Avohoidossa määrättyjen opioidien kokonaiskulutus Suomessa vähenee yhä. Oksikodonin käyttäjien määrä ja ostokerrat sen sijaan lisääntyivät vuonna 2018. Potilaille määrätyt oksikodoniannokset olivat osittain huolestuttavan suuria. Tänä vuonna Kelan kohdennettu lääkemääräyspalaute koskee vahvojen opioidien käyttöä

Helminen, Sari

Kalso, Eija

Kastarinen, Helena

Klintrup, Katariina

Saastamoinen, Leena

Välimäki, Jari

Finnish

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

TYÖSSÄOksikodonin ja fentanyylin käyttö avohoidossaAvohoidossa määrättyjen opioidien kokonaiskulutus Suomessa vähenee yhä. Oksikodonin käyttäjien määrä ja ostokerrat sen sijaan lisääntyivät vuonna 2018. Potilaille määrätyt oksikodoniannokset olivat osittain huolestut-tavan suuria. Tänä vuonna Kelan kohdennettu lääkemää-räyspalaute koskee vahvojen opioidien käyttöä.Morfiini, oksikodoni ja fenta-nyyli ovat vahvoja opioide-ja. Niitä käytettiin aiem-min vain injisoitavassa muodossa perioperatiivi-sen kivun hoidossa tai päivystyspolikli-nikoilla. Syöpäpotilaille opioidit annos-teltiin ihon alle tai epiduraalitilaan,  jollei suun kautta otettava morfiiniliuos riittänyt tai sopinut.Opioiditablettien saatavuus oli suuri edistysaskel syöpäkivun hoidossa. Morfii-nitabletit tulivat markkinoille 1980-luvun lopulla. Niitä seurasivat oksikodonitabletit ja ihon läpi annosteltava fentanyyli niille syöpäpotilaille, jotka eivät pystyneet otta-maan opioidia suun kautta.Fentanyylistä kehitettiin myöhem-min myös suun ja nenän limakalvoilta nopeasti imeytyviä valmisteita. Niitä käytettiin kovan akuutin leikkauksen-jälkeisen kivun ja syöpäkivun huippu-jen hoitoon.Käytön lisääntymisen taustatekijät1990-luvulta lähtien myös muun pitkä-aikaisen kivun hoitoon alettiin kiinnit-tää enemmän huomiota. Lääketeolli-suus havaitsi pian, että hyvin yleinen krooninen kipu tarjosi suuremmat markkinat kuin syöpäkipu.Aggressiivisen ja virheellisen myön-teisen markkinoinnin takia opioidien kulutus lähti jyrkkään kasvuun erityi-sesti Yhdysvalloissa. Massiivinen opioi-dikriisi aiheutettiin ensisijaisesti oksiko-donilla. Opioidien aiheuttamiin ylian-noksiin kuolee Yhdysvalloissa nyt yli 200 ihmistä joka päivä.Suurin osa ongelmista liittyi alun perin reseptillä kirjoitettuihin opioideihin. Lait-tomat opioidit (heroiini ja synteettiset opioidit, erityisesti fentanyyli) ohittivat re-septillä kirjoitetut opioidit opioidikuole-mien aiheuttajina vasta vuonna 2015 (1). Vuoden 2012 jälkeen lääkärin mää-räämien opioidien kulutus on kääntynyt laskuun Yhdysvalloissa.Opioidit tappavat lamaamalla hengitys-keskusta. Toleranssi tai kipu ei suojele niiden aiheuttamalta hengityslamalta, jos annos on riittävän suuri. Osa opioidikuo-lemista on itsemurhia, joiden riski kasvaa potilaalle määrätyn annoksen myötä (2).Muutokset postoperatiivisessa kivun-hoidossa ovat osaltaan edistäneet ongel-mallista opioidien käyttöä. Oraaliset opioi dit ovat tulleet tutuiksi osastolla leikkauksenjälkeisen kivun hoidossa, ja niitä on ollut helppo määrätä potilaille kotiin jatkohoitoon.Kun lyhytjälkihoitoinen kirurgia on yleistynyt, potilaat ovat siirtyneet aiem-paa nopeammin kotiin ja osa heistä on tarvinnut opioideja kivun lievitykseen. Opioidilääkityksen jatkaminen on siirty-nyt lääkäriltä toiselle hoitoketjun katke-tessa. Käytön lisääntymistä on myös edistänyt ehkä liioiteltukin pelko tuleh-duskipulääkkeiden haitoista.Tuoreen yhdysvaltalaisen tutkimuk-sen mukaan postoperatiivisen kivun hoidossa kehittyi opioidien väärinkäyttö 0,6 %:lle potilaista. Jokainen lisäviikko opioidilääkitystä suurensi väärinkäytön riskiä 34,2 % (3). Muita riskitekijöitä oli-vat laihdutuskirurgia, tupakointi, leik-kausta edeltävä krooninen kiputila, bentsodiatsepiinien käyttö, vakava ma-Kelan palauteKelan kohdennetun lääkemääräyspalautteen aiheena on tänä vuonna vahvojen opioidien käyttö. Palautekirje lähetetään niille yli 7 000 lääkärille ja hammaslääkärille, joiden potilaat ostivat v. 2018 yli 3 kuukauden käyttöä vastaavan määrän oksikodonia tai fentanyyliä sisältäviä lääkevalmisteita, vaikka eivät sairasta syöpää.Palautekirje ei siis koske lääkemääräyksiä syöpäpotilaille.Kelan lääkemääräyspalautteen tavoitteena on edistää lääkkeiden tarkoituksenmukaista määräämistä ja käyttöä. Jokainen lääkkeitä määrännyt lääkäri ja hammaslääkäri löytää määräämiensä korvattavien lääkkeiden tiedot VRK-kortilla tai pankkitunnuksilla osoitteesta www.kela.fi/reseptitLÄÄKEHOITOTYÖRYHMÄ: MARIA PAILE-HYVÄRINEN, ERKKI ELONEN, JORMA LAHTELA, ANNELI LAUHIO, JAANA PUHAKKA, PÄIVI RUOKONIEMI, JORI RUUSKANEN, ANTON SAARINEN, MERJA VIIKKImaria.paile-hyvärinen@fimea.fi1512 LääkäriLehti 23/2019 vsk 74Yleisimmin käytettyjen opioidien kulutus v. 2000–18sennus ja oksikodoni kipulääkkeenä, tässä järjestyksessä.Lääkärien välillä on suuria eroja opioi-dien määräämisessä esimerkiksi päivys-tysyksiköissä. Niitä eniten määrännyt neljännes kirjoitti yli kolminkertaisia an-noksia verrattuna vähiten määrännee-seen neljännekseen samanlaisille poti-laille samassa työpaikassa (4). Eniten opioi deja määränneiden lääkärien poti-lailla oli tilastollisesti merkitsevästi enemmän murtumiin ja opioidiyliannos-tuksiin liittyviä sairaalakäyntejä.Vahvat opioidit SuomessaEuroopassa ei ole kehittynyt Yhdysval-tain kaltaista opioidikriisiä eikä toivotta-vasti koskaan synnykään. Suomessa lää-kärin avohoidossa määräämien opioi-dien kokonaiskulutus alkoi vähentyä v. 2012, ja tämä kehitys näyttää jatkuvan (kuvio). Selvimmin on vähentynyt ko-deiinin käyttö. Sekä oksikodonin että fentanyylin kulutus sitä vastoin kasvaa yhä.Noin neljänneksellä v. 2018 oksikodo-nia ostaneista oli voimassa oleva syöpä-sairauksiin liittyvä lääkkeiden erityiskor-vausoikeus.Muille kuin syöpäsairauksiin liittyvän erityiskorvausoikeuden saaneille asiak-kaille oksikodonia korvattiin v. 2018 yh-teensä 143 851 ostokertaa. Reseptejä korvattiin lähes 12 500 enemmän kuin vuonna 2017. Vuonna 2018 tälle asia-kasryhmälle määräsivät eniten oksiko-donia lääkärit, joilla ei ollut erikoisalaa (62,8 %), yleislääkärit (12,0 %), ortope-dit (3,0 %), geriatrit (2,6 %) ja sisätauti-lääkärit (2,0 %).Tilastot hyvin suurista oksikodonian-noksista (esim. 80 mg:n depot-tabletit) antavat aihetta olettaa, että yksittäiset lääkärit määräävät vaarallisen suuria opioidiannoksia muusta kuin syövästä aiheutuviin kipuihin.Opioidien aiheuttamat haitat lisäänty-vät suhteessa annoksen suuruuteen ja hoidon kestoon.HaitatOpioidien farmakologia ei ole vuosien kuluessa muuttunut, mutta väärät käyt-tötavat ovat konkretisoineet näihin lääkkeisiin liittyvät vaarat. Opioidit ovat tehokkaita ja turvallisia kipulääkkeitä, jos niitä käytetään oikein. Ne ovat yhä keskeisimpiä lääkkeitä kovan akuutin kivun ja syövästä aiheutuvan kivun hoi-dossa.Muun pitkäaikaisen kivun hoidossa ei ole pystytty osoittamaan, että opioi-deista olisi kipupotilaille enemmän hyö-tyä kuin haittaa. Osa tutkimustuloksista osoittaa, että pitkäaikainen opioidilääki-tys voi herkistää kivulle ja heikentää toi-mintakykyä.Pitkäaikainen opioidien käyttö heiken-tää terveyteen liittyvää elämänlaatua (5). Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat umme-tus, sedaatio, mielialan lasku, hormonaa-liset muutokset (esim. testosteronitason lasku ja lisämunuaiskuoren vajaatoimin-ta), vastustuskyvyn heikkeneminen ja kar-diovaskulaariset ongelmat.Vanhuksilla opioidilääkitys nelinker-taistaa murtumien riskin (6). Opioidit voivat aiheuttaa riippuvuutta ja lääkkei-den väärinkäyttöä (7). Perusterveyden-huollossa opioidilääkitystä saaneista po-tilaista 3,8 %:lle kehittyi riippuvuus (8), suuri riski opioidin väärinkäyttöön ar-vioitiin olevan 31,5 %:lla (9).Osalla kroonisista kipupotilaista on sairauteensa liittyviä psyykkisiä tiloja (mm. ahdistuneisuushäiriö, masen-nus, persoonallisuushäiriö), jotka al-tistavat väärinkäytön kehittymiselle. Ahdistus, katastrofointiajattelu ja ki-vun pelko voivat myös johtaa pitkitty-neeseen opioi dien käyttöön, ellei a siaan puututa (10).Vieroittuminen saattaa olla vaikeata, mutta sen jälkeen potilaiden elämänlaa-tu paranee: kipu, depressio ja ahdistus lievittyvät, toimintakyky kohenee (11). 03691215FentanyyliOksikodoni sis. yhdistelmävalmisteetBuprenorfiini sis. yhdistelmävalmisteetTramadoli sis. yhdistelmävalmisteetKodeiinin yhdistelmävalmisteet kipulääkkeiden kanssa2000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018Kulutus DDD/1 000 as/vrk1513LääkäriLehti 23/2019 vsk 74KIRJALLISUUTTA 1 Kiang MV, Basu S, Chen J, Alexander MJ. Assessment of changes in the geographical distribution of opioid-re-lated mortality across the United States by opioid type 1999-2016. JAMA Network Open 2019:2(2):e190040. doi:1001/jamanetworkopen.2019.0040.2 Ilgen MA, Bohnert ASB, Ganoczy D, Bair MJ, McCarthy JF, Blow FC. Opioid dose and risk of suicide. Pain 2016;157:1079–84.3 Brat GA, Agniel D, Beam A ym. Postsurgical prescrip-tion for opioid naïve patients and association with overdose and misuse: retrospective cohort study. BMJ 2018;360;j5790.4 Barnett ML, Olenski AR, Jena AB. Opioid-prescribing patterns of emergency physicians and risk of long-term use. N Engl J Med 2017;376:663–73.5 Becker N, Bondegaard Thomsen A, Olsen AK, Sjögren P, Bech P, Eriksen J. Pain epidemiology and health related quality of life in chronic non-malignant pain patients referred to a Danish multidisciplinary pain center. Pain 2017;73:393–400.6 Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ, Lee J, Lwevin R, Schneeweiss S. The comparative safety of analge-sics in older adults with arthritis. Arch Intern Med 2010;170:1968–78.7 Volkow ND, McLellan AT. Opioid abuse in chronic pain – misconceptions and mitigation strategies. N Engl J Med 2016;374:1253–63.8 Fleming MF, Balousek SL, Klessig CL, Mundt MP, Brown DD. Substance use disorders in a primary care sample receiving opioid therapy. J Pain 2007;8:573–82.9 Just JM, Binger L, Bleckwenn M, Schnakenberg R, Weck-becker K. Risk of opioid misuse in chronic non-cancer pain in primary care patients – a cross sectional study. BMC Family Practice 2018;19:92.10 Martel MO, Wasan AD, Jamison RN, Edwards RR. Catastrophic thinking and increased risk for prescription opioid misuse in patients with chronic pain. Drug and alcohol dependence 2013;132:335–41.11 Huffman KL, Rush TE, Fan Y ym. Sustained improve-ments in pain, mood, function and opioid use post interdisciplinary pain rehabilitation in patients weaned from high and low dose chronic opioid therapy. Pain 2017;158:1380–94.12 Tiippana EM, Hamunen K, Heiskanen T, Nieminen T, Kalso E, Kontinen VK. New approach for treatment of prolonged postoperative pain: APS Out-Patient Clinic. Scand J Pain 2016;12:19–24.13 Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain – United States, 2016. JAMA doi:10.1001/jama.2016.1464.SIdONNAISUUdETEija Kalso: Konsultointi (Orion Pharma, Pierre Fabre, Grue-nenthal), apurahat (FP7/H2020, VTR, TEKES), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim).Katariina Klintrup, Helena Kastarinen, Leena Saastamoinen, Sari Helminen: Ei sidonnaisuuksia.Jari Välimäki: Luentopalkkio (Eksote).EIJA KALSOprofessori, ylilääkäriHelsingin yliopisto ja Helsingin yliopistollinen sairaala, Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito -tulosyksikkö, HYKS KipuklinikkaKATARIINA KLINTRUPLT, vastaava asiantuntijalääkäriKelan etuuspalvelut, vakuutuslääketieteellinen yksikköHELENA KASTARINENLT, vastaava asiantuntijalääkäriKelan etuuspalvelut, vakuutuslääketieteellinen yksikköLEENA SAASTAMOINENdosentti, tutkimuspäällikköKelan tutkimusyksikköSARI HELMINENHLT, vastaava asiantuntijahammaslääkäriKelan etuuspalvelut, vakuutuslääketieteellinen yksikköJARI VäLIMäKILL, vs. johtava ylilääkäriKelan etuuspalvelut, vakuutuslääketieteellinen yksikköSeitsemän vinkkiä ongelmien välttämiseksiVahvojen opioidien käyttö pitkäaikaisen (yli 3 kk kestävän) muusta kuin syövästä aiheutuvan kivun hoidossa.1.  Leikkauksenjälkeinen kipu edellyttää hyvin harvoin yli viikon mittaista opioidilääkitystä. Kotona jatkuvan postoperatiivisen kivunhoidon tulisi olla operatiivisen yksikön, ei perusterveydenhuollon vastuulla. Vahvoja opioideja tulisi määrätä harkiten ja mahdollisimman pieni annos. Ongelmalliset potilaat (potilaalla esim. leikkausta edeltävä opioidilääkitys tai krooninen kiputila) voidaan ohjata akuutin postoperatiivisen kivun poliklinikalle (12). Kotiutusvaiheessa potilaalle tulee kertoa, mihin hän tarvittaes-sa ottaa yhteyttä kipuun liittyvissä kysymyksissä.2.  Päätös opioidilääkityksen aloittamisesta on kriittisin kohta mahdollisen opioidiongelman synnyssä ja tulee tehdä huolella. Tarvittaessa kannattaa konsultoida asiantuntijoita (monialaisia kipuklinikoita). Osalle potilaista opioidi ei ole vaihtoehto, vaikka mikään muu hoitomenetelmä ei tuntuisi auttavan (esim. potilaat, joilla on personallisuushäiriö, vahvasti masentuneet tai ahdistuneet potilaat ja selvästi opioidihakuiset).3.  Vahvoja opioideja ei suositella minkään kroonisen kivun pitkäaikaiseen hoitoon. Erityisesti opioideja tulisi välttää tietyissä kiputiloissa (esim. päänsäryt, fibromyalgia, epäselvä selkäkipu). Vahvojen opioidien avulla pyritään lyhytaikaisella (1–2 kk) hoidolla lievittämään potilaan kipua muiden kivunhoidollisten menetelmien aloittamiseen asti. Kudosvaurio- tai tulehduskipua hoidetaan ensisijaisesti tulehduskipu-lääkkeillä ja hermovauriokipua pieniannoksisella amitriptyliinillä tai nortriptyliinillä, kaksoisvaikutteisilla masennuskipulääkkeillä tai gabapentinoideilla. Monialaiseen kivunhoitoon kuuluvat myös psykologiset hoitomuodot, fysioterapia ja elintapojen ohjaus.4.  Vahvan opioidilääkityksen aloittamisesta tulee neuvotella potilaan kanssa. Hänelle tulee kertoa, että lääkitys on väliaikainen hoitovaihtoehto, että siihen liittyy merkittäviä haittoja, jotka ovat suhteessa annoksen suuruuteen ja hoidon kestoon, että annoksella on yläraja ja että lääkkeet määrätään vain yhdestä hoitopisteestä.5.  Pitkäaikainenkin vahva opioidilääkitys voi olla perusteltu valinta pienelle osalle pitkäaikaisesta kivusta kärsiviä potilaita. Näillä potilailla kipu lievittyy opioidilla eikä käytölle ole ehdottomia vasta-aiheita, ja muut lääkevaihtoehdot tai menetelmät eivät ole mahdollisia tai tuota riittävää vastetta. Morfiinin suurin suositeltu vuorokausiannos on pitkäaikaisessakin käytössä 50–60 mg (13), oksikodonin 30–40 mg ja fentanyylin 12–25 µg/tunti. Jos arvioit potilaasi hyötyvän suuremmasta annoksesta, konsultoi monialais-ta kipuklinikkaa. Nopeavaikutteisia fentanyylivalmisteita ei tule koskaan määrätä muuhun kuin syöpäpoti-laan läpilyöntikipuun.6.  Jos päätät lopettaa potilaan opioidilääkityksen (esim. koska opioidi aiheuttaa merkittäviä haittoja, elämänlaatu heikkenee, annokset suurenevat, reseptit katoavat, potilas ei sitoudu muihin hoitomuotoi-hin), tee se asteittain (esim. annoksen pienentäminen 10 % / viikko). Mitä kauemmin opioidihoito on kestänyt ja mitä suurempia annokset ovat olleet, sitä pitempi aika vieroittumiseen kuluu. Potilas tarvitsee paljon tukea vieroituksen aikana. Kognitiivisen käyttäytymisterapian avulla pystytään tehokkaasti vähentämään opioidiannoksia ja silti parantamaan kivun lievittymistä. Kipuongelmaiset opioidiriippuvai-set potilaat tulisi ensisijaisesti ohjata monialaisille kipuklinikoille paremman kivunhoitosuunnitelman laatimiseksi. Opioidivieroituksen voi toteuttaa perusterveydenhuollon ja monialaisen kipuklinikan yhteistyönä.7.  Opioidireseptejä, varsinkaan toisen lääkärin kirjoittamia, ei pidä uusia automaattisesti potilasta näkemättä.Annosten pienentämistä ja sopivampia kivunhoidollisia menetelmiä (turvalli-semmat lääkkeet, psykologiset interven-tiot ja fysioterapia) voidaan jatkossa tu-kea myös nettiterapioiden avulla.Artikkeli julkaistaan yhtä aikaa Lääkäri-lehdessä ja Suomen Hammaslääkärileh-dessä.1514 LääkäriLehti 23/2019 vsk 74

Oksikodonin ja fentanyylin käyttö avohoidossa

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/318813/1/SLL232019_1512.pdf

Oksikodonin ja fentanyylin käyttö avohoidossa

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto