Lommi, Jyri

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

Pääkirjoitus | tiedeSydämen vajaatoiminnan taustalla on tavalli-simmin pitkälle edennyt sydän- ja verenkierto-elimistön sairaus. Vajaatoiminnalle tyypillisten oireiden tai kliinisten löydösten herätettyä epäi-lyn oireyhtymästä on ratkaistava lisätutkimus-ten tarve ja hoidon aloittaminen. Tiedossa ole-va sydänsairaus johdattaa nopeasti ajatukset oi-keaan suuntaan, mutta epävarmoissa tilanteis-sa lisäselvitysten perusteena voidaan käyttää natriureettisia peptidejä. Euroopan kardiologi-yhdistyksen (ESC) tuoreessa hoitosuositukses-sa (1) jatkotutkimuksiin ohjaava raja-arvo on valittu matalaksi (proBNP ≥ 125 pg/ml tai BNP ≥ 35 pg/ml), jotta testi sulkisi pois oireyhtymän mahdollisimman hyvin. Tämä voi kuitenkin tuottaa vääriä positiivisia löydöksiä ja johtaa tarpeettomiin tutkimuksiin. Testitulos tuleekin suhteuttaa kliinisiin löydöksiin ja ottaa huo-mioon ikä- ja sukupuolikohtaiset viitearvot. Sydämen vajaatoiminnan mekanismi on jao-teltu aiemmissa hoitosuosituksissa systoliseksi tai diastoliseksi toimintahäiriöksi, vaikka itse asiassa systolista vajaatoimintaa sairastavilla on lähes aina myös diastolinen toiminta häiriinty-nyt. ESC:n uudessa hoitosuosituksessa jaottelu perustuu kuvantamistutkimuksissa määritet-tyyn vasemman kammion ejektiofrak tioon (EF). Samaa perustetta on käytetty useimmissa hoito-tutkimuksissa. Vajaatoiminnalla, jossa vasemman kammion supistusvireys on selvästi heikentynyt (EF < 40 %) (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF), tarkoitetaan systolista vajaatoimintaa. Sydämen supistusvireyden ollessa normaali (EF ≥ 50 %) vajaatoiminnan taustamekanismina on diastolinen toimintahäiriö (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF). Harmaata aluetta on lievästi heikentynyt vasemman kam-mion supistusvireys (EF 40–49 %) (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF), ja siitä on vähän tutkimustietoa.HFrEF:ssä ennustetta parantavan lääkityksen peruspilareita ovat edelleen ACE:n estäjä (tai AT-reseptorin salpaaja) ja beetasalpaaja, oirei-den hoidossa puolestaan diureetit. Jos näiden lääkkeiden yhdistelmästä huolimatta oireet jat-kuvat, tulee lääkitykseen liittää mineralokorti-koidireseptorin (MRA) estäjä (spironolaktoni tai eplerenoni). Jos oireet jatkuvat optimaalisesta kolmoislääkityksestä huolimatta, voidaan harki-ta ACE:n estäjän korvaamista uusimmalla va-jaatoiminnan hoitoon kehitetyllä lääkkeellä, neprilysiinin estäjän ja AT-reseptorin salpaajan yhdistelmällä (sakubitriili/valsartaani), jolla on osoitettu oireita lievittävä ja ennustetta paranta-va teho näillä potilailla (2). Kokemukset lääk-keen käytöstä ovat tosin vielä vähäisiä ja kysy-myksiä pitkäaikaisvaikutuksista on herännyt (1,3).HFpEF-potilaiden tutkimuksissa hoitojen vai-kutukset oireisiin ja ennusteeseen ovat olleet vä-häisiä. ESC:n hoitosuosituksessa korostetaankin entiseen tapaan syysairauden ja muiden tilaan vaikuttavien sairauksien hoidon merkitystä.Optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta vai-keasti oireileville voidaan tarjota valikoidusti apua laitehoidoilla. Meta-analyyseissä resynkro-nisaatiohoidon tulosta on ennustanut parhaiten QRS-kompleksin kesto (4,5). Hoito tehoaa par-haiten, kun QRS-kompleksi on vasemman haa-rakatkoksen kaltainen ja sen kesto on ≥ 150 ms. Nykytiedon valossa hoitoarvio kannattaa tehdä vaikeasti oireileville potilaille myös, vaikka QRS-kompleksin kesto olisi lyhyempi, ≥ 130 ms, jos EKG:ssä todetaan vasen haarakatkos.Hoitosuosituksiin on siivilöity ja tiivistetty kriittisesti arvioitua tietoa. Parhaimmillaan ne auttavat juurruttamaan uusia toimintatapoja ja hoitoja kliiniseen työhön ja nopeuttavat tarpeet-tomien hoitokäytäntöjen poistumista. Edelleen on kuitenkin kysymyksiä, joissa tutkimusnäyttö on vähäistä tai osin ristiriitaista. Silloin hoito-suositus voi nojata asiantuntijoiden näkemyk-siin, kunnes tutkimustietoa saadaan lisää. ● Hoitosuositus uudistaa sydämen vajaatoiminnan kliinistä luokitteluaUusi jaottelu perustuu vasemman  kammion ejektiofraktioon.Jyri Lommi dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäriHYKS Sydän- ja keuhkokeskus, sydänlinjaKirJaLLisuutta 1 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD ym. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:2129–200.2 McMurray JJ, Packer M, Desai AS ym; PARADIGM-HF Investigators and Coordinators. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004.3 Feldman AM. Neprilysin inhibition in the time of precision medicine.  J Am Coll Cardiol HF, verkossa ensin 12.4.2016, doi: 10.1016/j.jchf.2016.02.0164 Cleland JG, Abraham WT, Linde C ym. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013;34:3547–56.5 Woods B, Hawkins N, Mealing S ym. Individual patient data network meta-analysis of implantable cardiac devices. Heart 2015;101:1800–6.2478 Suomen LääkäriLehti 40/2016 vSk 71

Hoitosuositus uudistaa sydämen vajaatoiminnan kliinistä luokittelua

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto