Juvela, Seppo

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

2138PÄÄKIRJOITUS  |  Seppo JuvelaDuodecim 2014;130:2138–9Vuotamattomia aivovaltimoaneurysmia löy­detään nykyään yhä useammin sattumalta, kun potilaiden lieviäkin neurologisia oireita, kuten kroonista päänsärkyä ja huimausta, tutkitaan rutiininomaisesti magneettikuvauksella (1). Hoitoindikaatiot vaihtelevat vaatimattoman tutkimusnäytön vuoksi hoitoyksiköiden välillä huomattavastikin.Lukinkalvonalainen verenvuoto (subarak­noidaalivuoto, SAV) on hengenvaarallinen tila, johon sairastuu vuosittain 700 suomalaista ja kuolevuus on 40–50 % (1–3). Suomalaisis­ta arviolta 70 000–110 000 eli 2–3 % aikuis­väestöstä on vuotamattoman aneurysman kantajia (4). Heistä vuosittain saa aneurysma­vuodon siis noin 0,8 %. Suomessa kuolee vuo­sittain noin 50 000 ihmistä, ja aneurysmaan menehtyy noin 300 suomalaista, joten noin 0,6 % kaikista kuolemista on aneurysmakuole­mia. Aneurysmien vallitsevuus ei eroa eri väes­töillä (4). Tupakoitsijoilla, verenpainetautia sairastavilla ja alkoholinkäyttäjillä (varsinkin kertakuluttajilla) on kuitenkin kiistattomasti suurentunut SAV:n riski (5, 6), mutta heidän aneurysmaesiintyvyyttään ei tunneta (7). Nämä riskitekijät ovat osin geneettisesti säädel­tyjä, ja korrelaatio perheiden sisällä on malli­oppimisesta johtuen odotettua suurempi (1). Suomen SAV:n esiintyvyyttä on pidetty pitkään suurempana kuin muissa länsimaissa. Laajassa meta­analyysissa suomalaisten esiin­tyvyyden arvioitiin olevan 2,2 kertaa suurempi kuin muissa väestöissä: 19,7 vs 9,1/100 000/v (8). Tähän on ollut useita syitä. Ensinnäkin suomalaiset tutkimukset olivat selvästi van­himpia ja tehty lähes poikkeuksetta ennen TT­aikaa. Tästä johtuen SAV:n esiintyvyys Suo­messa on ollut epä rea listi sesti jopa yhtä suurta kuin primaarisen aivoverenvuodon. Suurin ikävakioitu vuosittainen esiintyvyys Suomessa on ollut 1972–1973 (peräti 29,9/100 000/v). Viimeksi esiintyvyys oli vuosina 1989–1991 (13,7/100 000/v) (2). Lisäksi kolme kuudes­ta suomalaisesta tutkimuksesta koski vain yli 25­vuotiaita henkilöitä, kun taas ikävalikointia oli vain kuudessa 42:sta muussa tutkimuksessa (8). Tupakointi, hypertensio ja runsas alkoho­lin (kerta)kulutus ovat olleet Suomessa myös muita länsimaita yleisempiä.Koska SAV:n esiintyvyyden on oletettu Suomessa olevan suurempi kuin muualla Ja­pania lukuun ottamatta (8), on ajateltu, että suomalaisten ja japanilaisten aneurysmat puhkeaisivat helpommin. Aiheesta julkaistiin alkuperäisiin potilasaineistoihin pohjautuvan kuuden etenevän tutkimuksen meta­analyysi (8 382 potilasta ja 29 166 seurantavuotta) (9). Tähän PHASES­score­tutkimukseen kuului ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms), UCAS Japan (Un­ruptured Cerebral Aneurysm Study of  Japan), HYKSin neurokirurgian klinikan pitkä aikais­kohorttitutkimus sekä kaksi pienempää ja­panilaista ja yksi hollantilainen tutkimus.  HYKSin pitkäaikaiskohortti (keskiseuranta­aika 22 v/potilas) oli ainoa potilassarja, jossa seurattiin vuotamattomien aneurysmien luon­nollista ennustetta. Aneurysmat oli diagnosoi­tu vuosina 1956–1978, jolloin vuotamattomia aneurysmia ei leikattu Suomessa ja Töölön sairaala vielä pääosin vastasi suomalaisesta neurokirurgiasta (10, 11). ISUIA:ssa 58 % po­tilaista jäi vuotoriskiseurannan ulkopuolelle jo seurannan alkuvaiheessa, koska aneurymat hoidettiin. Seurannan aikana jäljelle jääneistä hoidettiin vielä 32 %. UCAS Japan ­tutkimuk­sen keskimääräinen seuranta­aika potilasta kohden oli vain 1,7 vuotta, ja aneurysmista Kasvava sattumalöydösongelmaVoiko aivovaltimopullistuman vuotoriskiä arvioida yksilöllisesti?2139hoidettiin peräti 48 % seurannan aikana. Kun suuren vuotoriskin aneurysmat (kasvavat ja kookkaammat aneurysmat, potilaan nuori ikä, tupakoitsijat) valtaosin poistuvat näin seu­rannasta, oli varsin selvää, että vain HYKSin tutkimus kuvasi lähinnä luonnollista vuoto­riskiennustetta (9). Tästä vahvasta valikointi­harhasta johtuen suomalaisten vuororiski oli poikkeuksellisen suuri muihin väestöihin verrattuna, jopa suurempi kuin japanilaisten­kin (vaarasuhde 2,4 yksimuuttuja­analyysissa ja 3,6 monimuuttuja­analyysissa). Toisaalta ISUIA:ssa oli mukana Suomesta myös 32 potilasta, joilla oli 1990­luvulla todettu hoita­mattomia aneurysmia. Heistä ei kukaan saanut vuotoa yli 200 seurantavuoden aikana, mikä ei tue käsitystä suomalaisten suuremmasta vuoto riskistä.Hoidon kustannustehokkuudesta on hyvin vähän tutkimuksia, ja NNT:llä arvioidusta (number needed to treat) hoidon tehokkuu­desta ei ole ollenkaan tutkimuksia. Arvioitaes­sa hoidon koko loppuelämän aikaista hyötyä, kumulatiivinen vuotoriski pitää suhteuttaa hoi­don riskeihin. Esimerkiksi vuotuinen prosentin vuotoriski ei tarkoita 10. ja 20. vuoden kohdal­la kumulatiivista 10 %:n ja 20 %:n vaan 8 %:n ja 13 %:n vuotoriskiä (”diskonttaus” 5 %/v). Voidaan kuitenkin laskea, että alle 50­vuotiail­la pienetkin vuotamattomat aneurysmat (75–80 % on läpimitaltaan alle 7 mm) kannattaisi hoitaa, koska näistä noin kolmasosa vuotaa loppuelämän aikana (1, 10–12). Yli 50­vuo­tiailla riski pienenee jo selvästi alle 15 %:iin, ja esimerkiksi 70­vuo tiaiden pienten aneurys­mien hoidon hyöty on kyseenalaista, kun huo­mioidaan hoitoon liittyvät riskit (1,12).Tämän hetken eurooppalaisissa hoitosuo­situksissa suositimme aneurysmien seulontaa vain potilaille, joiden ensimmäisen asteen su­kulaisissa (sisarukset, vanhemmat, lapset) on vähintään kaksi SAV:n jo saanutta henkilöä (1). Tämän hetken tiedon mukaan tälläkin pe­rusteella tehdyt seulonnat jäävät tehottomiksi (13). Riskitekijätkin huomioimalla ja varsin­kin hoitamalla kuntoon on epätodennäköistä, että seulonnalla löydettäisiin kustannustehok­kaasti sellaisia aneurysmia, joiden vuotoriski on merkittävä.Vuotamattomien aneurysmien sulkemiseen liittyy luultua suuremmat riskit kokeneissakin aneurysmahoitokeskuksissa (14). Siksi hoi­don keskittäminen hoitoryhmille, joissa tulok­set on hyviksi osoitettu, olisi tärkeää (1, 14). Lähitulevaisuudessa saadaan kansainvälisen asiantuntijapaneelin selvityksen mukaan hoi­tosuositusluokitus vuotamattomien aneurys­mien hoitoon (15). ■SEPPO JUVELA, neurokirurgian dosenttiKliininen laitos, neurotieteen osastoHelsingin yliopistoSIDONNAISUUDETKirjoittajalla ei ole sidonnaisuuksiaVoiko aivovaltimopullistuman vuotoriskiä arvioida yksilöllisesti?KIRJALLISUUTTA1. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, ym. European Stroke Organisation guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013;35:93–112.2. Numminen H, Kotila M, Waltimo O, ym. Declining incidence and mortality rates of stroke in Finland from 1972 to 1991. Re-sults of three population-based stroke registers. Stroke 1996;27: 1487–91.3. Korja M, Silventoinen K, Laatikainen T, ym. Cause-specific mortality of 1-year survivors of subarachnoid hemorrhage. Neu-rology 2013;80:481–6. 4. Vlak MHM, Algra A, Brandenburg R, ym. Prevalence of un-ruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2011;10: 626–36.5. Feigin VL, Rinkel GJ, Lawes CM, ym. Risk factors for subarach-noid hemorrhage: an updated systematic review of epidemio-logical studies. Stroke 2005;36:2773–80.6. Korja M, Silventoinen K, Laatikainen T, ym. Risk factors and their combined effects on the incidence rate of subarachnoid hemorrhage – a population-based cohort study. PLoS One 2013; 8:e73760.7. Juvela S. Prevalence of and risk factors for intracranial aneu-rysms. Lancet Neurol 2011;10: 595–7.8. De Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, ym. Incidence of sub-arachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1365–72.9. Greving JP, Wermer MJH, Brown RD Jr, ym. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol 2014;13:59–66.10. Juvela S, Poussa K, Lehto, H, ym. Natural history of unrup-tured intracranial aneurysms: a long term follow up study. Stroke 2013;44:2414–21.11. Korja M, Lehto H, Juvela S. Lifelong rupture risk of intracra-nial aneurysms depends on risk factors – a prospective Finnish cohort study. Stroke 2014;45:1958–63.12. Greving JP, Rinkel GJ, Buskens E, ym. Cost-effectiveness of preventive treatment of intracranial aneurysms: new data and uncertainties. Neurology 2009;73:258–65.13. Korja M, Silventoinen K, McCarron P, ym. Genetic epidemi-ology of spontaneous subarachnoid hemorrhage: Nordic Twin Study. Stroke 2010;41:2458–62.14. Zacharia BE, Bruce SS, Carpenter AM, ym. Variability in out-come after elective cerebral aneurysm repair in high-volume academic medical centers. Stroke 2014;45:1447–52.15. Etminan N, Beseoglu K, Barrow DL, ym. Consensus on as-sessment of unruptured intracranial aneurysms – proposal of an international research group. Stroke 2014;45:1523–30.

Voiko aivovaltimopullistuman vuotoriskiä arvioida yksilöllisesti?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto