Meningokokki (Neisseria meningitidis) aiheuttaa vaarallisia yleisinfektioita. Tyypillinen taudinkuva on aivokalvontulehdus tai sepsis. Tyyppioireita ovat korkea kuume, niskajäykkyys, petekiat ja sokkioireet. Kuolleisuus aivokalvotulehduksessa on 7 % ja septisessä sokissa jopa 50 %. Aikainen antibioottihoito on tärkein ennusteeseen vaikuttava tekijä. Joskus taudinkuva salakavala tai epätyypillinen, erityisesti seroryhmä W saattaa aiheuttaa märkäisiä ­niveltulehduksia, keuhkokuumeita tai nielun alueen tulehduksia (epiglottiitteja tai supraglottiitteja).Peer reviewe

Skogberg, Kirsi

Stewart, Juhani

Suojanen, Kimmo

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

VertaisarVioitu Tieteessä | tapausselostusMeningokokkitaudin monet kasvot•	Meningokokki	(Neisseria	meningitidis)	aiheuttaa	vaarallisia	yleisinfektioita.•	Tyypillinen	taudinkuva	on	aivokalvontulehdus	tai	sepsis.•	Tyyppioireita	ovat	korkea	kuume,	niskajäykkyys,	petekiat	ja	sokkioireet.•	Kuolleisuus	aivokalvotulehduksessa	on	7	%	ja	septisessä	sokissa	jopa	50	%.•	Aikainen	antibioottihoito	on	tärkein	ennusteeseen	vaikuttava	tekijä.•	Joskus	taudinkuva	salakavala	tai	epätyypillinen,	erityisesti	seroryhmä	W	saattaa	aiheuttaa	märkäisiä		niveltulehduksia,	keuhkokuumeita	tai	nielun	alueen	tulehduksia	(epiglottiitteja	tai	supraglottiitteja).Meningokokki (Neisseria meningitidis) on gramnegatiivinen diplokokki, joka aiheuttaa no-peasti eteneviä ja invasiivisia bakteeritauteja. Meningokokit jaetaan seroryhmiin, joista tär-keimpiä ovat A, B, C, W135 ja Y. Infektioita esiintyy erityisesti lapsilla ja nuorilla aikuisilla; tyypilliseen taudinkuvaan kuuluvat meningiitti eli aivokalvotulehdus ja sepsis. Meningiitissä kuolleisuus on noin 7 % ja septisessä sokissa jopa 50 % (1,2). Tärkein ennusteeseen vaikutta-va tekijä on aikainen antibiootin aloitus, joten taudin toteaminen varhaisvaiheessa on elintär-keää (3,4). Meningokkotaudin tyypilliset ensioi-reet ovat korkea kuume, päänsärky, niskajäyk-kyys eli meningismi ja ihon verenpurkaumat eli petekiat. Joskus taudinkuva on kuitenkin poik-keava, ja usein osa tyypillisistä oireista puuttuu.Vuonna 2015 Suomessa todettiin 22 menin-gokokkitapausta (0,40/100 000). Seroryhmä B on yleisin (8, 40 %), seroryhmä C:tä oli 5 (25 %) ja W135:tä 4 (20 %) (lähde: THL Infektiotaudit; Meningokokin esiintyvyys 2015).PotilastapauksetPotilas	1Aiemmin terve, suomalaissyntyinen alle 20-vuotias mies hakeutui sairaalan yhteispäivys-tykseen kesäkuussa 2015 alle vuorokauden kes-täneen korkean kuumeen ja poikkeavan väsy-myksen vuoksi. Ensiavussa potilas tuupertui matkalla wc:hen menettämättä tajuaan ja hänet siirrettiin tuettuna sänkyyn.Kiireisessä ensiarviossa potilas makasi vuo-teella sikiöasennossa pitäen silmiään kiinni, var-sinaista valonarkuutta ei todettu ja selinmakuu onnistui pyynnöstä. Potilas ilmoitti tuntevansa lievää niskaan paikallistuvaa kipua, pää taipui kuitenkin helposti rintalastaan eikä meningis-miä todettu. Korkean kuumeen aikana potilas koki olonsa väsyneeksi ja hieman sekavaksi, mutta kykeni vastaamaan kysymyksiin asialli-sesti. Ihottumaa tai petekioita ei ollut todettavis-sa. Periferia oli ranteiden ja nilkkojen alueelta poikkeavan viileä, perifeeriset pulssit tuntuivat kuitenkin symmetrisinä. Keuhkoista tai sydä-mestä ei auskultoiden todettu poikkeavia kuun-telulöydöksiä, selkä ei aristanut koputusta ja vat-sa oli aristamaton. Systoliset verenpaineet olivat matalanpuoleiset (90–95 mmHg), rauhallinen sinusrytmi oli vallitsevana rytminä (70–80/min) ja korvalämmöksi mitattiin 38,4 °C.Taudinkuva herätti hoitavalla lääkärillä epäi-lyn alkavasta sepsiksestä ja mahdollisesta me-ningokokkitaudista, jolloin potilasta päätettiin hoitaa pisaraeristyksessä. Suonensisäinen nes-teytys sekä veriviljelyiden keräys toteutettiin vii-veettä. Suonensisäinen antibioottihoito aloitet-tiin heti näytteenoton jälkeen (keftriaksoni 2 g, 22 minuuttia sairaalan sisäänkirjauksesta). Muutaman tunnin seurannassa potilas virkistyi silminnähden. Periferia pysyi kuitenkin edel-leen viileänä ja verikokeissa havaittiin vähäinen laktaattiarvon nousu, vaikka tulehdusarvot oli-vat vielä taudin alkuvaiheessa varsin maltilliset (taulukko 1). Selkäydinnäytteen otosta pidättäy-dyttiin lievän taudinkuvan ja puuttuvan niska-jäykkyyden vuoksi.Juhani stewartLL,	anestesiologian	ja	tehohoidon	erikoislääkäri,	kardiologiaan	erikoistuva	lääkäriHYKS	Sydän-	ja	keuhkokeskus,	Jorvin	sairaalajuhani.stewart@hus.fiKimmo suoJanenLL,	sisätautien	erikoislääkäri,	akuuttilääketieteen	osastonlääkäriHYKS	Akuutti,	Jorvin	sairaalakimmo.suojanen@hus.fiKirsi sKogbergLT,	sisätautien	ja	infektiosairauksien	erikoislääkäriHYKS	Tulehduskeskus,	Jorvin	sairaalakirsi.skogberg@hus.fiTaudin toteaminen varhaisvaiheessa on elintärkeää.KirJallisuutta 1	 Heckenberg	S,	de	Gans	J,	Brouwer	M,	Weisfelt	M,	Piet	J,	Spanjaard	L,	van	der	Ende	A,	van	de	Beek	D.	Clinical	features,	outcome	and	meningococcal	genotype	in	258	adults	with	meningococcal	meningitis.	Medicine	2008;	87:185–92.2	 Nguyem	HB,	Rivers	EP,	Abrahamin	FM,	Moran	GJ,	Abraham	E,	Trzeciak	S,	Huang	DT,	Osbonr	T,	Stevens	D,	Talan	DA.	Severe	sepsis	and	septic	shock:	review	of	the	literature	and	emergency	department	management	guidelines.	Ann	Emerg	Med	2006;48:29–55.2511Suomen LääkäriLehti 40/2016 vSk 71Taulukko 1.Potilastapausten oleellisten verikokeiden tulokset sairauden alkuvaiheilta.Potilas 1 Potilas 2Verikoe Viitearvot Tulotilanne Seuraava aamu Tulotilanne Seuraava aamuB-leuk 3,4–8,2 E9/l 4,8 25,31 141 9,91B-Tromb 150–360 E9/l 1301 161 157 1211P-CRP < 3 mg/l 261 1951 4301 3281P-TT 70–130 % 581 381 82 76fP-laktaat 0,5–2,2 mmol/l 2,31 1,6 – 0,61 Viiterajoista poikkeava arvo.Potilas siirtyi osastolle jatkoseurantaan, jossa kliininen vointi pysyi hyvänä. Seuraavana päivä-nä tulehdusarvot nousivat jyrkästi ja tulovaihees-sa otetuissa veriviljelyissä ilmoitettiin kasvavan Neisseria meningitidis (myöhemmin tarkentui seroryhmäksi C), joka oli herkkä kaikille testa-tuille antibiooteille. Antibioottihoitoa jatkettiin korotetulla annoksella (keftriaksoni 2 g 12 tun-nin välein) kymmenen vuorokauden ajan, vii-dentenä päivänä potilas kotiutui ja antibiootti-hoito jatkui kotisairaalan toteuttamana. Estolää-kitys annettiin suositusten mukaan potilaan lähi-perheelle sekä päivystyksen hoitajalle, joka ilman suojaimia oli tulotilanteessa tukenut potilasta tä-män tuupertuessa wc-käynnin yhteydessä. Hoi-tavan lääkärin ohjeesta koko muu henkilökunta käytti kirurgista suu-nenäsuojusta lähihoidossa, eikä estolääkitystä näin ollen tarvittu.Potilas	2Suomalaissyntyinen keski-ikäinen nainen lähe-tettiin ambulanssilla terveysasemalta sairaalan yhteispäivystykseen kesäkuussa 2015 kolme päi-vää kestäneen kuumeen ja vuorokauden kestä-neen vasemman nilkan kivun vuoksi. Terveys-aseman pikamittarilla C-reaktiivinen proteiini oli yli 200 mg/l. Muina oireina oli kurkkukipua, silmän rähmimistä ja kroonisen selkävaivan oi-reiden paheneminen. Edeltäviä ulkomaan mat-koja ei ollut tiedossa, eikä potilaalla ollut käytös-sä säännöllisiä lääkityksiä. Sairaushistoriassa oli asianmukaisesti hoidettu keuhkotuberkuloosi 1990-luvun alussa.Päivystyksessä potilas oli hyvävointinen, ja tärykalvolta mitattu lämpö oli vain 37,4 °C. Elin-toimintojen häiriöön viittaavaa ei todettu, mutta vasen nilkka oli kipeä, punoittava ja kuumotta-va. Nivelestä punktoitiin märkäistä nivelnestet-tä, josta todettiin leukosyyttejä 143 000 x 106/l (51 % neutrofiilejä). Tulehdusarvot olivat sel-västi koholla (taulukko 1).Antibioottihoidoksi aloitettiin suonensisäi-nen kefuroksiimi ja potilas siirtyi vuodeosastol-le. Seuraavana päivänä tulehtunut nilkka lava-toitiin leikkaussaliolosuhteissa. Myöhemmin samana päivänä laboratoriosta ilmoitettiin, että veriviljelyissä kasvaa gramnegatiivinen diplo-kokki, mikä viittasi meningokokkiin. Antibioot-tihoidoksi vaihdettiin suonensisäinen keftriak-soni (2 grammaa 12 tunnin välein) ja lähikon-taktit saivat estolääkityksen (läheiset, sekä poti-laan lähettänyt lääkäri ja ensiavussa kaksi poti-laan nielua tutkinutta lääkäriä, joista kellään ei ollut suojaimia käytössä). Sekä veriviljelyissä et-tä nivelnäytteessä kasvoi Neisseria meningiti-dis, joka osoittautui myöhemmin seroryhmäksi W135. Jatkuvan alaselän kivun vuoksi viidente-nä hoitopäivänä tehtiin magneettitutkimus, jos-sa todettiin nikamavälilevyn tulehdukseen sopi-vat muutokset LV–SI-nikamavälissä, märkäistä niveltulehdusta LIV–LV-fasettinivelissä sekä pieniä märkäkertymiä selkärangan kanavassa ja oikealla selkärangan viereisessä lihaksistossa.Suonensisäistä antibioottihoitoa jatkettiin nel-jä viikkoa. Hoitovaste arvioitiin hyväksi sekä klii-nisessä toipumisessa että laboratorioarvojen korjaantumisessa. Kotiutumisvaiheessa määrät-tiin vielä neljän viikon siprofloksasiinikuuri suun kautta. Paranemista oli tarkoitus seurata polikliinisesti, mutta potilas jättäytyi jatkoseu-rannasta.PohdintaEsittelemissämme kahdessa meningokokin ai-heuttamassa infektiossa taudinkuva oli poikkea-va. Ensimmäisen potilaan kohdalla meningo-kokki-infektion erottaminen tavanomaisesta virus taudista oli haastavaa, sillä alkuvaiheessa tulehdusparametrit olivat lähes normaalit, selke-ää infektiofokusta ei ollut todettavissa ja potilas virkistyi huomattavasti nesteytyksen ja ensim-mäisen antibioottiannoksen jälkeen. Nopeasta toipumisesta huolimatta aiemmin terveen nuo-ren nopea taudinalku, kudosten happeutumisen häiriö (kliininen status, lievä laktaattipitoisuu-den nousu) ja lievä sekavuus herättivät epäilyn vakavasta taudista ja potilas otettiin sairaalaseu-rantaan. Varhainen taudin epäily ja viiveetön an-3	 Femling	J,	Weiss	S,	Hauswald	E,	Tarby	D.	EMS	patients	and	walk-in	patients	presenting	with	severe	sepsis:	differences	in	manage-ment	and	outcome.	South	Med	J	2014;107:751–6.4	 Guerra	WF,	Mayfield	TR,	Meyers	MS,	Clouatre	AE,	Riccio	JC.	Early	detection	and	treatment	of	patients	with	severe	sepsis	by	prehospital	personnel.	J	Emerg	Med	2013;44:1116–25.5	 Singer	M,	Deutschma,	C,	Seymor	C	ym.	The	third	international	consensus	definitions	for	sepsis	and	septic	shock	(Sepsis-3).	JAMA	2016;315:801–10.6	 Aguilera	J-F,	Perrocheau	A,	Meffre	C,	Hahné	S.	Outbreak	of	serogroup	W135	meningococcal	disease	after	the	Hajj	pilgrimage,	Europe,	2000.	Emerg	Infect	Dis	2002;8:761–7.7	 Campbell	H,	Saliba	V,	Borrow	R,	Ramsay	M,	Ladhani	SN.	Targeted	vaccination	of	teenagers	following	continued	rapid	endemic	expansion	of	a	single	meningococcal	group	W	clone	(sequence	type	11	clonal	complex),	United	Kingdom	2015.	Euro	Surveill	2015;20:pii:21188.8	 Ladhani	S,	Beebeejaun	K,	Lucidarme	J,	Campbell	H,	Gray	S,	Kacmarski	E,	Ramsay	ME,	Borrow	R.	Increase	in	endemic	Neisseria	meningitidis	capsular	group	W	sequence	type	11	complex	associated	with	severe	invasive	disease	in	England	and	Wales.	Clin	Infect	Dis	2015;60:578–85.9	 Mendes	S,	Bémer	P,	Corvec	S,	Faure	A,	Redon	H,	Drugeon	HB.	Cervical	spondylitis	due	to	Neisseria	meningitidis.	Eur	J	Intern	Med	2006;17:204–5.10	Häppölä	O.	Aivokalvotulehdukset.	Duodecim	2011;127:81–3.11	 Ruotsalainen	E,	Pekkanen	E,	Kuusi	M,	Lyytikäinen	O.	Suositus	estolääkityksestä	ja	rokotteen	käytöstä	meningokokkitapausten	yhteydessä.	2013.	www.julkari.fi2512 Suomen LääkäriLehti 40/2016 vSk 71tibiootti- sekä nestehoidon aloitus johtivat nope-aan ja täydelliseen toipumiseen potentiaalisesti vakavasta infektiotaudista.Laktaattipitoisuuden nousua on ehdotettu septiseen infektioon liittyvän heikentyneen kudos perfuusion varhaiseksi mittariksi ensihoi-dossa (4). Kohonnut laktaattipitoisuus on sisäl-lytetty myös uusiin, kansainvälisiin kriteereihin sepsiksen osalta (5). Erityisesti yli 4 mmol/l:n laktaattipitoisuuden on osoitettu viittaavan vai-keaan sepsikseen (3, 4).Toisen potilaan meningokokki-infektio oli Suomessa harvinaisen W135-seroryhmän aihe-uttama. Suomessa on viime vuosina todettu 21–22 meningokokkitapausta vuosittain, joista korkein taan yksi seroryhmä W135:n aiheuttama-na. Vuonna 2015 seroryhmä W135:n aiheutta-mia tapauksia eri kuntien alueella todettiin kui-tenkin neljä (lähde: THL Tartuntatautirekisteri). Seroryhmä W135 aiheutti ison epidemian Me-kan pyhiinvaeltajien keskuudessa vuosina 2000–2001 (6), ja W135 cc11 -klooni on viime vuosina lisääntynyt merkittävästi Britanniassa potilailla, jotka eivät ole matkustaneet ulkomailla edeltä-västi (7). Kuolleisuus on ollut selvästi suurempaa kuin yleisemmän, seroryhmä B:n, aiheuttamissa infektioissa (7). Tarkemmassa tyypityksessä kaik-ki tänä vuonna todetut kotimaiset W135-kannat olivat cc11-kloonia, jonka on todettu aiheuttavan klassisen taudinkuvan lisäksi nivel tulehduksia, keuhkokuumetta sekä nielun alueen tulehduksia (epiglottiitti, supraglottiitti) (7,8). Yksi meningo-kokki W cc11:n aiheut tama epiglottiitti on todet-tu tänä vuonna pääkaupunkiseudulla. Kuvaamal-lamme potilaalla oli nilkassa niveltulehdus ja sel-kärangassa nikamavälilevyn tulehdus. Meningo-kokin aiheuttama välilevyntulehdus on erityisen harvinainen löydös (9).Empiirinen antibioottihoito aloitettiin potilas-tapauksissa kliinisen epäilyn ohjaamana. En-simmäisen potilastapauksen kohdalla valittiin suonensisäinen keftriaksoni, joka kattaa aiem-min terveen nuoren kotialkuisen sepsiksen ja meningiitin todennäköisimmät taudinaiheutta-jat. Toisen potilastapauksen kohdalla valittiin suonensisäinen kefuroksiimi, joka on tavan-English summary  www.laakarilehti.fi  › in englishAtypical clinical presentations of meningococcal diseasesidonnaisuudet Kirjoittajat	ovat	ilmoittaneet	sidonnaisuutensa	seuraavasti	(ICMJE:n	lomake):Ei	sidonnaisuuksiaomainen valinta kuumeisessa nivelinfektiossa.Vahvassa meningiittiepäilyssä otetaan aivo-selkäydinnäyte, jos se voidaan tehdä viiveettä, ja heti steroidin annon jälkeen aloitetaan empiiri-nen antibioottihoito. Jos potilaalla on lisäksi lis-teriainfektion riskitekijöitä (ikä yli 50 vuotta, alko holismi, immunosuppressio) lisätään em-piirisenä antibioottina ampisilliini (2 g neljän tunnin välein). Antibioottihoito kohdennetaan myöhemmässä vaiheessa viljelyvastausten pe-rusteella (10).Ensimmäisen potilaan kohdalla toteutettiin välitön pisaraeristys ja kummankin potilaan kohdalla lähikontaktien jäljitys ja estolääkitys toteutettiin suositusten mukaisesti (taulukko 2). Kummassakaan tapauksessa ei todettu uusia meningokokin aiheuttamia infektioita. Osa me-ningokokin serotyypeistä (ACWY) on ehkäistä-vissä rokotuksella. Rokottamista suositellaan neljään viikkoon asti samoille lähikontakteille kuin estolääkitystä (taulukko 2), lukuunottamat-ta terveydenhoitohenkilökuntaa (11).Potilastapauksemme osoittavat, että meningo-kokkitaudissa tavanomaiset tulehdusparametrit voivat taudin alkuvaiheessa olla lähes normaalit ja erityisesti seroryhmä W135 voi aiheuttaa poik-keavia taudinkuvia. ●Erityisesti seroryhmä W135 voi aiheuttaa poikkeavia taudinkuvia. Taulukko 2.meningokokkitaudin estolääkityksen kohderyhmät ja laatu aikuisilla, lyhennetty thl:n suosituksesta (11).Suuri riski: estolääkitystä suositellaanlähikontakti 7 vuorokautta ennen oireiden alkuaSaman kotitalouden jäsenetPoika- tai tyttöystäväSuora altistuminen suu-/nielueritteilleSama päivähoitoryhmäTerveydenhoitohenkilökunnalle vain, jos suojaamaton altistuminen suu-/nielueritteilleaikuisten estolääkityksen lääkevaihtoehdotSiprofloksasiini 750 mg suun kautta, kerta-annos1atsitromysiini 500 mg suun kautta, kerta-annoskeftriaksoni 250 mg lihakseen, kerta-annosRifampisiini 600 mg 1 x 2 suun kautta, 2 vrk11 Ei suositella raskaana oleville tai imetyksen aikana.2513Suomen LääkäriLehti 40/2016 vSk 71Atypical clinical presentations of meningococcal diseaseNeisseria	meningitides	causes	severe	infections	in	children	and	young	adults.	Typical	presentations	(serotypes	A,	B,	C,	Y)	include	meningitis	and	sepsis,	with	high	mortality	rates	of	7%	and	up	to	50%,	respectively.	Serotype	W135	often	presents	with	atypical	symptoms	and	foci	(septic	arthritis,	pneumonia,	epiglottitis,	supraglottitis).Our	first	patient	was	a	healthy	boy	in	his	teens,	presenting	with	a	sudden	onset	of	high	fever,	malaise	and	mild	neck	pain.	A	slight	disturbance	of	tissue	perfusion	was	evident	(cold	extremities,	slightly	increased	blood	lactate).	On	clinical	suspicion,	treatment	with	parenteral	ceftriaxone	was	rapidly	initiated.	Blood	cultures	showed	growth	of	Neisseria	meningitides	(serotype	C)	and	the	patient	made	a	full	recovery.Our	second	patient	was	a	middle-aged	woman,	presenting	with	three	days	of	fever	and	an	inflamed	left	ankle.	Purulent	synovial	fluid	was	punctured	from	the	ankle	and	empiric	therapy	with	parenteral	cefuroxime	was	initiated.	Based	on	culture	growth	of	Neisseria	meningitides	(serotype	W135)	antibiotic	treatment	was	changed	to	ceftriaxone.	Prolonged	lower	back	pain	prompted	an	MRI	examination,	showing	lumbo-sacral	spondylodiscitis,	purulent	facet	joint	arthritis	and	small	paravertebral	muscle	abscesses.	Four	weeks	of	parenteral	antibiotic	treatment	was	followed	by	four	weeks	of	oral	ciprofloxacin	with	a	good	clinical	response,	but	the	patient	was	lost	to	follow-up.	We	present	two	cases	of	meningococcal	disease	with	atypical	presentation,	highlighting	the	difficulties	in	early	disease	recognition.	We	also	show	an	example	of	the	unusual	foci	associated	with	infection	caused	by	serotype	W135.English summaryJuhani stewartM.D.,	Anesthesiologist	and	specializing	doctor	in	cardiologyHUS	Heart	and	Lung	Center,	 	Jorvi	hospitaljuhani.stewart@hus.fiKimmo suoJanenM.D.,	Specialist	in	internal	medicineHUS	Emergency,	Jorvi	Hospitalkimmo.suojanen@hus.fiKirsi sKogbergM.D.,	Ph.D.,	Specialist	in	internal	medicine	and	infectious	diseasesHUS	Inflammation	Center,	 	Jorvi	Hospitalkirsi.Skogberg@hus.fiSuomen LääkäriLehti 40/2016 vSk 712513a

Meningokokkitaudin monet kasvot

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto