In most countries, the health care system aims to achieve equity as one of its primary goals. However, evident and persistent inequities in health care exist despite the improvement in the overall level of morbidity, health care performance and health care technology. This thesis develops statistical methods to evaluate socioeconomic equity in health care using register data. Moreover, this thesis provides information on socioeconomic equity in health care in Finland between 1992 and 2010 from several viewpoints.
This thesis utilises two outcomes the use of coronary revascularisations and mortality amenable to health care interventions as empirical examples of the use of individual-level register data. Coronary revascularisation is a common invasive procedure and provides a good indication of health care system performance. Amenable mortality refers to causes of death that should be avoided in the presence of timely and effective health care interventions. It serves as an indirect measure of performance and the quality of health care. Data on revascularisations were obtained from the Care Register for Health Care and data on amenable deaths from the National Causes of Death statistics. These datasets were individually linked to population registers maintained by Statistics Finland to obtain sociodemographic data.
This thesis develops a method to compare regional differences in socioeconomic equity in health care. The method takes dependence of observations within regions into account and its advantage is in overcoming the problems associated with random error in small regions. Additionally, it takes into account the effect of variation in the population size by age and socioeconomic position in regions in addition to different needs for health care.
The existing methods measuring absolute differences do not provide solutions for evaluating absolute inequity in health care while taking the need for care into account. This thesis proposes a non-numerical approach to evaluating absolute horizontal socioeconomic equity in health care.
Moreover, this study presents methods to assess uncertainty in the inequity indices when using register data. Evaluation of the uncertainty of the equity measures ensures that comparisons at different levels (between hospitals, areas, countries, in time) are meaningful.
Finally, this thesis introduces an improved approach to studying socioeconomic equity in the effectiveness of health care. The approach uses amenable mortality as an indicator of health care performance and allows for an analysis of time trends in equity. Causes of deaths are assigned to categories according to the time and site of the interventions, which allows the indicative estimation of the effect of different sectors of health care systems on inequity.
This study detected marked and persistent relative horizontal inequity in the use of revascularisations favouring the better-off in the period 1995 2010 in Finland. Contrary to earlier research, this study found no decrease in relative inequity. The results suggest that absolute horizontal inequity decreased although this cannot be quantified numerically. However, differences in inequity between regions were minor in 2001 2003, especially among men.
The results of this study indicate that socioeconomic inequities in relative terms in deaths amenable to health care were marked and increased between 1992 and 2008 in Finland. Inequity was greater in deaths amenable to specialised health care, but the influence of primary health care on widening inequities was more substantial. In absolute terms, major socioeconomic inequity in amenable mortality remained.
These results suggest that socioeconomic disparities in either access to or quality of health care in Finland did not diminish. The results of this thesis should prompt a serious consideration of actions to improve equity in health care in Finland.Useimmissa maissa terveydenhuoltojärjestelmän yksi keskeisimpiä tavoitteita on terveyspalveluiden oikeudenmukainen jakautuminen väestöryhmien välillä. Vaikka väestön yleinen terveydentila on parantunut sekä terveydenhuollon toimintakyky ja teknologia on huomattavasti kehittynyt viime vuosikymmeninä, palvelut jakaantuvat sosiaalisen aseman mukaan epäoikeudenmukaisesti. Tämän väitöskirjan tavoitteena on kehittää tilastollisia menetelmiä terveyspalveluiden käytön sosioekonomisen oikeudenmukaisuuden arviointiin. Väitöskirja antaa lisäksi tietoa monesta eri näkökulmasta terveydenhuollon oikeudenmukaisuuden tilasta Suomessa vuosien 1992 ja 2010 välillä.
Tutkimukset perustuvat yksilötasoisiin rekisteriaineistoihin ja empiirisinä esimerkkeinä oikeudenmukaisuuden arvioinnissa käytetään sepelvaltimotautitoimenpiteitä sekä vältettävissä olevia kuolemia. Pallolaajennukset ja ohitusleikkaukset ovat yleisiä toimenpiteitä sepelvaltimotaudin hoidossa ja niiden käytön jakaumat tarjoavat hyvän esimerkin terveydenhuoltojärjestelmän toiminnasta. Vältettävissä olevilla kuolemilla tarkoitetaan kuolemia, joita ei pitäisi tapahtua, jos terveyspalvelut ovat vaikuttavia ja oikea-aikaisia. Niiden avulla voidaan epäsuorasti mitata terveydenhuollon toimintaa ja laatua. Tiedot sepelvaltimotautitoimenpiteistä saatiin terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteristä ja tiedot vältettävissä olevista kuolemista kuolemansyyrekisteristä. Nämä aineistot yhdistettiin Tilastokeskuksen rekistereihin, joista saatiin henkilöiden sosiodemografiset tiedot.
Väitöskirja esittelee menetelmän, jonka avulla voidaan vertailla alueellisia eroja sosioekonomisessa oikeudenmukaisuudessa terveydenhuollossa. Metodi ottaa huomioon alueiden väliset riippuvuudet, sekä iän, sosioekonomisen aseman ja alueiden mukaan vaihtelevat hoidon tarpeet ja väestöryhmien koot. Menetelmän etuna on välttyä pienten alueiden satunnaisvaihtelun aiheuttamilta ongelmilta.
Käytössä olevat menetelmät absoluuttisten erojen mittaamisessa eivät tarjoa ratkaisua absoluuttisen eriarvoisuuden arvioimiseen terveyspalveluiden käytössä suhteessa hoidon tarpeeseen. Tämä väitöskirja ehdottaa ei-numeerisen lähestymistavan absoluuttisen horisontaalisen (hoidon tarpeen huomioivan) sosioekonomisen oikeudenmukaisuuden arvioimiseksi.
Lisäksi, tämä tutkimus kehittää tilastollisia menetelmiä oikeudenmukaisuusindeksien epävarmuuden estimoimiseksi kun aineistona käytetään rekistereitä. Indeksien epävarmuuden arvioiminen takaa, että vertailut eri tasoilla (sairaaloiden, alueiden ja maiden välillä, eri ajan hetkillä) ovat mielekkäitä.
Lopuksi tämä väitöstutkimus esittelee kehittyneen tavan tutkia rekisteriaineistolla oikeudenmukaisuutta terveydenhuollon tehokkuudessa. Tämä lähestymistapa käyttää vältettävissä olevia kuolemia terveydenhuollon toiminnan indikaattorina ja sen avulla voidaan tutkia oikeudenmukaisuuden muutoksia ajassa. Kuolemansyyt on jaoteltu ryhmiin interventioiden ajankohdan ja paikan mukaan. Ryhmittelyn avulla pystytään arvioimaan terveydenhuollon eri sektoreiden vaikutukset oikeudenmukaisuuteen.
Vuosina 1995 2010 Suomessa havaittiin huomattavaa, jatkuvaa ja hyvätuloisia suosivaa suhteellista horisontaalista epäoikeudenmukaisuutta sepelvaltimotautitoimenpiteissä. Aiempien tutkimusten tuloksista poiketen, suhteellinen epäoikeudenmukaisuus ei vähentynyt. Tulokset osoittavat kuitenkin, että absoluuttinen horisontaalinen epäoikeudenmukaisuus väheni vaikka sitä ei pystytä numeerisesti määrittämään. Alueiden väliset erot epäoikeudenmukaisuudessa olivat kuitenkin vähäisiä vuosina 2001 2003, erityisesti miehillä.
Hyvätuloisia suosiva suhteellinen epäoikeudenmukaisuus vältettävissä olevissa kuolemissa oli huomattavaa ja kasvoi vuosien 1992 ja 2008 välillä Suomessa. Epäoikeudenmukaisuus oli suurempaa erikoissairaanhoidon keinoin vältettävissä olevissa kuolemissa, mutta perusterveydenhuollon vaikutus kasvaviin eroihin oli suurempi. Absoluuttisesti arvioituna epäoikeudenmukaisuus säilyi merkittävänä.
Väitöskirjan tulokset viittaavat siihen, että sosioekonomiset erot terveydenhuollon laadussa ja hoitoon pääsyssä ovat Suomessa säilyneet. Oikeudenmukaisuuden parantamiseksi tulisi ryhtyä toimiin, joiden avulla voidaan turvata sosiaalisesti huonomassa asemassa olevien tarpeenmukainen hoito
