Rapola, Janne

Saraste, Antti

Finnish

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

2046Duodecim 2019;135:2046–8Hiippaläpän vuoto (mitraalivuoto) voi olla seurausta läppäpurjeiden vias­ta (esimerkiksi prolapsista), jolloin puhutaan primaarisesta eli rakenteellisesta hiippa läpän vuodosta. Vuoto voi myös johtua vasemman kammion toimintahäiriöstä, jolloin kyseessä on sekundaarinen eli toiminnallinen vuoto (1). Vaikeakin hiippaläpän vuoto voi olla pitkään oireeton, mutta kompensaatiomekanismien pettäessä ilmaantuvat sydämen vajaatoimin­nan oireet heikentävät potilaan toimintakykyä ja myös elinajan odote lyhenee (1). Vaikea ra­kenteellinen läppävika hoidetaan kirurgisesti, mikäli se aiheuttaa oireita tai kuormittaa mer­kittävästi sydämen pumppaustoimintaa. Avo­sydänleikkaus ei kuitenkaan aina ole mahdol­linen suuren leikkausriskin vuoksi. Toiminnal­lisen vuodon yhteydessä leikkaushoidon hyöty on epävarma (2–4).Katetritekniikoita kehitetään  vaihtoehdoksi hiippaläpän vuodon avosydän leikkaukselle (5). MitraClip­laite on ainoa klii niseen käyttöön vakiintunut hiippaläpän vuodon katetrikor­jaustekniikka (1,6). Menetelmässä vuotoaukko suljetaan kiinnittämällä läpän etu­ ja takapurje reunoistaan toisiinsa klipsillä (KUVA). Satun­naistetussa vertailevassa tutkimuksessa katet­rihoitoon liittyi odotetusti vähemmän toimen­pidekomplikaatioita kuin leikkaukseen, mutta katetritoimenpiteen jälkeen esiintyi leikkausta useammin merkittävää hiippaläpän vuotoa (7). Läppävian oireet lievittyivät molemmilla hoi­doilla, eikä kuolleisuudessa havaittu eroa hoi­tomuotojen välillä viiden vuoden seurannassa (8). Suomessa hiippaläpän vuodon katetrikor­jauksia on tehty yliopistosairaaloissa vuodesta 2011 alkaen, ja nykyisin hoidetaan vuosittain noin 60 potilasta. Kansainvälistä vertailua kes­täviä Helsingin ja Turun hoitotuloksia kuvaavat Airaksinen ym. tässä numerossa. Katetrihoito­vaihtoehtoa harkitaan vaikeaoireisille potilaille, jos leikkaushoito ei suuren leikkausriskin vuok­si tule kyseeseen (1,6). Useimmiten kyseessä on toiminnallinen hiippaläpän vuoto (9).Hiippaläpän toiminnallinen vuoto on ylei­nen ongelma heikentyneestä pumppaustehosta johtuvan sydämen vajaatoiminnan yhteydes­sä, ja lähes puolet vuodoista on toiminnalli­sia (10). Syynä vuotoon on sekä heikentynyt systolinen toiminta että vasemman kammion laajenemisesta aiheutuva läpän tukirakentei­den kiristyminen ja läppärenkaan venyminen. Hoitosuositusten mukaisesta lääke­ ja tahdis­tinhoidosta huolimatta vaikea hiippaläpän toi­minnallinen vuoto löytyi joka neljänneltä vai­keaoireista sydämen vajaatoimintaa sairastaval­ta potilaalta (11). Hiippaläpän vuoto vaikeut­taa vajaatoiminnan oireita ja lyhentää elinajan odotetta, mutta sen hoitokäytännöt vaihtelevat, koska tutkimusnäyttöä hoitovaihtoehtojen vai­kuttavuudesta on ollut vähän (11).Euroopan kardiologisen seuran (ESC) ko­kouksessa elokuussa 2018 raportoitiin ensim­mäisen satunnaistetun tutkimuksen (MITRA­FR) tulokset hiippaläpän toiminnallisen vuo­don katetrihoidosta MitraClip­laitteella (12). Tutkimuksen ensisijaiset päätetapahtumat eli kuolema tai vajaatoiminnasta johtuva sairaala­hoito vuoden kuluessa olivat yhtä yleisiä mo­lemmissa tutkituissa ryhmissä (55 % aktiivi­ ja 51 % verrokkiryhmässä). Muissakaan ennalta määritellyissä päätetapahtumissa ei todettu eroja. Päätelmät vaikuttivat selviltä – hoito ei hyödytä potilaita.Vain kuukautta myöhemmin tilanne muut­tui, kun Yhdysvalloissa ja Kanadassa toteutettu satunnaistettu tutkimus (COAPT) julkaistiin (13). Samankaltaisessa aineistossa, samalla toi­Janne Rapola ja Antti SarasteHiippaläpän vuodon katetrihoidosta  viimein näyttöäPÄÄKIRJOITUS2047Oikea eteinenVasen eteinenAlaonttolaskimoKatetriVasen kammioSYSTOLEDIASTOLEVasen kammioAvattu klipsiLäppäpurjeVasen eteinenTakapurjeEtupurjeVasen eteinenA BC DSuljettu klipsiEF GHSYSTOLEKUVA. MitraClipin asennus (6). A ja B) Hiippaläpän purjeet eivät systolessa sulkeudu kunnolla, mistä seu-raa läppävuoto. C) Alaonttolaskimon kautta oikeaan eteiseen ja siitä eteisväliseinän läpi (transseptaalipunk-tio)  vasempaan eteiseen viety asetinlaitteisto. D) Läppäpurjeet ”kalastetaan” avatun klipsin siivekkeiden väliin. E) Klipsi suljetaan. F) MitraClip paikallaan. G) Systolen aikana läppäpurjeet ylettyvät toisiinsa alkutilannetta  paremmin ja vuoto vähenee. H) Diastolen aikana mitraaliaukko avautuu kaksiosaisena, koska klipsi pitää purjeita keskiosastaan yhdessä.Hiippaläpän vuodon katetrihoidosta viimein näyttöä2048Nämä potilaat eivät näytä hyötyvän katetri­hoidosta. Potilaiden, jotka maksimaalisesta hoidosta huolimatta jäävät oireisiksi ja joiden hiippaläpän vuoto on edelleen vaikea, oireita voidaan lievittää katetrihoidolla ja ennustetta­kin ilmeisesti parantaa. Oikea potilasvalinta on hoidon onnistumisen kannalta keskeisen tär­keää. ■JANNE RAPOLA, LT, kardiologian erikoislääkäriSydän- ja keuhkokeskus, HYKSANTTI SARASTE, apulaisprofessori, kardiologian erikoislääkäriSydänkeskus, TYKSSIDONNAISUUDETJanne Rapola: Luento-/asiantuntijapalkkio (Suomen tehohoitoyhdis-tys, Abbott), muut sidonnaisuudet (osakeomistus Orion Oyj)Antti Saraste: Apuraha (Astra Zeneca), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Bayer, Abbott), luento-/asiantuntijapalkkio (Astra Zeneca, Novartis, Bayer, Abbott)KIRJALLISUUTTA1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, ym. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739–91.2. Iung B, Baron G, Butchart EG, ym. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvu-lar Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:1231–43.3. Michler RE, Smith PK, Parides MK, ym. Two-year outcomes of surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2016;374:1932–41.4. Samad Z, Shaw LK, Phelan M, ym. Management and outcomes in patients with moderate or severe functional mitral regurgitation and severe left ventricular dysfunction. Eur Heart J 2015;36:2733–41.5. Saccocci M, Taramasso M, Maisano F. Mitral valve interventions in structural heart disease. Curr Cardiol Rep 2018;20:49.6. Laine M, Eskola M, Rapola J, Airaksinen J. Sydämen läppävikojen hoito katetritekniikalla. Duodecim 2013;129:309–15.7. Feldman T, Foster E, Glower DD, ym. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med 2011;364:1395–406.8. Feldman T, Kar S, Elmariah S, ym. Randomized comparison of percu-taneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol 2015;66:2844–54.9. Maisano F, Franzen O, Baldus S, ym. Percutaneous mitral valve inter-ventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. J Am Coll Cardiol 2013;62:1052–61.10. Monteagudo Ruiz JM, Galderisi M, Buonauro A, ym. Overview of mitral regurgitation in Europe: results from the European Registry of mitral regurgitation (EuMiClip). Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018;19:503–7.11. Goliasch G, Bartko PE, Pavo N, ym. Refining the prognostic impact of functional mitral regurgitation in chronic heart failure. Eur Heart J 2018;39:39–46.12. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, ym. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018;379:2297–306.13. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, ym. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–18.14. Nishimura RA, Bonow RO. Percutaneous repair of secondary mitral regurgitation – a tale of two trials. N Engl J Med 2018;379:2374–6.menpiteellä mutta kaksi kertaa suuremmalla ai­neistolla ja tuplasti pidemmällä seuranta­ajalla todettiin varsin suuret hyödyt: vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutui kahden vuoden kuluessa 36 % aktiivihoidetuista ja 68 % ver­rokkiryhmästä. Myös päätetapahtumista lah­jomattomin – kokonaiskuolleisuus – oli huo­mattavan erilainen: 29 % aktiivihoito­ ja 46 % verrokkiryhmässä. Muutkin ennalta määritellyt päätetapahtumat, mukaan lukien elämänlaatu ja fyysinen suorituskyky, erosivat aktiivihoi­don eduksi. Näin suuret erot näkyvät kahden vuoden aikana poikkeuksellisen pieninä NNT­lukuina niin sairaalahoidon (NNT = 3) kuin kuolleisuudenkin (NNT = 6) osalta.Kuinka näin suuret erot selittyvät ja mitä tuloksista pitäisi ajatella? Spekulaatio tulosten merkityksestä ja tulkinnasta on ollut vilkasta (14). Otoskokojen ja seuranta­aikojen eron li­säksi huomiota on kiinnitetty potilas valintaan. MITRA­FR­tutkimukseen verrattuna COAPT­tutkimuksen sisäänottokriteerit olivat tiukem­mat. Potilaiden tuli ennen satunnaistamista edelleen selkeästi oireilla suurimmasta mahdol­lisesta siedetystä lääke­ ja vajaatoimintatahdis­tinhoidosta huolimatta. Vaikka molemmissa tutkimuksissa rapor­toitiin käytetyn hoitosuositusten mukaista sydämen vajaatoiminnan lääkehoitoa, on to­dennäköistä, että COAPT­tutkimuksessa lää­kitys oli kattavampi. COAPT­tutkimuksessa läppävuodon vaikeus mitattiin keskuslaborato­riossa, ja potilaista huomattavasti suuremman osan hiippaläpän vuoto oli varmuudella vaikea kuin MITRA­FR­tutkimuksessa. COAPT­tut­kimuksessa toimenpiteellä myös onnistuttiin korjaamaan hiippaläpän vuoto useammin. Tiukkaa seulontaa kuvaa, että 78:lta pohjois­amerikkalaiselta suurelta keskukselta kesti viisi vuotta rekrytoida tutkimukseen osallistuneet 614 potilasta. Näin suuret erot tuloksissa ovat yllättäviä ja korostavat hyvän toimenpidetek­niikan sekä tarkan potilasvalinnan merkitystä MitraClip­hoidon onnistumisessa.Satunnaistettujen tutkimusten voidaan aja­tella myös täydentävän toisiaan. Lääkehoidon aktiivisella optimoinnilla ja tarvittaessa tahdis­tinhoidolla saadaan huomattava osa potilaista lieväoireisiksi ja hiippaläpän vuotokin vähenee. J. Rapola ja A. SarastePÄÄKIRJOITUS

Hiippaläpän vuodon katetrihoidosta viimein näyttöä

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/323891/1/duo15208.pdf

Hiippaläpän vuodon katetrihoidosta viimein näyttöä

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto