Kauppi, Markku

Kononoff, Aulikki

Pettersson, Tom

Puolakka, Kari

Sokka-Isler, Tuulikki

Valleala, Heikki

Finnish

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

ajassa | keskusteluaMarkku kauppidosentti, ylilääkäriPäijät-Hämeen keskussairaalaaulikki kononoffosastonylilääkäriKYSkari puolakkadosentti, reumatologiTerveystaloHeikki Vallealadosentti, osastonylilääkäriHYKSToM peTTerssonprofessori h.c.HelsinkiTuulikki sokka-islerprofessori, osastonylilääkäri Itä-Suomen yliopisto ja  Keski-Suomen keskussairaalaJättisoluarteriitti on isojen valtimoiden verisuo-nitulehdus, joka voi aiheuttaa vakavia ja peruut-tamattomia komplikaatioita. Tulehdusta voi esiintyä yhdellä tai usealla valtimoalueella, tyy-pillisimmin ohimovaltimoissa ja silmiin verta vievissä suonissa, mutta myös aortassa ja sen haaroissa. Jokseenkin kaikki sairastuneet ovat yli 50-vuotiaita, ja keskimääräinen sairastumis-ikä on noin 70 vuotta. Arteriitin syytä ei tunneta, ja se voi ilmaantua varsin akuutisti. Hallitsevia oireita ovat pään-särky, hartian tai lantion ja reisien kivut, kuu-me, yleinen kipu ja kankeus. Lasko ja CRP ovat tyypillisesti koholla. Jos valtimotulehdus pai-kantuu silmävaltimoihin, on sokeutumisen vaa-ra ilmeinen. Valtimoihin voi myös kehittyä aneurysmia. Suomessa sairastuneita on vuosit-tain yli 400.Jättisoluarteriittia on hoidettu vuosikymme-net suuriannoksisella glukokortikoidihoidolla. Viivyttelemättä aloitettuna se voi pelastaa poti-laan näön ja estää muita elinvaurioita, mutta sillä on monia tunnettuja, ikäviä sivuvaikutuk-sia. Välittömiä haittoja ovat univaikeudet ja har-vinaisena jopa psykoosi on mahdollinen. Hoi-toa jatkettaessa ilmenee lähes väistämättä pai-nonnousua, kuukasvoisuutta, ihon ja luuston haurastumista, lihaskatoa, verenpaineen nou-sua sekä glukoosin siedon huononemista. Näitä ongelmia ilmenee sitä varmemmin, mitä suu-rempi inflammaation sammuttamiseen tarvit-tava lääkeannos on. Glukokortikoidihoitoa tarvitaan yleensä pari vuotta. Suurimmalla osalla potilaista lääkitys voidaan sinä aikana vähitellen purkaa, mutta joillekin jää pysyvän hoidon tarve. Tosilitsumabi on biologinen lääke, inter-leukiini 6 -reseptorin vasta-aine, jota on käytetty menestyksekkäästi jo kymmenen vuoden ajan nivelreuman hoitoon. Interleukiini 6 on kes-keinen sytokiini jättisoluarteriitin patogeneesis-sä, ja tosilitsumabin on havaittu tehoavan myös  siihen. Tehon osoittaneiden kliinisten lääketutki-musten perusteella Euroopan lääkeviranomai-nen EMA hyväksyi syyskuussa 2017 tosilitsu-mabille käyttöaiheeksi jättisoluarteriitin hoi-don. Vakavaan sairauteen saatiin siis yli 70  vuoteen uusi lääke. Tosilitsumabi on itse asias-sa ainoa lääke, joka on hyväksytty Euroopassa nimenomaan jättisoluarteriitin hoitoon. Tehok-kaita vaihtoehtoja ei glukokortikoidien lisäksi ole.Tosilitsumabia voidaan käyttää jättisoluarte-riitin hoitoon useissa maissa, esimerkkeinä Ruotsi, Tanska, Kanada, Britannia, USA, Sveit-si, Alankomaaat, Saksa, Ranska, Irlanti, Itä-valta, Italia, Kreikka, Viro, Kroatia, Slovenia, Montenegro ja Tsekki. Suomessa asia on toisin. Tosilitsumabin korvattavuus jättisoluarteriitin hoidossa sai kielteisen päätöksen lääkkeiden hintalautakunnalta (HILA) 7.5.2019. Nivelreu-man hoitoon se on Suomessakin käytössä ja Kelan korvaama.Jättisoluarteriittipotilaita hoitavina reuma-tologeina olemme useasta syystä huolissamme HILAn päätöksestä:1) Kyseessä on lääke, joka jättisoluarteriitin hoidossa vähentäisi suurten glukokortikoidi-annosten tarvetta. Tällöin glukokortikoidien haittoja voitaisiin välttää tässä potilasryhmässä, jossa haittariskit ovat iästä sekä muista sairauk-sista ja lääkehoidoista johtuen erityisen suuret.2) Tutkimusnäytön perusteella on tosilitsu-mabia Suomessakin menestyksekkäästi käytetty vaikean jättisoluarteriitin hoidossa antamalla  sitä sairaaloiden kustantamina kuukausittaisina infuusioina. Potilaan olisi kuitenkin teknisesti mahdollista ottaa lääke itse ihon alle pistäen, jos lääkemuodolla olisi korvattavuus. Subkutaa-nisen tosilitsumabin korvattavuus poistaisi työ-voimaa kysyvien sairaalainfuusioiden tarpeen eikä potilaiden tarvitsisi matkustaa toistuvasti sairaalaan. Kustannuksia siis säästyisi.3) Nivelreuman hoidossa ihon alle annettava tosilitsumabi on korvattava, ja se on käytettävis-sä samoilla aiheilla kuin muutkin biologiset lääkkeet. Nivelreuma on krooninen sairaus, jos-sa lääkehoidon tarve jatkuu vuosia ja jopa vuosi-kymmeniä. Sen sijaan jättisoluarteriitti väistyy yli 50 % potilaista kahden vuoden aikana ja vain harvoin kroonistuu. Voidaan arvioida, että Jättisoluarteriitin uusi lääke pitää saada korvattavaksi suomalaispotilaillekinsidonnaisuudeTMarkku Kauppi: Konsultointi- ja luentopalkkiot, asiantuntijalausunnot (Abbvie, Berlin-Chemie Menarini, Berlin-Chemie Celgene, Pfizer, Roche).Aulikki Kononoff: Asiantuntijalausun-to (Abbvie), luentopalkkiot (Abbvie, Novartis, Sanofi, Roche), matka-, majoitus- ja kokouskulut (UCB).Kari Puolakka: Konsultointipalkkiot (Abbvie, BMS, Lilly, Mylan, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi, Sandoz, UCB), asiantuntijalausunto (Abbvie, Pfizer), luentopalkkiot (Abbvie, Novartis, Pfizer, Roche), koulutusaineisto (Lilly).Heikki Valleala: Konsultointipalkkiot (Abbvie, Pfizer, Roche, Sanofi-Aventis, UCB), luentopalkkiot  (MSD, Pfizer, Roche, Sanofi-Aventis), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Pfizer, Roche, UCB).Tom Pettersson: Konsultointipalkkiot ja asiantuntijalausunnot (Roche, Swedish Orphan Biovitrum), luentopalkkiot (Novartis, Roche, Swedish Orphan Biovitrum).Tuulikki Sokka-Isler: Konsultointi-palkkiot (Abbvie, BMS, Celgene, DiaGraphIT, Medac, MSD, Novartis, Orionpharma, Pfizer, Roche, Sandoz, UCB), asiantuntijalausunnot (Celgene, Novartis, Roche), luentopalkkiot (Abbvie, Celgene, Medac, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sandoz, ThermoFisher).1352 LääkäriLehti 22/2020 vsk 75kirjallisuuTTa  https://www.roche.com/media/releases/med-cor-2017-09-22b.htm http://www.hila.fi/fi/tiedotteet-ja-luettelot/luettelot/kokouspaatokset;jsessionid=b94a5b4435ec71771139762c54e4 yhden nivelreumapotilaan 10 vuoden hoitoon tarvittavalla tosilitsumabimäärällä voitaisiin hoi-taa ainakin 5 jättisoluarteriittipotilasta.4) Jättisoluarteriittipotilaat eivät ole tasa- arvoisessa asemassa nivelreumapotilaisiin näh-den. Syytä tähän on vaikea ymmärtää. Nivel-reuman hoitoon on käytössä useita lääkkeitä, mutta jättisoluarteriittipotilaiden lääkehoito-vaihtoehdot ovat kovin rajalliset. 5) Jättisoluarteriitti on vakava sairaus, jonka hoidon pitää komplikaatioiden estämiseksi olla tehokasta. Pitkittyvä suuriannoksinen gluko-kortikoidihoito voi johtaa pahoihin komplikaa-tioihin. Jo sairauden diagnosointivaiheessa reu-matologi voi nähdä erityisen suuren glukokorti-koidien komplikaatioriskin esimerkiksi diabee-tikoilla ja monisairailla. Tällöin pitkäaikaisen suuriannoksisen glukokortikoidihoidon aloitta-minen on epäeettistä, kun turvallisempi teho-kas hoito on olemassa. 6) Osalla jättisoluarteriittipotilaista glukorti-koidihoito sujuu tyydyttävästi, ja tosilitsumabin tarve voitaisiin rajata ennalta ongelmallisiin po-tilaisiin sekä niihin, jotka saavat glukokortikoi-dihoidon aikana vaikeita sivuvaikutuksia. Haluamme esittää huolemme suomalaisten jättisoluarteriittiin sairastuneiden potilaiden eriarvoisuudesta monien muiden maiden jätti-soluarteriitti- ja suomalaisiin nivelreumapotilai-siin verrattuna. Tosilitsumabin ihon alle annet-tavalle muodolle tulisi hyväksyä peruskorvatta-vuus jättisoluarteriitin hoidossa, jotta lääke-tieteellisesti perusteltu hoitomuoto voitaisiin komplikaatioiden minimoimiseksi ottaa käyt-töön valikoiduilla jättisoluarteriittipotilailla. ●anu raeVuoridosentti, LT, erikoislääkäri (nuorisopsykiatria, terveydenhuolto)Lääkärilehdessä 19/2020 käsiteltiin erikoislää-kärien koulutustarvetta juuri valmistuneen sel-vityksen valossa (1). Artikkelissa todettiin, että erikoistuvia lääkäreitä tarvitaan enemmän muun muassa psykiatrian aloille, keuhkosai-rauksiin ja fysiatriaan, kun taas kirurgisille aloille haluavista on ylitarjontaa. Samassa nu-merossa uutisoitiin myös koronapandemian vuoksi lääketieteellisten valintakokeisiin teh-dyistä muutoksista (2), joiden seurauksena 65 % aloituspaikoista varataan nyt ensimmäis-tä korkeakoulupaikkaa hakeville ja 75 % pai-koista ratkaistaan todistusvalinnan perusteella.Epätasainen jakautuminen erikoisaloille on jatkunut jo pitkään, ja epäilen, että todistus-valinnan painottaminen ja nuorimpien yli-oppilaiden ylenmääräinen suosiminen valin-nassa ei tilannetta muuta. On myös hämmäs-tyttävää, että ongelman ratkaisukeinoiksi edel-leen esitetään ”ylhäältä tulevaa ohjausta” ja eri-tyisesti psykiatrian kohdalla erikoisalan sisältä lähtevää ”imagon parantamista”. Paljon tehok-kaampaa olisi satsata valittavien opiskelijoiden lahjakkuusprofiilin ja persoonallisuuden mo-nimuotoisuuteen, joka heijastuisi suoraan mo-nipuolisempana ja tasaisempana kiinnostuk-sena lääketieteen eri erikoisaloja kohtaan. Identiteetin kehitys on lukion lopussa monel-la nuorella vielä kesken, mikä voi näkyä koulus-sa alisuoriutumisena omiin kykyihin nähden. Kuitenkin hieman pidemmän identiteetin etsi-misprosessin läpikäymisestä voi olla paljon hyötyä lääkärintyössä, varsinkin humanistisesti painottuneilla erikoisaloilla, joissa ihmisen koh-taaminen korostuu. On menetys kaikille osa-puolille, jos hitaammin kehittyvät ja itsensä  etsijät rajataan pois lääketieteen opinnoista jo valintakokeissa. Jos taas humanistisesti painottuneille erikois-aloille, kuten yleislääketieteeseen tai psykiat-riaan, todella halutaan lisää erikoistuvia, näitä sisältöjä tulisi jollain tavoin painottaa jo valinta-kokeessa. Kuitenkin edelleen valintakokeissa luonnontieteiden rooli on ylikorostunut, samal-Erikoisaloille jakautuminen juontaa juurensa valintakokeisiinkirjallisuuTTa 1 Vierula H. Keuhkolääkäreille riittäisi kysyntää. Suom Lääkäril 2020;75:1106–8.2 Toikkanen U. Valinta lääketieteel-liseen muuttuu. Suom Lääkäril 2020;75:1099.1353LääkäriLehti 22/2020 vsk 75la kun humanistiset aineet, kuten psykologia, jota todella tarvittaisiin lääkärin ydintyössä, puuttuvat. Useissa maailman parhaimpien lääketieteen oppilaitosten (esimerkiksi Harvardin yliopisto Yhdysvalloissa tai Karoliininen Instituutti Tuk-holmassa) pääsykokeissa akateemisten taitojen testauksen rinnalla on haastattelu, jonka to-teuttaminen tasapuolisesti saattaa olla vaikeaa. Tällä on kuitenkin ymmärtääkseni saatu lisät-tyä mainittua opiskelijoiden diversiteettiä, jon-ka ainakin potilaat ovat kokeneet myönteisenä. Uskon itse, että Suomessakin lääkäriopiskeli-joiden valintakriteerien kehittämisestä kykyjen monimuotoisuuden ja persoonallisuuden ke-hityksen paremmin huomioivaan suuntaan hyötyisivät sekä potilaat että koko lääketieteen kenttä. ●kirsi HallikainenPsM, psykologi Olen iloinen, että keskustelu masennuslääkkei-den vieroitusoireista on yltänyt sanomalehtien sivuilta myös Lääkärilehteen (SLL 19/2020) (1,2). Haluan kommentoida keskustelua am-mattilaisen ja potilaan kaksoisroolista.Keskivertoihmiselle riippuvuus ja vaikeus lo-pettaa fysiologisten oireiden vuoksi tarkoittavat samaa asiaa. Tämä vuoksi vieroitusoireista kär-sivät tuntevat olonsa petetyiksi; olihan heille  luvattu, että masennuslääke ei aiheuta riippu-vuutta. Käyttäjistä tuntuu absurdilta saivartelu käsitteistä, kun kyseessä on ilmiö, jonka vuoksi ihmiset menettävät terveytensä ja työkykynsä. Bentsodiatsepiineissakin enemmistölle käyttä-jistä suurin ongelma ovat fysiologisesta riippu-vuudesta johtuvat vieroitusoireet eikä lääkkei-den hallitsematon käyttö päihtymiseen tai nau-tinnon hakemiseen (3). Lisäksi SSRI-lääkkei-siinkin voi liittyä toleranssin kehittymistä (4,5). Kuten Isometsä kirjoittaa, fysiologisesta riip-puvuudesta johtuvat oireet on tosiaan tunnettu vuosikymmeniä. Siksi onkin kummallista, että masennuslääkkeiden pitkäaikaisen käytön vaiku-tuksia on tutkittu niin vähän eikä vieroitus-oireisiin ole kiinnitetty huomiota (6). Ymmärrys vieroitusoireista on  perustunut tutkimuksiin, joissa masennuslääkkeitä on käytetty yleensä enintään kolme kuukautta (7), vaikka tiedetään, että vieroitusoireita aiheutuu todennäköisem-min, jos lääkkeitä on käytetty pitkään (8). Kliinisen kokemuksen luotettavuutta häm-mentää se, että pitkittyneet vieroitusoireet on tulkittu muusta kuin lääkityksen lopettamisesta johtuviksi, koska vallitseva käsitys on virheelli-sesti ollut, että oireet kestäisivät vain muutamia viikkoja (6). Tarvitsemme siis aiheesta laadu-kasta tutkimusta ja nöyrää suhtautumista  ihmisten kokemusten edessä.Viimeaikaisen tutkimuksen ja potilasaktivis-tien työn ansiosta masennuslääkkeiden käytön lopettamista käsitellään nyt hieman enemmän myös Käypä hoito -suosituksessa, mikä on erit-täin tärkeä asia. Suosituksen pitäisi kuitenkin lähteä siitä, että etenkin vuosia jatkunut lääkkei-den käyttö lopetetaan lähtökohtaisesti hyvin pie-nin askelin eikä ihmisiä altisteta tarpeettomille haitoille ja kärsimykselle (8).Olen kuullut valitettavan usein, että niin yleislääkärit kuin psykiatritkin ovat vieroitus-oireiden edessä hämillään ja neuvottomia. Siksi toivoisin, että aiheesta järjestetään koulutusta, jossa äänessä saisivat olla myös eriasteisista  vieroitusoireista kärsineet potilaat. ●Masennuslääkkeiden vieroitusoireista tarvitaan keskustelua, koulutusta ja tutkimustakirjallisuuTTa 1 Isometsä E. Lopettamisvaiheen oireet eivät todista riippuvuutta. Suom Lääkäril 2020;75:1114–5.2 Valtonen J. Kuinka kovaa potilaiden pitää huutaa? Suom Lääkäril 2020;75:1115–6.3 Parr JM, Kavanagh DJ, Young RM, McCafferty K. Views of general practitioners and benzodiazepine users on benzodiazepines: a quali-tative analysis. Soc Sci Med 2006;62:1237–49.4 Targum S. Identification and treatment of antidepressant tachyphylaxis. Innov Clin Neurosci 2014;11:24–8.5 Fava GA. Long-term treatment with antidepressant drugs: The spectacular achievements of propaganda. Psychother Psychosom 2002;71:127–32. 6 Hengartner MP, Davies J, Read J. Antidepressant withdrawal–the tide is finally turning. Epidemiol Psychiatric Sci 2020;29:1–3. 7 Koponen H, Viikki M, Leinonen E. Masennuslääkityksen lopettamis-vaiheen ongelmat. Suom Lääkäril 2017;72:2747–9.8 Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry 2019;6:538–46.sidonnaisuudeT Kirsi Hallikainen: Ei sidonnaisuuksia.1354 LääkäriLehti 22/2020 vsk 75

Jättisoluarteriitin uusi lääke pitää saada korvattavaksi suomalaispotilaillekin

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/319957/1/SLL222020_1352.pdf

Jättisoluarteriitin uusi lääke pitää saada korvattavaksi suomalaispotilaillekin

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto