1%, plaquetas 183.000, sem alterações dos parâmetros de coagulação. A nível bioquímico eviden-ciava apenas hiperglicemia de 169 mg/dl, sem outras ResumoOs autores apresentam o caso clínico de um homem de 39 anos de idade com antecedentes de pancreatite crónica, que apresenta um quadro de hemorragia digestiva alta recorrente, com repercussão hemodinâmica, endoscopias altas sucessivas sem alterações, e cujos exames imagiológicos revelam presença de mal-formação vascular do tronco celíaco. Na sequência de mais um episódio de hemorragia digestiva alta com franca re-percussão hemodinâmica, é internado no Serviço de Medicina, realizando arteriograﬁ a selectiva que mostrou a presença de pseudo-aneurisma da artéria gastroduodenal. Após a emboli-zação, veriﬁ cou-se uma progressiva e mantida melhoria da sua situação clínica. Descrevem os autores um quadro de hemorragia digestiva alta recorrente por malformação arterial associada à pancreatite crónica.Palavras chave: hemorragia digestiva alta recorrente, angio-graﬁ a, pseudo-aneurisma, artéria gastroduodenal, embolização, pancreatite crónica.AbstractThe authors describe a case of a young man with a history of chronic pancreatitis presenting with several episodes of gas-trointestinal bleeding with haemodynamic repercussion and normal endoscopic ﬁ ndings. Imaging revealed the presence of a vascular malformation of the Coeliac Trunk. After a new episode of gastrointestinal bleeding the patient was admitted to the hospital where he was submitted to a selective angiography that showed a Gastro-duodenal pseudo-aneurysm. The malformation was embolized successfully and the patient had a positive clinical evolution.Key words: recurrent upper gastrointestinal bleeding, angio-graphy, gastroduodenal pseudoaneurym, embolization, chronic pancreatitis.Hemorragia digestiva alta recorrente por pseudo-aneurisma da artéria gastroduodenalRecurrent Upper gastro-intestinal bleed caused by a pseudo-aneurysm of the gastro-duodenal artery Pedro P. Costa*, Machado Carvalho**, Adelaide Belo***, Vasco Garcia***, Isabel Nobre** *Interno do Internato complementar de Medicina Interna do Hospital José Joaquim Fernandes S.A., Beja.**Assistente Graduado de Medicina Interna do Hospital José Joaquim Fernandes S.A., Beja.***Chefe de Serviço de Medicina Interna do Hospital José Joaquim Fernandes S.A., Beja.***Chefe de Serviço de Radiologia do Hospital Santa Marta S.A., Lisboa.**Assistente de Radiologia do Hospital Santa Marta S.A., Lisboa.Serviço de Medicina I do Hospital José Joaquim Fernandes, BejaServiço de Radiologia do Hospital Santa Marta S.A.Recebido para publicação a 19.03.04Aceite para publicação a 25.11.04Caso clínicoDoente do sexo masculino, de 39 anos de idade, caucasiano, administrativo, com antecedentes de epilepsia pós-traumatismo crânio-encefálico, habi-tualmente medicado com Valproato de Sódio, e ci-CASE REPORTS   Medicina Interna 23PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.12 | Nº 1 | JAN/MAR 2005alterações. O eletrocardiograma apresentava ritmo sinusal, com freqüência de 90 ppm. Telerradiograﬁ a do tórax sem alterações. A entubação nasogástrica revelou-se negativa e a endoscopia digestiva alta foi normal. Atendendo ao facto de o doente se apresentar hemodinâmicamente estável, sem perdas hemáticas visíveis e recusando a proposta de internamento, optou-se por referenciá-lo à consulta de Medicina Interna para seguimento e investigação etiológica.Realizou, em consulta, pesquisa de sangue oculto nas fezes que foi positiva, determinação de marcadores tumorais que foram normais, colonoscopia que de-monstrou presença de pólipo na sigmóide (excisado endoscopicamente, correspondendo histologicamente a pólipo hiperplásico). A ecograﬁ a abdominal com estudo Doppler mostrou a presença, na região epi-gástrica, de lesão nodular com paredes espessadas e ﬂ uxo de tipo arterial, sendo independente da aorta e fortemente suspeita de aneurisma (Fig.1).Em Março de 2002 recorre novamente ao serviço de urgência, por quadro de hematemeses com dois dias de evolução, negando alterações das caracterís-ticas das fezes compatíveis com melenas, acompa-nhado de sudorese e cansaço fácil. Apresentava-se consciente, orientado, eupneico, anictérico, com pele e mucosas descoradas e hidratadas. Tensão arterial 104/51mmHg, frequência cardíaca de 93ppm. Não apresentava outras alterações ao exame objectivo. Analiticamente, apresentava hemoglobina de 8,5g/dl, com hematócrito de 25,2%, sem alterações do volume globular. Provas de coagulação normais. A entubação naso-gástrica foi negativa. Endoscopia digestiva alta sem alterações. Optou-se por proceder a transfusão de uma unidade de concentrado eritrocitário, com boa resposta clínica, tendo o doente recusado novamente a proposta de internamento.Na consulta subsequente apresentava-se bem e sem queixas especíﬁ cas, com discreta palidez da pele e mucosas. Realizou TAC abdominal que revelou, ao nível da cabeça do pâncreas, lesão ocupando espaço, arredondada com 64x55mm, heterogénea, com capta-ção de contraste no seu interior, em relação provável com pseudoaneurisma da artéria gastroduodenal que molda de forma regular o arco duodenal. Pâncreas de pequenas dimensões e múltiplas calciﬁ cações atribu-íveis a pancreatite crónica (Fig.2).Em Abril de 2002 recorre pela terceira vez ao serviço de urgência, por novo episódio de hemate-meses abundantes, sem referência a melenas, su-dação profusa, adinamia e cansaço. Apresentava-se consciente, orientado, pele e mucosas pálidas, ligei-ramente polipneico, tensão arterial de 89/56mmHg e frequência cardíaca de 103 ppm, rítmico. Restante exame objectivo sem alterações. Analiticamente com valores de hemoglobina de 10 g/dl com hematocrito de 32%, sem alterações bioquímicas. A endoscopia digestiva revelou, na região distal da segunda porção do duodeno, a presença de sangue vivo, que barrava a mucosa e cuja proveniência parecia ser distal, não se identiﬁ cando local de hemorragia.O doente é então internado no Serviço de Medicina I e inicia terapêutica FIG. 1Ecograﬁ a abdominal revelando lesão nodular de paredes espessadas com ﬂ uxo de tipo arterial e fortemente suspeita de Aneurisma.FIG. 2TAC abdominal onde se observa, ao nível da cabeça do pâncreas, lesão ocupando espaço, arredondada, com captação de contraste no seu interior, em relação com pseudoaneurisma da artéria gastroduodenal.24CASOS CLÍNICOS   Medicina Interna Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNAFIG. 3Arteriograﬁ a selectiva do tronco celíaco onde se identiﬁ ca formação pseudo aneurismática tributária do território da artéria gastroduodenal.com Pantoprazol, sulfato ferroso, Valproato de Sódio e ﬂ uidoterapia. Nos dois dias seguintes veriﬁ ca-se um agravamento da sua situação clínica, com aparecimen-to de melenas, hipotensão e diminuição dos valores de hemoglobina para 8,5 g/dl, pelo que atendendo à gravidade da situação clínica e à existência de uma alteração vascular demonstrada nos exames imagio-lógicos anteriormente referidos, o doente é subme-tido a uma Arteriograﬁ a selectiva do Tronco Celíaco e Mesentérica Superior, onde se identiﬁ ca formação pseudoaneurismática tributária do território da artéria gastroduodenal, que se embolizou intra-arterialmente, não se documentando outras alterações (Fig. 3 e 4).Procedeu-se a posterior controlo da embolização ar-terial por TAC helicoidal.Gradualmente, veriﬁ cou-se uma melhoria da situ-ação clínica do doente, com recuperação dos valores de hemoglobina que se estabilizaram nas 13 g/dl, com regressão de todas as queixas. Seguido regularmente em consulta de Medicina, tem apresentado uma evo-lução clínica estável, manifestando, contudo, desde há uns meses, semiologia compatível com insuﬁ ciência pancreática em relação com a sua pancreatite crónica, nomeadamente diarreia persistente com emissão de fe-zes esteatorreicas, emagrecimento e diabetes Mellitus que se tem controlado com recurso à administração de enzimas pancreáticos per os e insulina subcutânea.DiscussãoA incidência de admissões hospitalares por hemorragia digestiva na Europa é de aproximadamente 0,1% de todas as admissões, com uma taxa de mortalidade entre os 5 e os 10%.1 São várias as suas possíveis etiologias, desde as mais frequentes, como a patologia ulcerosa, até a situações mais raras, como a descrita neste caso clínico.Nem sempre o seu diagnóstico se aﬁ gura de forma clara e directa, deﬁ nindo-se como hemorragia de causa oculta todos os casos em que a sua etiologia não é pas-sível de detecção por métodos de rotina (endoscopia e estudos contrastados). Nestas situações o clínico tem à sua disposição todo um conjunto de meios com-plementares de diagnóstico que lhe permitem uma minuciosa e atempada investigação.A enteroscopia, com recurso a enteroscópios (ou, na sua ausência, a colonoscópios pediátricos), embora de alcance limitado apenas a  parte do intestino delgado permite a identiﬁ cação do ponto de origem em 20 a 40% das  hemorragias digestivas ocultas.1A videocápsula endoscópica  permite o estudo da FIG. 4 Arteriograﬁ a selectiva do tronco celíaco, após embolização, não se identiﬁ cando o pseudoaneurisma.CASE REPORTS   Medicina Interna 25PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.12 | Nº 1 | JAN/MAR 2005totalidade do intestino delgado e, como tal, aumenta a percentagem de casos resolvidos (independentemente de se tratar ou não de hemorragia digestiva oculta) que pode ir até aos 60%.2,3 Apesar das suas limitações (como a impossibilidade do seu controlo direccional, de colheita de biópsias ou da administração de tera-pêuticas) tornar-se-á possivelmente num método de primeira linha nos próximos anos.4O uso da TAC helicoidal, com recurso à adminis-tração rápida de contraste endovenoso associado à de água como contraste oral, como método não invasivo de detecção de hemorragia digestiva de causa oculta encontra-se numa fase inicial de investigação, ainda que promissora.5A cintigraﬁ a com eritrócitos marcados com Tc 99m, apesar de permitir detectar hemorragias até 0,1ml/minuto, desempenha apenas um papel secun-dário, destinando-se o seu uso para identiﬁ cação de ponto hemorrágico pré-operatoriamente, em doentes com indicação para cirurgia de ressecção por falência de terapêutica conservadora6 ou para determinar da realização de angiograﬁ a em situações de hemorragia digestiva baixa, em que o sangue presente na sigmói-de impede uma correcta visualização endoscópica. Como tal, se a cintigraﬁ a se revelar positiva, recorre-se à tentativa de identiﬁ cação do vaso sangrante por angiograﬁ a.7 Esta continua a ser o método de eleição no diagnóstico das hemorragias digestivas de causa oculta,8 permitindo a identiﬁ cação das mesmas, não só pelo extravasamento de contraste mas também por sinais indirectos tais como a presença de hipervascu-larização difusa  ou de malformações vasculares, como aneurismas e pseudo-aneurismas.7 A sua utilização tem interesse não só como método de diagnóstico mas tam-bém como terapêutica uma vez que permite  proceder à embolização selectiva do vaso responsável.Perante a situação clínica aqui descrita, os autores colocaram duas hipóteses etiológicas justiﬁ cativas da existência da referida formação pseudoaneurismática: a primeira consistia na presença de uma malformação arterial congénita ou traumática, secundária ao aci-dente de viação referida nos antecedentes pessoais, que se excluiram uma vez que o doente apresentava uma TAC abdominal de 1998 (altura dos primeiros episódios de pancreatite) que não demonstrava a malformação descrita. A segunda hipótese era a de se tratar de uma alteração vascular secundária a pancre-atite crónica.9,10,11,12De facto está descrito que cerca de 1 a 10% das pancreatites crónicas estão associadas com a formação de pseudoaneurismas, nomeadamente das artérias esplénica e gastroduodenal,13,14,15 sendo estes últimos raros e representando 10% da totalidade destas mal-formações.9,13 Pensa-se que a sua formação se deva ao enfraquecimento da parede dos vasos por efeito da Elastase e da Tripsina libertadas nos processos de pancreatite.9,12Trata-se de uma situação clínica de elevada mortali-dade, 15 a 40%.15As formas mais comuns de apresentação são a dor abdominal e a hemorragia gastrintestinal, sendo que para o seu diagnóstico são necessários exames ima-giológicos, nomeadamente a angiograﬁ a selectiva. A terapêutica passa preferencialmente pela embolização arterial selectiva15 ou, na sua impossibilidade, pelo recurso à cirurgia.14Em resumo, a presença de aneurismas e de pseu-doaneurismas em situações de pancreatite crónica, resultantes dos desequilíbrios enzimáticos que lhe são subjacentes, é relativamente rara; no entanto, acarretam sempre um elevado risco de hemorragia digestiva muitas vezes oculta. O recurso a angiograﬁ a selectiva surge como um método ﬁ ável de diagnóstico, permitindo, sempre que possível, a sua embolização e controlo da hemorragia.     Bibliograﬁ a1. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson; Harrinson Principles of Internal Medicine, 16th edicion; 235-238.2. Fireman Z, Eliakim R, Adler S, Scapa E; Capsule endoscopy in real life: a four centre experience of 16 consecutive patients; European Journal of Gastroenterol Hepatology 2004;16(9): 927-931.3. 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